缺血性卒中危险因素干预课件

1、缺血性卒中危险因素干预缺血性卒中危险因素流行病学调查表明：一些因素对缺血性卒中的发生密切相关，被认为是本病的致病因素，又称危险因素。可分为两类：一类是无法干预的如年龄、基因、遗传等；另一类是可以干预的，如能对这些因素予以有效的干预，则脑血管病的发病率和死亡率就能显著降低。INTERSTROKE研究由麦克马斯特大学人口健康研究所Martin ODonnell教授和Salim Yusuf教授主持，纳入来自32个国家的2.7万人；是国际上评估已确定和新型卒中危险因素的最大型研究，该研究确立了十大卒中危险因素：高血压、高血脂、吸烟、缺乏运动、腹型肥胖、心脏疾病、饮食、酒精、糖尿病和心理因素；上述10个

2、危险因素可解释大约87%的卒中风险。缺血性卒中危险因素缺血性卒中的危险因素是一个个体特有的，和没有这些危险因素的患者相比，该个体缺血性卒中的危险增加。危险因素不是必然导致卒中，只是造成卒中危险的一个标志 。某些危险因素的控制可以降低卒中发病率；某些因素只是卒中的独立危险因素，他们的 控制并不能降低卒中发病率。在研究中还不断发现新的可能 的卒中危险因素。高血压指南已知的高血压相关的指南、共识、建议 2010 中国高血压防治指南2011 老年高血压的诊断与治疗专家共识2012 中国血压测量指南2013 中国高血压患者教育指南2014 老年人高血压特点与临床诊治专家建议2015 中国高血压基层管理指

3、南 高血压合理用药指南急诊高血压诊疗、家庭高血压监测、高血压合并糖尿病、呼吸睡眠暂停相关高血压、清晨血压临床管理、高血压患者胆固醇管理、动态血压监测专家共识、难治性高血压诊疗等专家共识、建议、指南高血压高血压病是一种以体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压持续升高为主要特点的全身性疾病。原发性高血压病是一种某些先天性遗传基因与许多致病性增压因素和生理学减压因素相互作用而引起的多因素疾病。高血压定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。患者既往有高血压史，目前使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。2010中国高血压防

4、治指南诊室血压：客观，传统，标准方法 140/90mmHg动态血压：鉴别白大衣。隐蔽性高血压 白昼：135/85mmHg 全天：130/80mmHg家庭血压：常态血压，长期，短期血压， 135/85mmHg测量要求：常规上臂血压，不建议手腕和手指血压，初次测双侧血压，以高为准，两臂血压20mmHg测四肢血压，血压测量2012中国血压测量指南血压水平分类和定义 分类 SBP DBP正常血压 120 和 80正常高值 120-139 和/或 80-89高血压 140 和/或 90 1级高血压(轻) 140-159 和/或 90-99 2级高血压(中) 160-179 和/或 100-109 3级高

5、血压(重) 180 和/或 110单纯收缩期高血压 140 和 55岁；女性65岁；吸烟；糖耐量受损（2h血糖7.8-11.0mmol）和或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol）；血脂异常（TC5.7mmol/L, LDL-C3.3 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L）；早发心血管疾病家族史(一级亲属，发病年龄85cm, 女80cm,）或肥胖：BMI28kg/m2。2010中国高血压防治指南高血压心血管风险水平分层靶器官损害：左心室肥厚（心电图：Sokolow-lyons38mm; Cornell2440mm*ms；超声心动图：LVMI 男125，女120g/m2）；颈动脉超声IM

6、T0.9mm或粥样硬化斑块)；血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）；微白蛋白尿（30-300mg/24H；白蛋白/肌酐比值30mg/mmol临床并发症：脑血管疾病( 缺血性脑卒中；脑出血；短暂性脑缺血发作)；心血管疾病(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)；肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男133,女124mol/L）；蛋白尿 300mg/24H肾功能衰竭，血肌酐浓度177mol/L；外周血管疾病；视网膜病变（出血或渗出，乳头水肿）；糖尿病（空腹血糖7.0mmol/L 餐后血糖11.0mmol/L ，糖化血红蛋白6.5%.2010中国高血压防治指南

7、高血压与卒中风险血压与卒中的风险是连续、独立、直接的正相关关系血压从115/75mmHg到185/115mmHg之间， 收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg 卒中风险翻倍 收缩压每降低10mmHg或舒张压每降低5mmHg 卒中风险降低30-40% 降压目标：一般患者：140/90mmHg 合并并发症：130/80mmHg2010中国高血压防治指南卒中后血压管理2013AHA/ASA：轻中度患者卒中24h后恢复降压；非溶栓者在24h内一般不予降压，除非血压220/120mmHg；24h内降压幅度15%；2013ESH/ESC：急性脑卒中第一周内一般不予降压，除非血压220/120m

8、mHg；2014AHA/ASA：既往未接受降压治疗，持续140/90mmHg启动降压治疗，既往接受降压治疗，数日内恢复降压治疗；2015AHA/ASA：降压治疗可使卒中发生率降低35-40%， 收缩压降低5.1mmHg，舒张压降低2.5mmHg，卒中降低1/5 收缩压降低10mmHg，舒张压降低5mmHg，卒中降低1/3AHA/ASA/ESH/ESC高血压推荐建立首诊测量血压制度，及时筛查，严格监测，规律药物控制治疗；早期或轻度患者首先采取改变生活方式治疗，3个月效果不佳者，应加用抗高血压药物治疗；降压目标：普通高血压患者血压降至140/90mmHg,合并症患者依据耐受性还可进一步降低，老年人

9、收缩压降至140mmHg,如能耐受，可进一步降低；若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐，具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗。2015中国脑血管病一级预防指南血脂异常血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称；建议20岁以上的成年人至少5年内检测；建议40岁以上的男性或绝经期后女性每年检测；缺血性卒中及其高危人群每3-6个月检测；急性缺血性卒中入院患者即刻或24h内检测；启用他汀治疗时要检测ALT、AST、CK，轻度转氨酶升高（少于3倍）并不看做是治疗的禁忌症；2007中国成人血脂异常防治指南；2013指南要点解读他汀的耐受性和安全性如

10、肌肉不适、无力、排褐色尿，检测CK，应立即停药；如患者报告可能的肌肉症状应检测CK及甲状腺功能；若患者有肌肉疼痛，压痛、疼痛，不伴CK增高，建议适度活动；若患者有肌肉触痛、压痛、疼痛，CK高于10倍，应立即停药；若患者有肌肉触痛、压痛、疼痛，CK不高或中度升高（3-10倍），应进行随访，每周检测CK进行性升高考虑减少他汀或暂时停药；2007中国成人血脂异常防治指南；2013指南要点解读他汀不能耐受替代措施更换另一种药代动力学特征不同的他汀类药物；减少他汀类药物剂量或改为隔日一次；换用其他种类药物（如依折麦布）替代；单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂；进一步强化生活方式治疗；可用中小剂量他汀类药物

11、联合依折麦布。2014中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议依折麦布是第一个也是惟一个批准用于临床的选择性胆固醇吸收抑制剂，能选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白，有效减少肠道内胆固醇吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量；是他汀治疗的理想伴侣，与他汀剂量加倍或换用更强效的他汀相比，可提供更佳的LDL-C治疗达标率，且安全性和耐受性良好；对于单独应用他汀类药物胆固醇水平不能达标或不能耐受较大剂量他汀治疗的患者，联合应用他汀和依折麦布可被视为合理选择。也是冠心病高危和极高危患者降胆固醇二线治疗的首选方案；2013选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识绝经后女性血脂异常管理绝经期后女性心脑血管发病

12、率增加与危险因素的变化趋势密切相关；绝经期后女性血脂谱特点为TC、LDL、VLDL、apoB、TG升高，HDL轻度降低，与雌激素降低有关；支持他汀用于绝经后女性血脂异常的一级和二级预防；建议高龄、低体质量（60kg）的女性、合并多系统疾病、合用多种药物、甲状腺功能低下的患者首先进行生活方式治疗；谨慎使用他汀进行一级预防，避免滥用，应用大剂量他汀治疗，应加强监测，预防肌病及其他不良反应；应用他汀类药物治疗血脂达标后，应坚持长期用药，可根据血脂水平调整剂量，如无特殊原因不应停药，停药可使心脑血管事件明显增加；2014绝经后女性血脂异常管理的中国专家共识治疗性的生活方式改变戒烟、避免二手烟、尼古丁替

13、代或戒烟药物治疗；调整饮食结构、增加水果、蔬菜，选择全谷物或高纤维食物，每周至少吃2次鱼，限制饱和脂肪酸，胆固醇，酒精、盐及糖的摄入；保持理想体质量或减重，通过运动、控制饮食及行为训练维持或减轻体质量，保持BMI指数24kg/m2,腰围80cm；运动：每周至少坚持150min中等强度的有氧运动（如走路、慢跑、骑车、游泳、跳舞等），每周至少进行2次肌肉张力锻炼，需减重建议每天进行60-90min中等强度的体力活动。2014绝经后女性血脂异常管理的中国专家共识卒中后血脂管理对于LDL2.6mmol/dl，推荐强化他汀类治疗；急性卒中后尽早启动（3h内）他汀类有助于改善远期预后；目标：LDL下降50

14、%或LDL4小时/周），缺血性卒中校正的RR0.87；进行大量体育活动的患者（慢跑，游泳，重的园艺活动或每周进行几次规律运动3小时/周），缺血性卒中校正的RR0.80；2008美国身体活动指南缺乏身体活动每日上下班往返（步行/骑脚踏车）30分钟或更长时间，缺血性卒中的危险显著下降，RR0.86； 积极参加身体活动的男性和女性脑卒中和死亡率较极少活动的人降低25-30%，身体活动可降低卒中风险，不受性别或年龄的影响；女性活动强度越大，获益越大，男性活动强度大没有明显获益；中等强度能够保护男性，降低风险；国家运动员健康研究中显示：无论男女，剧烈体力活动均可降低卒中的发病风险；2008美国身体活动指

15、南 2015中国脑血管病一级预防指南缺乏身体活动推荐应选择适合自己的体力活动来降低卒中的风险，中老年人和高血压患者进行体力活动前应考虑进行心脏应激检查，考虑运动限度，个体化制定；每周应至少3-4次，每次至少持续40分钟中等或中等以上强度的有氧运动；2015中国脑血管病一级预防指南腹型肥胖推荐卒中与腹部体脂量具有显著相关性；体重指数（BMI）是缺血性卒中的独立预测因素；对出血性卒中无显著意义；对美国21414位男性医生进行前瞻性、观察性，队列研究，随访12.5年，BMI30kg/m2 和BMI62岁2NIHSS8分1左心房扩大2无其他血管性病因3左心房增大标准1.在心电图上有下列两种变化 (1)

16、P波增宽伴电轴左移至0或近于0。 (2)V1导联P波呈双向，并且出现明显加深的负向成分。 2.在胸部X线片上出现下列一种 (1)气管隆凸下角增宽。 (2)右主支气管或左主支气管异常抬高，或两者同时抬高。 (3)在右心缘中部出现一个凸起的阴影轮廓。 (4)左心缘左心耳变直或凸出。 3.在侧位或右前斜位投影的吞钡胸片上，左心房增大使食管异常移位。 4.心血管造影或超声心动图显示左心房扩张或肥厚的征象。 符合以上标准之一者，可诊断左心房增大美国纽约心脏病学会标准委员会 抗凝治疗风险评价CHADS2评分 0 分：推荐抗血小板治疗；CHADS2评分1-2分：选择抗凝或者抗血小板治疗，推荐抗凝；CHADS

17、2评分2分：推荐抗凝治疗；改良CHADS2评分增加年龄、糖尿病、TIA病史、肌酐清除率等，提高预测能力；但未获指南推荐；美国房颤国家登记数据库 2014非瓣膜性房颤预防卒中指南出血风险评价字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分3分，出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险欧洲房颤管理指南 卵圆孔未闭卵圆孔未闭 （PFO）是一种常见先天性心脏畸形，在正常人群中发病率约 26%。PFO与偏头痛：右向 左分流（特别是自然 呼吸时）在先兆偏头 痛中的患病率为41%；P

18、FO与潜水减压病： 空气栓塞发病率高5倍；血管神经病学 2015.2卵圆孔未闭PFO与反常栓塞：栓子经过未闭的卵圆孔，进入动脉循环而引发脑血管栓塞事件；栓子来源：(1) 下肢深静脉或盆腔静脉的血栓；(2) 潜水病或者减压病的空气栓子；(3) 手术或外伤的脂肪栓子；形成条件：(1) 右心或静脉系统栓子；(2) 左右心之间异常通道；(3) 存在右向左分流，Valsalva动作，咳嗽；PFO与卒中复发：年复发率1.91-3.35% 少量证据显示缺损大小影响复发；血管神经病学 2015.2卵圆孔未闭PFO与特发性卒中：(1) 反常栓塞；(2) 卵圆孔未闭相关房性心律失常导致心房内血栓形成；(3) 卵圆

19、孔未闭合并房间隔瘤。房间隔瘤是一个与卒中密切相关的解剖学因素，它可以随着心跳节律左右摆动，增加了分流量和血栓发生可能性，合并房间隔瘤的PFO患者发生卒中的风险增加了 20 倍；(4) PFO相关的高凝 状态，可能诱发静脉栓子形 成，增加反常栓子可能性。血管神经病学 2015.2RoPE评分RoPE评分无高血压史1无糖尿病史1无既往卒中/TIA史1不吸烟1影像皮层梗死1年龄18-29530-39440-49350-59260-6917003分以上要做PFO筛查，PFO的发生率超过30%，如果9分PFO的可能性为70%。PFO与房颤脑卒中影像卵圆孔未闭所致卒中更常发生单一皮质梗死（34.2%VS3

20、.1%）或多发小的（15mm）。血管造影表明，对于卵圆孔未闭所致卒中，较少发生相关可见血管闭塞（34.2%VS71.5%）, NIHSS来评估神经功能损伤，结果表明为轻度 （3.484.16VS9.157.35）。血管再通率也低于房颤所致卒中组（57.1%VS78.3%）。韩国首尔大学 Asan 医疗中心 BumJoonKim等 对于PFO 的缺血性卒中或TIA患者没有抗凝治疗的情况下，抗血小板治疗是推荐的；对于有PFO和静脉源性栓塞的此类患者抗凝治疗是需要的；当抗凝治疗有禁忌症时，下肢静脉滤器置入是合理的；对于有PFO和深静脉血栓形成的情况下，经导管装置封堵可考虑，对于没有深静脉血栓证据的隐

21、源性卒中或TIA的PFO，现有证据不支持封堵有益。卵圆孔未闭治疗2014AHA/ASA脑卒中和TIA二级预防指南饮食和营养水果和蔬菜高摄入组相对低摄入组脑卒中事件的RR0.69；至少每月1次进食鱼类的人群中，缺血性脑卒中风险降低32%；钠摄入高伴随脑卒中的危险性增高，钾摄入高伴随脑卒中的危险性降低；推荐钠摄入量4.7g/d；2011美国人饮食指南地中海饮食地中海饮食是泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格。诸多研究显示地中海式饮食可帮助降低心脏病、中风、认知障碍的风险。地中海式的饮食方式适用于大多数成年人。但是，儿童和

22、孕妇的膳食有所不同。不限制热量的地中海式的饮食方式辅以坚果、初级压榨橄榄油缺血性脑卒中风险降低；2011美国人饮食指南地中海饮食以种类丰富的植物食品为基础，包括大量水果、蔬菜、土豆、五谷杂粮、豆类、坚果、种子；对食物的加工尽量简单，并选用当地、应季的新鲜蔬果作为食材，避免微量元素和抗氧化成分的损失；烹饪时用植物油（含不饱和脂肪酸）代替动物油（含饱和脂肪酸）以及各种人造黄油，尤其提倡用橄榄油；脂肪占膳食总能量的最多35%，饱和脂肪酸只占不到7%8%；适量吃一些奶酪、酸奶类的乳制品，最好选用低脂或者脱脂的；每周吃两次鱼或者禽类食品(多项研究显示鱼类营养更好)；2015中国脑血管病一级预防指南 20

23、13中国2型糖尿病防治指南地中海饮食一周吃不多于7个鸡蛋，包括各种烹饪方式(也有建议不多于4个)；用新鲜水果代替甜品、甜食、蜂蜜、糕点类食品；每月最多吃几次红肉，总量不超过7到9两(340到450克)，而且尽量选用瘦肉；适量饮用红酒，最好进餐时饮用，避免空腹。男性每天不超过两杯，女性不超过一杯。除平衡的膳食结构之外，地中海式饮食还强调： 适量、平衡的原则，健康的生活方式，乐观的生活态度，每天坚持运动。2015中国脑血管病一级预防指南 2013中国2型糖尿病防治指南饮食与营养推荐每日饮食种类应多样化，摄入合理；建议降低钠摄入量，增加钾摄入量；强调增加水果，蔬菜和低脂肪奶 制品摄入，减少饱和脂肪的

24、摄 入，每日新鲜蔬菜400-500g， 水果100g，肉类50-100g， 鱼虾类50g，蛋类每周 3-4个，奶类每日250g， 食油每日20-25g，少 吃糖类和甜食。2015中国脑血管病一级预防指南 酒精对19962002年报道的35项研究进行meta分析发现,和戒酒者相比:每日饮酒少于12g(1标准杯)的患者，缺血性卒中校正的RR显著降低 ，RR0.80每日饮酒1224g（12标准杯）的患者，缺血性卒中的RR显著降低，RR0.72然而，每日饮酒60g的患者，缺血性卒中校正的RR明显升高，RR1.69 饮酒推荐轻，中度饮酒可能具有一定的保护作用，过量饮酒则会使缺血性卒中的风险升高，酒精摄入

25、量与脑出血存在线性关系，大量饮酒血压难以控制；每周饮酒超过21标准饮酒单位（11-14g酒精含量）者卒中发病风险增加22%，而每周饮酒1-6标准单位者卒中发病风险最低；饮酒者不提倡大量饮酒，不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病；饮酒者应适度，男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g（白酒50ml,啤酒640ml，葡萄酒150ml），女性减半；2015中国脑血管病一级预防指南 1. 糖尿病症状+随机血糖监测11.1mmol/l 或2. 空腹血糖7.0mmol/l 或3. 糖耐量试验（OGTT）后2h血糖 11.1mmol/l 无糖尿病症状者，需改日重复检查糖尿病诊断标准糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。为缺血性脑卒中重要的独立的危险因素之一 空腹血糖 2h血糖空腹血糖受损 6.1-7.0 7.8糖耐量减低 10mmol/L,应胰岛素治疗，10mmol/L应定期监测血糖；强化治疗每天至少监测4次血糖（餐前），血糖不稳监测8次血糖，目标值：空腹血糖7.2mmol/L，餐后血糖2h 10mmol/L,Hb40%