血小板血型-PPT课件

1、复习HLA的基本概念HLA的分型HLA抗体及检测HLA与输血 非溶血性发热反应 TRALI TA-GVHD PRA的检测HLA与器官移植血小板血型 血小板由骨髓中的巨核细胞产生。生理作用： 收缩血管，有助于暂时止血 维护血管内皮的完整性； 粘附、聚集、释放形成血小板血栓止血； 促凝功能。 正常值具有易激活、不稳定、寿命短等特点 血小板是使用血液单采机在全封闭的条件下自动或手工方法将全血中的血小板分离,并悬浮于一定血浆内制成的单采成分血,国内在20 世纪90 年代中末期逐渐应用于临床。血小板的制备方法: 手工法 机采法保存和保存期： 允许在22 oC2 oC 持续轻柔震荡下保存5天。适应症防止和

2、治疗血小板减少和血小板功能失调引起的出血或出血倾向:骨髓功能衰竭（由于疾病或细胞毒性的治疗和照射）手术的预防和治疗性输注血小板功能失调大量输血免疫性血小板减少症弥漫性血管内凝血需要ABO相同血型的血小板吗?需要Rh相同血型的血小板吗?需要HLA配合的血小板吗?有没有血小板特有的抗原?血小板输注的临床应用如何？为什么学习血小板抗原？作为检验系尤其是输血方向的学生血小板抗原的相关理论知识血小板抗原及抗体的检测;血小板输注的配型血小板输注的临床指症;血小板输注的不良反应;血小板输注的禁忌症;.血小板血型抗原 血小板抗原泛指存在于血小板膜的能够刺激机体产生抗体,并能与之结合的血小板膜蛋白质和糖分子.血

3、小板相关抗原:ABH抗原,HLA抗原血小板特异性抗原（human platelet antigen，HPA）血小板表面的红细胞血型抗原1954年Gurevitch et al. 发现血小板表面存在红细胞ABO系统的A和B抗原。已证明血小板表面存在ABO、Lewis和P系统抗原，而缺少Rh、Duffy、Kell、Kidd和Lutheran系统的抗原。血小板表面的A、B抗原来源主要有两个：大部分是血小板本身所固有（从巨核细胞分化而来）；小部分是从血浆吸附而来。如体外将O型血小板和A或B型血清温育，血小板就会带上A或B抗原。不同个体间血小板膜ABH抗原量存在差异;同一个体的每一个血小板抗原量差别非常

4、大，由此可以解释有些人输入ABH不相容血液后,一部分输入的血小板迅速被破坏,而另外的血小板其生命力不受影响.A2亚型的个体，其血小板上检测不到A抗原，因此可以作为O型血小板使用，甚至可以输注给具有高效价的抗A或抗B的血小板输注无效者。在人群中约7%的个体血小板表达数量非常多的ABH抗原,最高可能多于平均值的20倍,称为高表达者.血小板还存在HLA系统的抗原，主要是HLA-A和HLA-B位点的抗原（少量表达的HLA-C抗原）。血小板HLA抗原的免疫原性比白细胞弱。血小板表面一般没有HLA-类抗原但在细胞因子的刺激下，可能会表达HLA-DR抗原。血小板表面的HLA抗原血小板的HLA抗原大部分为血小

5、板固有，小部分是血浆中可溶性HLA抗原吸附到血小板所致。用氯喹或0的冷酸处理血小板，能够除去血小板表面的HLA抗原，这是将酸处理血小板用于治疗血小板输注无效的重要依据。通过这种方法，也可以辨别血小板输注无效是否由于HLA抗体而引起的。主要位于人血小板膜的一大类抗原,称之为血小板特异性抗原(human platelet specific antigen HPA跨膜的糖蛋白，是血小板膜结构的一部分; 是常染色体双等位基因以共显性模式遗传控制的；高频率抗原以“a”表示，低频率抗原以“b”表示目前使用血清学方法已检测出24个HPA，并已鉴定出17个HPA系统，其中6个是双等位基因（HPA-1至HPA-

6、5和HPA-15）血小板特异性抗原（HPA)24个抗原主要分布在糖蛋白GPb，GPa，GPb，GPa以及CD109上 ；GPa（CD61）携带9种HPA抗原，分别为HPA-1，HPA-4，HPA-6bw，HPA-7bw，HPA-8bw，HPA-10bw，HPA-11bw，HPA-14bw，HPA-16bw GPb（CD41）是跨膜蛋白，细胞外116 kD的重链，通过二硫键与22 kD的轻链共价结合。GPb上携带 HPA-3和HPA-9bw；HPA等位基因受控于第5，6，17，22染色体，除了HPA一14bw抗原是由于在核苷酸1901到191l位置上AAG等3个碱基缺失外，其他抗原均由于单核苷酸

7、取代而产生。具有单核苷酸多态性(SNP)；HPA-1 血型系统Van Loghem等从多次输血的妇女血清中, 先后发现了盐水凝集性的抗HPA-1a( 抗ZWa) 和抗HPA -1b( 抗ZWb ) 血小板抗体。现已证明HPA-1 的抗原决定簇定位于GPa,且由于GPa多肽链上第33位的氨基酸存在亮氨酸( Leu) 和脯氨酸( pro ) 之间的转变, 因此出现了HPA -1a 和HPA-1b 的亚型。国外文献报道，HPA一1是引起免疫性血小板减少的主要血型系统，占免疫性血小板同种抗体发生率的79；亚洲人的HPA一1b的基因频率很低，在我国的台湾、韩国和国内的研究中均末发现有1b1b纯合子出现，

8、而在白种人中存在有lb1b纯合子，这也是亚洲人新生儿同种免疫血小板减少症(NA1TP)和输血后紫癜（PTP）比白种人发生较少的原因。HPA-2 血型系统HPA-2a ( KOa) 和HPA-2b( KOb , sib) 是Van der Weerdt 等在1962 年发现, 前者是高频率等位基因, 后者是低频率等位基因。HPA -2 的抗原决定簇定位于GPb, 由于GPb 多肽链上第145 位的氨基酸存在苏氨酸( T hr)和蛋氨酸( Met ) 之间的转变, 所以出现了HPA-2a和HPA -2b 的亚型。HPA-3 血型系统1980 年从1 例新生儿血小板减少症的母亲血清中发现了抗HPA-

9、3a( BaKa) 抗体。抗HPA-3b 是从1 例输血后紫癜患者血清中发现的。HPA-3 的抗原决定簇定位于GPb, 由于GPb 的多肽链上第843 位的氨基酸存在异亮氨酸( ILe) 和丝氨酸( Ser ) 之间的转变, 出现HPA -3a 和HPA-3b 亚型。HPA-4 血型系统在1985 年报道了从新生儿血小板减少患者血清中, 发现了抗HPA -4( Pen, 亦称YU K) 血小板抗体, 从而提出了新的血小板抗原Pen。Shibaba 等1986 年介绍了一对新的等位血小板同种抗原YU Ka 和YU Kb, 后来证实YUKb 和Pen 是相同的。HPA-4 的抗原决定簇定位于GPa

10、, 由于GPa 上143 位氨基酸存在精氨酸( Arg ) 和谷氨酰胺( Gln) 的转变, 所以出现HPA -4a 和HPA-4b 亚型。HPA-5 血型系统1988 年由Liefel 发现的, 与新生儿血小板减少症的发病有关, 其抗原决定簇定位于GPa。其他HPA 血型系统2019 年T anaka等报道的新的血小板抗原Ca/ Tu, 后被命名为HPA-6w , 其抗原决定簇定位于GPa, 由于GPa 上第489 位氨基酸存在Arg 和Gln 之间的转变, 因此出现HPA-6a 和HPA -6b。同年T anka 等报道了HPA -7w 和HPA-8w , 发现上述两种新的抗原也定位于GP

11、a。2019 年, Peyruchaud等学者又报道了一种定位于GPa 的新抗原HPA-10w ( b) , 即La( a) , 并通过PCR-单链构象多态性( PCR-SSCP)和DNA 测序方法发现, 由于核苷酸序列中G 突变为A, 导致GPa 上第62 位的氨基酸由精氨酸转变为谷氨酰胺血小板血型抗体血小板抗体也可以分为两类 一类主要是针对人类组织相容性抗原(HLA)I类抗原的抗体，即血小板相关抗体（PAIgG） 一类是针对GP抗原(血小板膜糖蛋白，携带HPA分子）的血小板特异性抗体，称为PBIgG1血小板上红细胞血型抗原的同种免疫很多研究明确证实,受血者和供血者红细胞ABO血型不符,即使

12、HLA相配合,也会产生排斥血小板输入的免疫反应;进行血型不符的血小板输注，血小板寿命缩短，导致血小板输注无效。若浓缩的血小板血浆中含有高效价的抗A、抗B，也可以引起溶血性输血反应，尽管发生反应的比例很低。O型血小板不是万能输血者最大程度上使用ABO同型的血小板输注血小板血型的临床意义 2血小板上HLA抗原的同种免疫并不是所有人都能产生抗HLA抗体输血和怀孕是主要原因，目前尚无天然产生的HLA抗体报道 刺激机体产生HLA抗体的主要免疫原是血液制品中含有淋巴细胞HLA抗原 血小板表面HLA抗原免疫原性较弱输注红细胞、血浆、血小板等含有白细胞/碎片的血液制品产生抗体几率纯化血小板输注HLA同种免疫的

13、危险是否与接受的血小板抗原具有剂量反应关系尚存争论3. 血小板上HPA抗原的同种免疫 血小板特异性抗体可引起新生儿同种异体血小板减少症和输血后紫癜，但由于发生几率很低，在临床上一般无需进行HPA同型输注。仅在出现多次血小板输注不合或发现高效价的HPA抗体才进行HPA配型。总结血小板上ABH,HLA,HPA抗原均可引起免疫反应;免疫反应程度不一;免疫反应强弱程度的影响因素尚不清楚避免血小板同种免疫的措施1. 使用ABO血型相符的血小板； 使用白细胞过滤器或使用具有过滤白细胞功能的细胞单采机，避免HLA抗体产生。FDA和AABB规定去白细胞血液制品中WBC残留量30% 输注20-24 小时后20%

14、 CCI标准为：输注1小时后7.5109/l 输注20-24小时后4.5 109/l。虽然使用这些公式计算输注血小板的效果，对保持血小板输注研究的一致性 是必需的，但是在日常医疗实践中应用是不可行的，因为每袋浓缩血小板的血小 板数量并不知道。在医疗实践中，如果预防性输注血小板无法使血小板计数值达 到预定值，则可以认为此次输血小板效果不佳。评估输注血小板效 果的比较合理的方法是，在输血小板后的第二天上午做计数。评估门诊病人的输 注小板效果，可以在输注血小板后10分钟计数，所得结果和输注血小板后1小 时计数是一样的 临床上由于血小板血型抗原引起的血小板减少症主要有5种：血小板输注无效（PTR）输血

15、后紫癜（PTP）新生儿同种免疫血小板减少症（FMAIT/NAIT）被动免疫血小板减少症（PAT）移植相关的同种免疫血小板减少症（TAT) 一、血小板输注无效(PTR）Platelet transfusion refractoriness, PTR: 患者接受充足治疗剂量（2.5x1011个/次）的血小板输注后，血液循环中血小板计数未见有效提高，临床出血表现未见明显改善，处于血小板治疗不应状态。一般临床上认为至少有2次及以上输注血小板效果不佳才能做出PTR诊断。血小板无效输注的判断标准1 临床出血趋势不减轻，或出现输血性紫癜，出血加重。血小板计数较输注前又有下降。2 血小板纠正计数指数（CCI）

16、 若输注后1小时 CCI 7500/L 12小时 CCI 6000/L 24小时 CCI 4500/L 连续3次，可判断为血小板无效输注。3血小板恢复百分率（PR%）若输注血小板24小时后，PR%20%，可判断为血小板无效输注原因：免疫因素主要是HLA同种免疫反应，常见于妊娠史妇女。其他还包括HPA同种免疫反应、ABO血型不合、血小板自身抗体和药物相关的血小板抗体等。 由HLA抗体引起PTR约占80%，其次为HPA或ABO抗体。现由于临床广泛输注去白细胞的成分血治疗血液病，发病率已经大为下降；非免疫性因素目前已是PTR主要原因,如感染和抗生素药物治疗、发热、败血症、DIC和脾肿大等。输入的血小

17、板质量低下:时间过长,温度过高或过低等 血小板无效输注的发病机理1 网状内皮系统的破坏发热、败血症时IL-1、TNF、PGE2可激活网状内皮系统，使血小板被快速清除供者T细胞直接破坏血管内皮细胞，增加血小板黏附。2 血小板的免疫性破坏 HLA抗原不合的血小板输入后，供者混杂的单核细胞、激活的B淋巴细胞上的黏附分子作用于患者的T淋巴细胞，引起CD8+细胞的增殖，破坏输入的血小板。 ABO不合或血小板抗原不合，输入血小板后，发生抗原抗体反应，或激活补体系统，或细胞毒作用，可破坏输入的血小板。免疫原因非免疫原因血小板质量问题HLA（主要原因）、HPA、ABO大量出血输用非活性的、含量少、质量差的血小

18、板血液循环中有免疫复合物发烧（感染可使血小板生存期缩短）脓毒血症、败血症输血前血小板保存不好，时间过长，温度过高或过低自身抗体弥散性血管内凝血混入的白细胞过多同种异体器官移植肝脾肿大血小板保存袋质量低下药物所致血小板减少症恶性肿瘤、病毒感染等未均匀摇晃使血小板活力不好血小板输注无效的原因 血小板输注无效的治疗治疗原发病，增加输注血小板量。免疫为主病例以预防为主。1 配型相合的血小板输注ABO血型相合，HLA配型相合，血小板抗原相合2 清除白细胞的血小板输注：（1）用白细胞滤器将每一单位血小板中白细胞数目降5106以下 68例输入血小板时用白细胞滤器，血小板无效输注发生率 2.94%（2例） 7

19、2例直接输入血小板，血小板无效输注发生率 20%（14例） 38例再障需长期输注血小板者，16例用白细胞滤器，仅2例发生无效输注，而对照组22例有11例出现无效输注。（2）紫外线照射以破坏残存血小板中的白细胞活性（3）浓缩血小板离心3 大剂量静脉丙种球蛋白的输注大量丙球可暂时性封闭抗体，减少免疫性因素所致血小板的无效输入。剂量：0.4g/kg，连用5天，再输入血小板若无效，可增大剂量一倍。4 其他血浆置换，每24天置换一次血浆500ml，共6次。也可连续置换。严格血小板输注的指征。血小板输注无效的处理如果发生血小板输注无效，应当对临床因素做评估，这些因素可能与非免疫 性血小板损耗有关。如果没有

20、发现明显的临床原因，就要怀疑可能是免疫机制起 作用，并做HLA抗体分析 血小板输注无效的处理如果在初始血清学筛选时检测到HLA抗体，应当输注HLA相合的血小板如果来不及做血清学检测，特别当输注无效和出血有关时，也应当输注HLA相合的血小板。如果全面血清学检查没有发现HLA抗体，则不需输HLA相合的血小板。这时应当进一步考虑是否存在非免疫性临床因素，如果不存在，则应当进行HPA抗体检测。 应当密切注意输注HLA相合血小板后的效果，最好做输血后1小时和20-24 小时的血小板计数。如果效果改善，应当继续输注HLA相合血小板。如果效果不佳，要寻找原因，包括HLA不合（很可能发生在有罕见HLA血型的病

21、人身 上，很难找到相合程度高的献血者），非免疫性血小板损耗，HPA不合以及ABO 血型不合。包括HPA抗体检测在内的血清学试验此时也许能够区分这些可能性。 根据这些检测的结果，如果能鉴别出HPA抗体的特异性，合适的处理方法有使 用ABO血型相同或HPA相合的浓缩血小板。对某些有非特异性HPA抗体的病 人，做血小板交叉配型可能有用。 有些病人发生HLA / HPA同种免疫反应，又找不到合适供血者，对他们的 处理是很困难的。没有证据表明输注不相合的血小板给发生同种免疫反应的病人 对病人有好处，这种输注不会增加血小板计数，而且应当停止预防性血小板输注。 如果发生出血，输注随机献血者或最匹配献血者的血

22、小板（尽管不完全相合）可 能会缓解出血严重程度，虽然这时需要更大剂量的血小板用于处理严重同种免疫输注无效的其他措施方法，如大剂量静脉输注免疫球蛋白，脾切除手术及血浆 置换，效果并不好。 处理发生非免疫性血小板损耗的病人同样有很多问题。通常的办法是继续每 日输血小板作为预防性支持，但还不知这个办法是否有效，或者应当停止输血小 板，亦或增加血小板剂量。 二、输血后紫癜 输血后血小板减少性紫癜(post-transfusion thrombocytopenic purpura，PTTP)，又称“输血后紫癜”, Post-transfusion purpura, PTP: 由于血小板输注后发生同种免疫

23、反应所致，一般发病率低。患者被输入不相容的血小板/全血或多次妊娠而产生血小板抗体，破坏输入的和自身血小板而导致急性和暂时性血小板减少。患者多见于（95%)有多次妊娠或输血史的老年女性。临床表现输入含血小板的血液制品后710天发病。有明显的免疫反应症状，如畏寒、寒战、高热、荨麻疹，重者有头痛、胸痛、呼吸困难甚至休克。继而血小板明显急性减少，有不同程度的出血表现，皮肤淤点、淤斑，口腔、鼻腔出血，舌黏膜出现血疱，重者可以有血尿、消化道出血或阴道出血；患者体内可检出高效价的血小板特异性抗体并存着自身血小板的破坏，当血小板计数低于10X109/L时，会出现皮下或刀口出血，如不及时处理患者可能死亡死亡率大

24、约在 5%-10%。PTP的病因尚未明确，有数种假说。HPA-1a是引起该病的主要抗原。我国绝大部分人为HPA-1a抗原阳性。实验室检查：血小板计数降低、骨髓巨核细胞增生活跃、血清学检查血小板抗体存在但效价和病情无关。本病输血小板无效，甚至有加重病情的危险，肾上腺皮质激素不能缩短病程，但是，有可能改善出血症状。主要治疗措施为血浆置换或换血，换血浆优于换全血。在输血后血小板显著减少和发生严重出血症状时，应立刻做血浆置换，一次交换65%85%的血浆量，平均在15天后出血症状减退，血小板数目上升。尽可能避免或减少输注血小板及含血小板的血液制品。 大多数PTP为针对HPAla的同种抗体所致2019年英

25、国报道了第2例表现为抗一HPA一5a相关PTP。6l岁女性诊断为急性心肌梗塞伴胃肠道出血，在接受6单位压积红细胞5天后，由于HPA一5a抗体发展成PTP，表现为严重的血小板减少症(5000UL)。采用静脉内注射免疫球蛋治疗很成功，提示无论患者发病为何种抗体，这种治疗方法对于PTP患者的治疗是高度有效三、新生儿同种免疫血小板减少症(FMAIT/NAIT) Neonatal alloimmune thrombocytopenia, NAIT foetal maternal alloimmune thrombocytopenia, FMAIT发病机制:胎儿血小板怀孕或生产时进入母体循环胎儿血小板刺激

26、母体产生抗体母亲IgG抗体通过胎盘进入胎儿体内使胎儿血小板致敏血小板破坏增加发生FAIT第一胎即可发病；病死率约13%；治疗：输入相合的血小板以提高患儿的血小板数，如找不到相合的血小板，可以输注经洗涤和辐射的母亲血小板，也可给患儿做放血治疗；治疗前交叉配血：以母亲血清与供者血小板进行交叉配合试验；预防：母亲在孕期可进行血浆置换。病例介绍：患儿，女性，1994年6月3日生 足月顺产，出生体重3.1kg，身高49cm，一般情况尚好，无血管瘤，无肝脾肿大，躯体可见广泛的紫癜。外周血血小板计数为40109，红细胞和白细胞计数正常；腹部超声检查未见血管瘤和其它异常，脑超声检查示出血可能。以输注同型血小板

27、(随机供者)和高剂量免疫球蛋白治疗(每24小时1gkg)，病情得到控制 6月12日出院，出院时血小板计数为154109L。患儿母亲28岁。第1胎第1产，身体健康，血小板计数为226109I ，无不良嗜好乙型肝炎病毒(HBV)检测阴性从来接受过输血或其它血制品治疗怀孕期间无毒物接触史。四、被动免疫血小板减少症 Passive alloimmune thrombocytopenia, PAT: 患者输入含有血小板特异性抗体的血浆，在数个小时之内出现血小板减少症，约一周后缓解。一旦发现献血员血浆、血清中含有血小板特异性抗体应立即停止献血，这类献血员多为有妊娠史。一例因输全血导致的被动免疫血小板减少症 患儿男，6岁。因畏寒、发热、食欲不振1周院。体检：T39 ，P82次分，心肺正常，肝脾无肿大。辅助检查：PLTl47109L，Hb89g/L，RBC343109L，血肥达氏反应01：160，H1：320伤寒LPSPHA试验阳性(1：640)：骨髓常规提示感染。诊断：伤寒。予先锋霉素静脉滴注及对症处理。 因患儿有中度营养不良在体温正常后第6天输同型鲜血100ml，输血