外科感染-PPT课件 (2)

1、外科感染Surgical Infections 现代外科学的里程碑麻醉防止感染止血、输血器官移植无菌术的发展1846年匈牙利Semmelweis提出检查产妇前用漂白粉水洗手1863年法国化学家Pasteur发现致病的细菌1867年英国外科医生Lister采用石炭酸溶液冲洗手术器械，开创近代抗菌术1877年德国Bergmann创用高压蒸汽灭菌法对敷料灭菌1890年美国Halsted倡议戴橡皮手套1935年发现磺胺类药物1939年发现青霉素Joseph Lister （1827-1912）外科抗菌法的创始人Louis Pasteur (1822-1895) 疾病细菌理论的创始人Definition

2、指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术侵入性诊断和治疗后的感染，在外科领域中最常见，约占所有外科疾病的1/31/2大部分由几种细菌引起多数有明显而突出的局部症状病变常比较集中在某个局部，发展后常引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织，并影响功能。常需进行切开、切除或修复等手术。需外科治疗的感染坏死性软组织感染体腔感染:腹膜炎、脓胸等局限的组织、器官、关节等的感染人工植入物相关的感染 外科手术治疗引起的感染伤口感染术后腹膜炎、脓肿院内感染移植患者术后的真菌及病毒感染Classification非特异性感染疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等特异性

3、感染结核、破伤风、炭疽等结核杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌等其他分类；按致病菌、感染范围、致病微生物的 来源、病程及感染的发生情况来分 院内获得性感染：在院内因致病微生物侵入人体所引起的感染，通常指在医院内发生的创伤和烧伤感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染SIRS(systemic inflammatory response syndrome) 全身性炎症反应综合征：由感染和非感染因子引起下列症状和表现体温 38C或90次/分呼吸 20次/分或过度通气PaCO212 109/L或4 109/L，未成熟WBC 0.1%Etiology致病微生物侵入人体人体抵抗力的降低抗生素的广泛应用，致病菌菌谱改变

4、真菌感染：继发于大量抗生素治疗后复杂大手术、器械检查、插管、化疗、放疗、免疫抑制剂忽视无菌操作或违反外科原则，过分依赖抗生素 重要阴性致病菌艾希氏大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌 阴沟肠杆菌 铜绿假单孢菌 不动杆菌ESBLs:Extended-spectrum beta-lactamases重要阳性致病菌葡萄球菌：金葡：疖、痈脓肿表葡：心内膜炎链球菌：溶血性链球菌：蜂窝组织炎、丹毒绿色链球菌：胆道感染、心内膜炎 粪链球菌：阑尾炎穿孔肠球菌：粪肠球菌、屎肠球菌MRSA methicillin-resistant staphylococcus aureusMRSE methicillin-resistan

5、t staphylococcus epidermidis 真菌 (Fungus)念珠菌属曲霉菌属隐球菌属毛霉菌属危重病人、广谱抗生素大量应用病毒 (Virus)巨细胞病毒（CMV）带状疱疹病毒单纯疱疹病毒牛痘病毒狂犬病毒HBVHIV原虫 (Protozoa)卡氏肺囊虫是免疫功能缺陷病人并发肺炎的一个重要致病因子，鼠弓形体也可致病发病机理致病菌：1g组织内致病菌106 局部有坏死、血肿、异物等， 1g组 织内致病菌100 正常菌群可通过菌群失调或移位引起感染环境条件宿主的防御能力局部防御：正常完整的皮肤及粘膜，局部分泌抗菌物质，正常菌群的制约，排送细菌的能力， SIgA全身防御反应：包括吞噬作用

6、，体液免疫感染的演变和结局吸收局限，形成脓肿转为慢性感染感染扩散临床表现 clinical situation局部症状：红、肿、热、痛及功能障碍全身症状 诊断 diagnosis临床表现辅助检查：B超、CT、胸腹平片实验室检查：血尿常规，涂片和细菌培养预防 prevention注意个人卫生，防止体表化脓性感染的发生做号好劳动保护，预防创伤发生；及时正确处理创伤，做好清创术加强特殊病人的医疗和护理严格遵守无菌操作规则注意术中无菌技术，止血彻底，防止积液，操作轻柔，爱护组织应用免疫疗法合理使用预防性抗菌药 治疗 Treatment局部治疗患部制动、休息外用药物理疗法手术治疗全身治疗抗感染药物的应用

7、支持疗法软组织的急性化脓性感染 疖 boils 毛囊炎 Folliculitis丹毒Erysipelas痈Carbuncles脓性指头炎带状疱疹 herpes zoster皮肤结核Cutaneous tuberculosis炭疽 Anthrax脑霉菌感染照片破伤风 Tetanus特异性炎症阳性厌氧芽孢杆菌产生外毒素：包括痉挛毒素和溶血毒素潜伏期：6-10天，七日风临床表现：牙关紧闭、苦笑面容鉴别：脑膜炎、狂犬病、癔病等预防治疗预防性应用抗菌素的适应征严重创伤大面积烧伤结肠手术前手术准备急症手术病人的身体其他部位有化脓性感染营养不良、全身情况差、接受激素或其他免疫抑制剂的病人需作手术进行人造物留

8、置手术有心瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者给药时机抗菌素必须在污染发生之前或发生时立即进入组织中 - 术中尤其是术后给药无效整个手术过程中，组织内药物浓度必须维持在有效水平除非术中已肯定有感染存在或伤口污染较重，否则术后无需继续给药抗菌素应用的原则时机细菌侵入前或侵入时应用剂量及药代动力学危险部位达到有效浓度、持续时间致病微生物种类（部位、器官特殊性）需氧菌、厌氧菌、G+、G-、混合感染、耐药抗菌素的副作用效能价格比值在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素一个病区内应根据本病区的细菌学调查 情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素抗感染用药原则 细菌感染的治疗原则降阶梯治疗 是防止所选抗生素不能

9、覆盖感染致病菌或致病菌对所选抗生素耐药留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案获得培养结果并分析微生物学资料根据上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价抗菌素的分类青霉素类：甲氧西林，第一个抗葡萄球菌头孢菌素类：已有四代用于临床单环类：氨曲南碳青霉烯类喹诺酮类氨基甙类糖肽类大环内脂类四环素类抗真菌其他：抗厌氧菌，甲硝唑、氯霉素等概 念预防性用药：微生物并未导致机体发生 感染，但患者具有发生感 染的高危因素。大部在外科经验性治疗：已经发生感染，但尚未明 确感染的微生物。目标性治疗：已经获得致病菌的药物敏 感性调查结果。头孢菌素的定位使用抗生素

10、敏感菌感染部位 第一代头孢MSS、链球菌、苛养菌中轻度社区感染第二代头孢MSS、链球菌、苛养菌、不产酶的阴性杆菌社区感染、手术预防第三代头孢不产超广谱酶和AmpC酶的阴性杆菌手术预防，社区严重感染。他定、舒普深：绿脓、嗜麦牙第四代头孢革兰阴性和阳性菌院内较严重感染策略性换药方案：停用耐药抗生素，换用耐药菌敏感药物目的：降低耐药发生率，提高临床治愈率核心：控制和预防耐药 建立细菌耐药定期监测的体系 根据细菌耐药监测的结果进行干预 评估干预的结果耐药国内：噻肟、曲松国外：他啶抗生素治疗无效情况抗生素不能覆盖的细菌。出现耐药菌株。抗生素的剂量不够。局部组织的浓度不足。抗生素针对的细菌是来自于病灶但不

11、是致病菌。病灶不易清除肺。病灶尚未引流患者是复合性感染.抗生素所针对的细菌 不是来自病灶病灶不能充分引流，细菌不断发生耐药菌株或 出现细菌的变迁。疗效减低的原因不同区域感染病原不同细菌耐药性的迅速发展同一病原含多种耐药机制经验治疗成功率下降疗效减低的原因病原菌是否找到找到的细菌是否是致病菌寻找病原菌的方法是否正确 减少手术后感染的原则尽力改善病人术前健康状况，提高 免疫力备皮及消化道准备改善外科医师手术技巧缩短手术时间减少创伤确立不同手术感染率的标准选择性短期应用有效的抗菌素手术后感染的预防抗菌素必须在污染发生之前或发生时立即进入组织中 - 术中尤其是术后给药无效整个手术过程中，组织内药物浓度

12、必须维持在有效水平在手术开始前30min开始静滴，保证在整个手术过程中维持抗生素的有效浓度（至少MIC 90)绝大部分-内酰胺类抗生素半衰期不超过0.5-2.0Hrs当手术时间超过34h时，应追加一个剂量预防用药的对象肿瘤患者糖尿病患者危重病人低免疫状态病人老年病人预防用药易犯的错误时机不当（术前不用，术后再用） 时间太长（45日甚至更长）选药不当 缺乏针对性 提高致病菌的检出率重视血培养痰培养结果的分析尿便培养分泌物及引流液培养重在预防无菌原则的建立良好工作习惯的培养医护人员的交叉感染 感 染自然规律：致病微生物与人类的斗争表现：道高一尺，魔高一丈结果：永远消灭不了感染（耐药）对策：建立监测、预防、治疗的规范 与机制最大限度控制感染极其损害 结束语没有一个完美的抗生素重危病人在经验选用抗生素时注意抗生素外的全面措施两种以上抗生素,依当地药敏谱选择细菌室快速提供确切信息,调整抗生素耐药监测要年年作,多宣传讨论感染仍在威胁人类生命人与病原微生物的斗争远未停止Bacterial Resistance:The Fi