晕厥诊断与电生理评价 课件

1、晕 厥诊断与电生理评价第四军医大学唐都医院 郑强荪晕厥的一般概念什么是晕厥? 晕厥是指整个大脑突然灌注不足或 缺氧而发生的短暂意识丧失状态短暂意识丧失具有自限性常导致摔倒发作快恢复：自发、完全、通常很迅速EHJ. 2019;22:1256-1306.根本机制：短暂的全脑血流灌注不足特点：需与下列疾病鉴别眩晕癔病失神小发作癫痫大发作发作性睡病低血糖晕厥是一种常见疾病Framingham研究*：入选男性 2336人，女性2873人，随访26年男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6。*Savage DD et al; Stroke 1985晕厥是一个严重的临床问题美国每

2、年新发晕厥50万例17万例反复发作晕厥 7万例反复发作、原因不明3%的急诊患者是因为晕厥就诊，占整个住院患者的1-6%晕厥的病因分类直立性低血压心律失常性器质性心肺疾病* 1血管迷走性颈动脉窦高敏特定情形咳嗽排尿后等等2药物诱导性血容量不足自主神经功能障碍原发继发3缓慢型病窦房室阻滞快速型室速室上速LQTS4 主动脉狭窄肥厚性梗阻型心肌病肺动脉高压5脑血管病神经介导性不明原因 18%56%2%20%3%1%Alboni P, et al. JACC 2019; 37: 1921-1928动脉窃血 综合征TIA癫痫中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识05101520250.00.20.40.60.8

3、1.0Follow-up (yr)Probability of SurvivalNo syncopeVasovagal and other causesUnknown causeNeurologic causeCardiac cause伴心脏疾病的晕厥患者死亡率明显增高Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. NEJM. 2019;347:878-85. 预 后晕厥患者死亡率 5年死亡率 猝死百分比心源性晕厥患者 50.5% 33%非心源性晕厥 30% 5%原因不明确晕厥 24% 8.5% Kpoor W. Medicine 1990;69:160-

4、17565 yearsn=60765 yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性血管迷走性中枢神经系统 未明原因的 其他对心脏科医生的重要性正常窦性心律58%心动过缓36%心动过速6%对电生理医生的重要性晕厥的诊断 初步评估病史、查体、立/卧位血压、ECG 非晕厥发作 确认后请专科医生会诊 短暂意识丧失 相应治疗相应治疗 晕 厥原因明确 原因不明 原因基本明确 心源性 评估结束神经介导检查+-再评估+-相应治疗晕厥诊断与治疗的中国专家共识 晕厥的诊断流程 神经介导性或 体位性低血压 心脏检查相应治疗 频繁 严重单次偶发初步评估详细的病史体格检查12导E

5、CG立/卧位血压明确：(1)是否是晕厥造成的意识丧失；(2)是否存在心脏病；(3)病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。 提示晕厥病因的临床特征神经介导性晕厥：无心脏病史晕厥病史不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后长时间站立或处于潮湿、闷热环境中伴有恶心、呕吐在进餐过程中或进餐后发生于头部旋转、颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须、衣领过紧等）劳力后心脏性晕厥：存在明确的器质性心脏病劳力中或仰卧时之前有心悸或伴有胸痛心脏猝死家族史直立性低血压所致的晕厥：体位变换为直立时与有低血压作用的药物的使用和剂量改变有密切关系长时间站立，尤其是在拥挤、高温的环境下存在自主神经病变或震颤麻痹劳力后窃血综合征：在上肢

6、锻炼时出现双上肢的血压和脉搏不同晕厥诊断与治疗的中国专家共识 初步评估进一步检查未明确26%56%18%52%14%34%80年代，7个研究，N=160790年代后，3个晕厥中心，N=342 不可忽视初步评估的重要作用！Eur Heart J，2019;22:1256-1306进一步检查？做哪些如何选择1实验室基础检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。2怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未做出诊断可以做电生理检查。3对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。4对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。5反复晕厥的年轻

7、患者不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。晕厥诊断与治疗的中国专家共识6 对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。7 劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先检查超声心动图和运动试验。8 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断。9 晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应该进行精神疾病评估。10 所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG或临床表现提示心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，应植入式心电事件记录仪。晕厥诊断与治疗的中国专家共识ESC指南对晕厥诊断方法的评价有用的

8、( Useful when indicated)颈动脉窦按摩 Carotid sinus massage 直立倾斜试验 Tilt testing超声心动图 Echocardiogram动态心电图/事件记录仪 Holter/ ILR电生理检查 Electrophysiological test运动实验 Exercise stress testing植入性事件记录仪 Implantable loop recorder几乎无用的(Almost never useful)脑电图 EEGCT & MRI颈动脉超声多普勒 Carotid Doppler sonography信号平均心电图 Ventricu

9、lar SAECG冠脉造影Coronary angiography 肺闪烁显像Pulmonary scintigraphyEHJ. 2019;22:1256-1306.Test/ProcedureYield(based on mean time to diagnosis of 5.1 months7病史和查体 (包括颈动脉窦按摩)49-85% 1, 2 ECG2-11% 2电生理检查（无器质性心脏病）11% 3电生理检查（有器质性心脏病）49% 3 倾斜试验 (无器质性心脏病)11-87% 4, 5Holter2% 7External Loop Recorder(记录2-3周)20% 7Ins

10、ertable Loop Recorder(最长纪录14个月)65-88% 6, 7神经病学检查（CT、颈动脉超声等）0-4% 4,5,8,9,101 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983.2 Kapoor, Am J Med, 1991.3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 2019.4 Kapoor, Medicine, 1990.5 Kapoor, JAMA, 19926 Krahn, Circulation, 20197 Krahn, Cardiology Clinics, 2019.8 Eagle K, et al. The Yale

11、 J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8.9 Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23.10 Stetson P, et al. PACE. 2019; 22 (part II): 782.晕厥检查效果评价（荟萃分析）诊断的“金标准”：在自发症状时记录到症状相关 ECG心电图可提示做出初步诊断需考虑心律失常性晕厥的 ECG表现双束支阻滞(LBBB或RBBB+LAH 或RBBB+LPH)室内传导阻滞(ORS波时限0.12 s)度I型AVB无症状窦性心动过缓(70 ms但 3000 ms or CSNRT 600 msHV int

12、erval 100 ms心房起搏诱发结下阻滞直立倾斜试验+临床电生理检查 倾斜试验结合侵入生理检查能提高晕厥病因的诊断率。 动脉压力RS2右房压力男性，41岁，反复晕厥。ECG、运动实验、超声均未见异常。电生理检查诱发出AVNRT，伴血压下降。射频治疗后随访37个月，无晕厥发作。Circulation. 2019;104:e102 病例一Rev Esp Cardiol. 2000;53(7):998-1000 病例二男性，17岁，先心病术后，反复晕厥电生理检查诱发出多形性室速Rev Esp Cardiol. 2000;53(7):998-1000 病例二静推普鲁卡因胺后，程序刺激诱发出持续性单

13、形室速诊断明确后，植入ICD。图为随访中ICD一次放电的记录，能量为33.5焦耳。Rev Esp Cardiol. 2000;53(7):998-1000 病例二American Journal of the Medical Sciences. 2019，331(6):325-328. 病例三男性，51岁，放疗后，反复晕厥ECG：PR间期延长（200ms），左后分支阻滞，完全右束支阻滞病例三电生理检查发现HV=92ms，植入起搏器治疗后，随访无晕厥发作HIS电极AHV不规范的诊断流程：漏诊的元凶？ 美国卫生与医疗管理局针对1992-2000年8年里面急诊诊断晕厥病人中ECG使用情况的大型权威调查： 228,832个晕厥病人在ACP指南公布前的1992-2019年的五年间，只有57%的病人接受了ECG检查。即使在指南公布后的2年里面也只有59%。所有住院接受进一步治疗的病人中也只有79%的人接受了ECG检查。 来自英国邓迪大学医学院的调查揭露了相似的问