急性有机磷农药中毒规范化治疗及进展ppt_

1、急性有机磷农药中毒规范诊治(zhnzh)及其进展1共一百六十七页临床(ln chun)中毒学研究进展- AOPP基础研究印度Thirumalvalavan等报道对甲状腺功能(gngnng)的影响，60例中10例出现Sick Euthyroid Syndrome(T3下降，T4和TSH正常)，4例死亡。李海英等研究，AOPP患者心肌酶和TNF升高，升高程度与预后相关。 2共一百六十七页临床(ln chun)中毒学研究进展- AOPP基础研究涂艳阳等报道，血清TNF、转化生长因子1（TGF1）明显升高，随病情加重增加更明显，表明炎症介质(jizh)和抗炎介质(jizh)的过度释放及二者平衡失调是A

2、OPP引发MODS重要发病机制之一。3共一百六十七页临床(ln chun)中毒学研究进展- AOPP解毒剂Perera等在Trails发表可乐定二期临床试验：中等量（0.15-0.3mg静滴，后0.5mg于24h输完）是安全的,大剂量易致需要临床干预的低血压。Thunga等在第八届亚太医学毒理学大会报告(bogo)解磷定持续静滴（500mg/h）病死率、住院天数、阿托品总量、IMS发生率明显好于间断治疗组（1.0g,q8h）4共一百六十七页临床(ln chun)中毒学研究进展- AOPP洗胃多次洗胃、应用(yngyng)去甲肾上腺素、解磷定洗胃、同时合用纳洛酮、654-2，剖腹洗胃、服毒后12

3、h洗胃等均可有益。广泛采用多次洗胃及延迟洗胃，尚无高水平的证据支持其临床效果。5共一百六十七页临床(ln chun)中毒学研究进展- AOPP营养(yngyng)支持Moses等研究早期低热卡胃肠营养并不能改善AOPP患者各项指标，且有潜在延长住院时间的危险。AOPP患者早期胃肠营养的地位有待于进一步研究。6共一百六十七页有机磷农药(nngyo)毒理争议直接麻醉与溶媒学说：可解释出现毒蕈碱及烟碱样症状之前(zhqin)的昏迷、抽搐。中枢神经的乙酰胆碱受体分布和生理机制有待阐明。AOPP中枢神经系统症状宜彻底阐明其机制，易损部位。不能仅以脑水肿作解释。7共一百六十七页AOPP毒理争议与临床(ln

4、 chun)注意临床分级(fn j)与实验室分级(fn j)争议全血ChE活力：轻度：70%50%； 中度：50%30%； 重度：30%以下临床表现：M，M+N； M+N+（肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭、昏迷等） 二者平行吗？8共一百六十七页AOPP毒理争议与临床(ln chun)注意呼吸衰竭的防治为重中之重，早期警惕中枢性呼吸衰竭，阿托品够吗？通常认为OP吸收(xshu)后迅速分布全身各脏器，612h达峰值，24h通过肾由尿排泄，48h后完全排除体外。是复能剂应用时间的依据9共一百六十七页AOPP毒代动力学争议(zhngy)与注意解毒剂的应用时间？复能剂应用不能少于57天是合理的，一些品种(pn

5、zhng)甚至更长时间。前48h用足，血浆（清）胆碱酯酶活力多数情况下是可以作为调整依据的，据此调整复能剂的用量。10共一百六十七页红细胞与血浆(xujing)胆碱酯酶活力红细胞ChE活力（主要为AChE）约占全血ChE活力60-80%，血浆ChE活力（主要为BuChE）约占全血ChE活力40-20% 受毒物能否(nn fu)进入中枢及蓄积影响，以及受抑后RBC-AChE与中枢AChE恢复半增期的巨大差别（RBC-AChE酶活力每天恢复约1 %，中枢神经系统AChE重新合成半增期为5-7天）。因此用RBC-AChE抑制估计脑中AChE的抑制，往往偏高；用RBC-AChE恢复情况判断中枢AChE

6、恢复，差距较大。 11共一百六十七页红细胞与血浆(xujing)胆碱酯酶活力认为血浆ChE活性值离散，波动较大，受抑制程度与临床中毒程度不呈平行关系，不能反映临床病情(bngqng)的轻重程度，可以作为诊断的参考，不能作为中毒程度的分级依据 全血、红细胞、血浆胆碱酯酶活力，哪一个更能代表神经突触ChE活力？恢复期胆碱酯酶活力与临床不符，多数存在复能剂用量偏少，疗程不足。12共一百六十七页中间(zhngjin)综合症存在吗？如何与ACC阶段烟碱样症状所致呼吸肌麻痹相鉴别？是否(sh fu)治疗方案不同临床表现有异？13共一百六十七页阿托品化反转(fn zhun)当短时间内应用大量阿托品可不出现典

7、型阿托品过量表现而直接呈现中枢抑制的表现，患者可出现瞳孔(tngkng)由大变小，皮粘膜由潮红转为黄白色，心率由快变慢等。 14共一百六十七页阿托品化的应用(yngyng)理解阿托品化应分阶段论，早期应坚持传统观点，复能剂应用足量后应坚持新近观点。儿童对阿托品敏感，12mg可以致死，应防止阿托品中毒。复能剂增强(zngqing)阿托品的效力15共一百六十七页AOPP救治(jizh)经验重用复能剂比重用阿托品安全(nqun)，忽视阿托品的作用可造成灾难性后果，特别在中毒早期（24-48h内）。复能剂应用未达足量时盲目减少阿托品用量，可造成严重后果（MODS）；氯磷定用量要够、时间要长，足量应用后

8、，要适当减少阿托品的用量。坚持重用复能剂辅以适量阿托品的原则，合理的通气支持，AOPP的呼吸衰竭已经不是其主要致死因素。中枢损害、心脏损害致心跳骤停，应引起重视。16共一百六十七页县级占死因第2位，农村占首位 AOPP占农药中毒8090不少AOPP患者到达医院已失去(shq)抢救机会基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序大医院少见，基层医院多见但缺乏技术全世界每年约AOPP 200-300万我国农药中毒(zhng d)的现状17共一百六十七页AOPP诊断与病情(bngqng)评估诊断（根据GB7794-87相关诊断标准 ）病史：明确的中毒病史症状：M样、N样和CNS症状实验室检查：AchE活力测定(

9、cdng)病情分级：轻、中、重三级每一级诊断必须包含： （1）临床症状 （2）全血AchE活性程度 18共一百六十七页AOPP诊断(zhndun)与病情评估病情评估： 一般情况下ChE活力与中毒程度相一致 中毒早期，应以临床症状作为用药依据(yj)，抓住最佳抢救时间后续治疗中应以症状ChE活力评估病情最简便ChE快速测试需20min出结果胆碱能危象和急性肺水肿致严重酸中毒影响ChE测试结果19共一百六十七页 应用阿托品为主抢救AOPP技术 胆碱酯酶复能剂临床应用欠规范 阿托品缺乏抗N样受体和抗中枢治疗作用阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病程长，护理繁琐、费用大，病死率高阿托品应用不当(b d

10、n)致死高达67.8AOPP临床(ln chun)救治现状20共一百六十七页 国外临床救治(jizh)现状Michael 等2008年2月在Lancet 发表文章:主要通过预案对AOPP进行规范化治疗强调(qing dio)对病情详细观察记录调整阿托品用量对洗胃术、呼吸道管理、危重症处理、并发症防治、复能剂应用、地西泮应用等进行了规范问题：仍未摆脱阿托品所带来的问题21共一百六十七页国外临床(ln chun)救治现状阿托品 13mg,iv,每5min查P、Bp 、瞳孔、出汗和呼吸音，如未改善剂量加倍；5min复查仍无改善剂量再加倍应达指标：HR80次/min，SBP80mmHg, 尿量05ml

11、/(kgh)后按每小时(xiosh)10%20%阿托品化量继续给阿托品，观察病情调整剂量；22共一百六十七页国外临床(ln chun)救治现状呼吸音清、出汗停止，心动过速不是用阿托品的禁忌瞳孔散大滞后于阿托品最大效应(xioyng)，不是阿托品化的有效观察点瞳孔过度散大-阿托品中毒不安、发热、肠鸣音消失、尿潴留-阿托品过量，需停3060min后减量23共一百六十七页 国外AOPP临床(ln chun)救治预案氯磷定2.0g ，20-30min内静注，后氯磷定0.5-1.0g/h,持续用至12-24hWHO推荐(tujin)首剂氯磷定30mg/kg，以后8mg/kgh静滴24共一百六十七页国外A

12、OPP临床救治研究(ynji)热点发病机制(jzh)胃肠道脱污染解毒剂合理应用新型解毒剂开发25共一百六十七页 AOPP传统疗法(lio f)与新技术阿托品抢救治疗AOPP思维定势控制AOPP紧急状况忽视阿托品毒副作用对血液净化技术、肟类复能剂、安定等应用理解不到位对新药性能陌生不敢大胆应用担心AOPP急危状况(zhungkung)不能控制将阿托品与长托宁混合应用而干扰新药临床性能观察26共一百六十七页长托宁抢救(qingji)AOPP技术是指以长托宁、氯解磷定为主治疗药物规范洗胃、血液灌流等技术呼吸道管理和基础生命支持改善和平衡(pnghng)内环境强调院前及院内急救措施 27共一百六十七页

13、盐酸(yn sun)戊乙奎醚临床特点同时(tngsh)作用外周和中枢神经系统 同时作用于M、N样受体 对M受体亚型选择性 治疗的安全性 半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简便、易行长托宁取代阿托品的必然性28共一百六十七页不同(b tn)胆碱能受体阻滞剂作用特点阿托品山莨菪碱东莨菪碱长托宁外周M受体作用强中中偏强强外周N受体作用弱中弱中中枢M受体作用强弱最强强中枢N受体作用弱弱弱中M2、M4受体作用强中中偏强弱半衰期(h)3.750.42.910.34分子量694.84386.29438.32351.9229共一百六十七页阿托品抗胆碱(dn jin)特点外周M受体有较强作用，对N受体无明显

14、作用持续作用较短（T1/2 2h），必须(bx)频繁重复给药对M受体亚型无选择性作用，毒副作用较大30共一百六十七页AOPP救治(jizh)中反复大剂量给予阿托品的危害性反复大剂量阿托品ACh释放MChR胆碱能危象阿托品依赖AChE活力ACh累积AChE活力（磷酰化AChE）(底物抑制效应)反跳或死亡(swng)（类似有机磷农 药中毒症状）231共一百六十七页剂 量效 应 0盐酸(yn sun)戊乙奎醚和阿托品的量效关系示意图盐酸(yn sun)戊乙奎醚阿托品232共一百六十七页有机磷中毒(zhng d)长托宁救治特点保留M2负反馈作用控制(kngzh)受体上调防止反跳发生 利于AchE的复能

15、 症状和体征好转快 减少乙酰胆碱释放量不影响心率 33共一百六十七页有机磷中毒(zhng d)救治特点N受体阻断作用阻断(z dun)中枢及外周N1受体快速消除烟碱样作用 快速消除中毒应激症状 防止中间综合征(肌无力综合征 )防止N2受体麻痹234共一百六十七页保证(bozhng)呼吸系统正常功能兴奋呼吸(hx)中枢减轻SIRS对抗各种呼吸抑制通畅气道、保证供氧防止气道阻塞、保证通气防止各种因素呼吸系统影响减少呼吸道分泌物解除呼吸道痉挛防止肺水肿235共一百六十七页保证(bozhng)循环系统的正常对心率(xn l)影响小平衡植物神经稳定心率，不增加心肌氧耗保证大循环稳定，保持血压平稳稳定循环

16、、血流动力学减轻肺损提高顺应性维持小循环稳定，保证肺循环减轻SCLS、改善微循环调控炎症因子、防止SIRS236共一百六十七页神经节阻断(z dun)及调节作用抑制应激自主(zzh)（植物）神经系统运动神经系统肾上腺髓质交感神经交感神经副交感神经N1乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱N1肾上腺髓质N1释放儿茶酚胺类： 肾上腺素及去甲 肾上腺素入血 肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素能受体乙酰胆碱胆碱能受体M2乙酰胆碱N2保留M2+阻断N1M2M2237共一百六十七页长托宁应用(yngyng)原则及注意事项用药原则：尽早足量，快速达到长托宁化长托宁(首次(shu c)：轻度中毒 1mg im 中度中毒 2mg

17、im 重度中毒 3mg im中重度中毒者力争在第三次给药达到足早，按每30-40min观察给药，也就是在1.5-2h给到足量38共一百六十七页长托宁应用(yngyng)注意事项观察中应用，应用中观察心率明显加快或瞳孔明显散大者注意减量观察常规剂量症状改善不明显者，密切(mqi)观察三干（舌干、前胸后背、肺部罗音），直到达到长托宁化39共一百六十七页阿托品化与“长托宁化”概念阿托品化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快等，国外将肠鸣音作为阿托品用量评价(pngji)指标之一长托宁化：肺部罗音消失、皮肤干燥、口干区别点：瞳孔扩大、心率增快不作为长托宁化指标40共一百

18、六十七页长托宁化后药物(yow)应用轻度中毒(zhng d)：1mg.q8-12h.im中度中毒：1mg.q6-8h.im重度中毒：1mg.q4-8h.im药物减量：出现明显烦躁不安时可渐延长给药时间停药指标：血ChE70并维持1天，停药观察41共一百六十七页长托宁化后药物(yow)应用重现胆碱能危象，立即肌注长托宁12mg，详观病情，症状改善不明显再追加12mg治疗中全程(qunchng)监测血AchE治疗后前2天保持患者轻度烦躁是比较安全的 42共一百六十七页长托宁化后药物(yow)应用应用长托宁过程中，其用量及用药频度与ChE复能剂使用方法密切相关，也与血液灌流等相关牢固树立 长托宁治标

19、和AchE复能剂治本(zhbn)作用 ，掌握两者用量之间的相关性和时效性 43共一百六十七页已用阿托品治疗(zhlio)后的长托宁应用仔细观察阿托品化指标(zhbio)未达阿托品化者立即长托宁12mg.im，已达阿托品化者0.51mg.im。密切观察长托宁化指标阿托品中毒患者应密切观察病情，必要时给予血液灌流，待中毒症状缓解后再给长托宁44共一百六十七页已用长托宁治疗(zhlio)后的阿托品应用中毒性心动过缓 AVB心搏呼吸(hx)骤停针尖样瞳孔45共一百六十七页体内不同部位(bwi)胆碱酯酶(ChE)性质和功能催化水解 ACh红细胞膜红血球内骨 髓AChE（6080%）红细胞血 液 不 明血

20、 浆 催化水解 ACh 突触前、后膜生 理 功 能功能期部位肝 脏 神经轴突、肌细胞内贮存期部位肝 脏 神经胞体 肌细胞生成期部位 假性ChE（2040%） 真性ChE（AChE） 性 质血 浆神经、横纹肌等组 织部 位假性ChE (BChE)46共一百六十七页常用肟类重活化剂性能比较药物名称 碘解磷定 氯磷定 双复磷 双解磷分 子 量 264.1 172.6 359.2 44.6含肟量（%） 51.9 79.5 80.0 64.0毒性(小鼠LD50 ip,mg/kg) 17959 11611 12910 727水中溶解度（%） 5 50 25 33给药方法 静注 静注、肌注(j zh) 静注

21、、肌注(j zh) 静注、肌注(j zh) 透过血脑屏障 不易 不易 部分 不易血中半衰期（min） 54.0 61.8 108.6 126.4重活化作用 弱 较强 强 强阿托品样作用 弱 弱 较弱 较弱副 作 用 中 轻 中 重47共一百六十七页复能剂过去(guq)应用观点以碘解磷定居多中毒48h之内用，超过时间酶老化，不再用应用(yngyng)剂量偏小而不规范氧化乐果、乐果、敌敌畏效不佳，不主张用48共一百六十七页复能剂目前应用(yngyng)观点氯磷定效果好，应用方便不限制中毒48h之内应用。 ChE正常后维持小剂量2-3天不易发生反跳提倡大剂量氯磷定早期、规范应用，负荷量之后(zhhu

22、)维持用药，达有效血药浓度4g/ml不因农药种类忽视复能剂应用：敌敌畏、乐果中毒也强调应用49共一百六十七页中毒(zhng d)酶重活化难易程度易重活化类治螟磷、二秦农和氧化乐果(l u)等中等重活化类甲拌磷、敌敌畏、甲胺磷和久效磷等难重活化类敌百虫、乐果、对硫磷和双硫磷等50共一百六十七页有机磷农药中毒(zhng d)酶 半老化期(h)中毒(zhng d)后应用重活化剂时间 乐果 42最佳有效血药浓度(g/ml)7-153-7有效剂量(mg/人）500-1000250-500最佳剂量(mg/人）2000-3000750-1000*解解磷定1.53g相当(xingdng)氯解磷定1g52共一百

23、六十七页一般(ybn)肌注或静注首次(shu c)给药禁静滴53共一百六十七页氯解磷定应用(yngyng)问题应用原则：早期、快速(kui s)、足量首次应用： 轻度中毒1.0g, im 中、重度中毒静脉1.02.0g54共一百六十七页突击(tj)量氯磷定疗法方案(fng n)：PAM-Cl 0.5-1g，im/ivP，qh3次0.5-1g，im/ivP,q2h 3次0.5-1g，im/ivP,q3h 3次0.5-1g，im/ivP,q4h直至24h24h后， 0.5-1g，q4-6h 3-5天55共一百六十七页早期(zoq)用药目的是抢在“时间窗”内给药（48h），2h内为给药的“黄金时间”

24、中毒时间短，中毒酶能快速恢复，且直接与毒物磷酰基结合变为无毒产物排出(pi ch)，还减少有机磷在肝胆、脂肪库等滞留，早期预防呼吸肌病发生 * 华晨，余世金，刘厉军急性有机磷中毒时胆碱酯酶复能剂应用时间的探讨，苏州大学学报(医学版)，2002，22(1)：97-98 56共一百六十七页首次(shu c)足量给药首次用量、用法是否合理直接关系到病人生死首次负荷量给药法，即给血有效药浓度（4g/ml）2倍剂量（10mg/kg）使血浓度升高（7-14 g/ml），半衰期延长，肾清除率下降。研究表明，如此高血药浓度是安全、有效的用法首剂量应据病人中毒程度，体表面积估计，亦需结合使用药物、病人基础条件如

25、肾功能等不同而考虑用量差异，不可一概而论(y gi r ln)，盲目加大剂量也无必要57共一百六十七页给药间隔(jin g)间隔时间：一般为一个半衰期，最长不超过2h为宜，以300-500mg/h输入分次连续用药总量不超10-12g/d，据病情调整间隔(jin g)及每次量，中-重症患者延时应用ChE复能剂5-7天。但用量小，一般4-6g/d 即可。发生IMS者，冲击量使用复能剂有效赵德禄，关里，王汉武国内外肟类复能剂在救治有机磷农药中毒中的应用.中华急诊医学杂志，2003，（12）6：382383.郑功泉，宋尚前，李明有等突击量氯磷定治疗急性有机磷中毒致呼吸肌麻痹76例观察. 中华内科杂志，

26、2001，10:655-657. 58共一百六十七页复能剂剂量(jling)调整及停药 AChE活力渐上升患者一般情况好，提示中毒(zhng d)酶复活；毒物清除好，毒物重吸收很少或无再吸收。若病情不稳或ChE活力波动，则恢复前日用量或酌情加量待ChE活力达60%以上时可考虑停用。59共一百六十七页复能剂剂量(jling)调整及停药AChE无变化保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃(x wi)等，并复检 ChE 活力。病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复能剂减量60共一百六十七页复能剂剂量(jling)调整及停药AChE下降排除是否用量不足或过大；大量毒物重吸收；大量输液酶稀释等新鲜血液输入以

27、补充(bchng)活力ChE，在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，若减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长61共一百六十七页1、恢复磷酰化ChE活性和部分抗胆碱作用2、对肌颤、肌无力和肌麻痹直接对抗作用3、过量可引起正常ChE活性和呼吸肌抑制4、对有机磷农药直接解毒(ji d)作用 早、足、快使用，可使阿托品用量明显减少，防止阿托品过量或中毒肟类药物特性(txng)62共一百六十七页硫胺（VitB1）抑制(yzh)氯磷定肾小管排泄，延长半衰期，增加血药浓度，作为常规用药 氯磷定 2.5g/次，一日量 1012g 解磷定12g/d肟类药物特性(txng)63共一百六十七页洗 胃时间

28、问题：重症呼吸停止及循环衰竭，只要心跳存在，先行气管内插管辅助(fzh)呼吸，再插洗胃管，同时循环支持序贯洗胃：洗胃后保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次3000-5000ml，连续24h或以上，可谓“胃透析”洗胃液温度：应接近体温，30-3764共一百六十七页洗 胃洗胃液：应先抽胃内物，再灌液清洗(qngx)，一般选1%盐水、2%碳酸氢钠洗胃量：每次灌洗胃液300-500ml洗胃体位：头低足高位（倾斜8-15度），应先左后右侧体位，胃区轻按除胃皱壁毒物判断洗胃效果：冲洗液中有无农药气味为依据，至少2人以上判断65共一百六十七页注意事项胃出血：可给凝血酶2000u或奥美啦唑，或与甘露醇一并注入胃

29、内，并继续静脉给奥美啦唑洗胃中严密观察患者血压、呼吸、心跳，注意合并症发生。洗胃与用药不可偏废(b k pin fi)，洗胃同时即应静注长托宁及肌注复能剂66共一百六十七页导 泻彻底洗胃后再注入(zh r)医用炭，20%甘露醇250ml50%硫酸镁60-100ml导泻若无大便排再口服20%甘露醇250ml，前48h内大便13次/天。注意内环境平衡早期进食（尤其含粗纤维），利大便排除 洗胃完毕可用清水、NS或淡碱水反复清洁口腔 67共一百六十七页清除(qngch)毒物的其他途径皮肤接触或吸入中毒 立即脱离中毒现场，脱去污染衣服，肥皂水或2%碱性溶液（敌百虫除外）反复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗头

30、发、指甲、皮肤皱折处及会阴部等，更换(gnhun)新衣眼部受污染者及时用生理盐水冲洗病室注意通风流畅，避免呼吸道吸入 68共一百六十七页急诊血液净化(jnghu)技术急诊血液灌流(HP)急诊持续血液净化（CBP) 对缩短病程、减少抗胆碱能药物有好处，尤同服其他(qt)毒物时可作非特异治疗手段对阿托品中毒患者可行HP 69共一百六十七页急诊血液(xuy)净化技术血液灌流应注意 : 早期 生命体征稳定(wndng)，严密观察变化 烦躁患者可用地西泮1020mg静注 抗凝技术 注意一些少见并发症发生和处理 70共一百六十七页机械(jxi)通气应用 气管插管适应证 出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血

31、症者气管切开术指征弥散性肺泡肺水肿，大量分泌物口鼻腔涌出昏迷伴频发性抽搐(chuch)或明显发绀重度喉水肿，-度吸气性呼吸困难出现明显呼吸循环衰竭 71共一百六十七页机械(jxi)通气应用指征心搏呼吸骤停呼吸停止或减弱，RR2835次/min，或深浅节律不整、发绀 PaO260mmHg或SPO250mmHg氧合指数(zhsh)（PaO2/FiO2）200意识障碍 严重喉头水肿或气管痉挛进行性PaO2下降和PaCO2增高，均提示呼吸机指征。宜早不宜晚宁可先用上，再细分析原因 ， 合理应用72共一百六十七页营养(yngyng)支持原则：首先对病人无伤害给予充分蛋白质较摄入热量的多少更重要尽可能胃肠

32、道进食，肠外营养补足蛋白质和热量按照NRS2002(ESPEN)评分，3分者即有营养不良风险，需进行营养支持(zhch)，并非所有不能进食的病人都适合注意时机，对呼吸、循环不稳定及水电解质、酸碱平衡紊乱病人，即使足够营养，亦难吸收利用73共一百六十七页糖皮质激素应用(yngyng)原则AOPP致中毒性肺病、脑病、肝病、肾病、 心肌损害及溶血性贫血等早期 进入毒物4h内，静脉越早(yu zo)越好足量 剂量要大，首次静脉冲击疗法短程 时间35d74共一百六十七页AOPP早期危及生命(shngmng)状况的处理 胆碱能危象：及时合理应用长托宁及氯解磷定烦躁不安者；地西泮10mg,IV及时清理呼吸道

33、分泌物 做好气管插管准备症状改善不佳者给予急诊血液(xuy)灌流、换血或输入新鲜血75共一百六十七页其他(qt)药物治疗地西泮改善中毒症状，有治疗和保护作用能间接抑制 Ach 释放，通过钙通道阻滞抑制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉(jru)接头，改善肌震颤，保护心肌，预防和减轻IMS中枢镇静利于其他治疗实施，气管插管者有利导管位置固定 76共一百六十七页其他(qt)药物治疗纳络酮对抗中毒时脑内产生大量内非肽，减轻中毒症状对神经系统有保护作用，减轻和防止大脑损伤对抗中毒所致心血管系统(xtng)严重负性作用，翻转儿茶酚胺的抑制状况清除氧自由基，预防MODS77共一百六十七页其他(qt)药物

34、硫酸镁 阻滞钙通道减少Ach分泌，改善神经肌肉接头处功能和降低对中枢神经系统(xtng)刺激，降低死亡率碳酸氢钠 血液pH值7.45-7.55，改善预后a2肾上腺受体拮抗剂 可乐亭（Clonidine）与阿托品联合治疗可获益78共一百六十七页中医药治疗(zhlio)排毒汤组方： 番泻叶（后下）112g、枳实10g、厚朴10g、陈皮10g、赤石脂20g、水煎400ml，分2次口服或胃管注入3d清除胃肠道残流毒物(dw)，防止毒物(dw)继续吸收赤石脂内服能服吸服毒物79共一百六十七页其他药物(yow)治疗麝香注射液 血必净注射液纯中药制剂(zhj)豁痰开窍、醒脑安神菌炎毒并治,防治MODS对CN

35、S的双向作用解毒作用80共一百六十七页抢救(qingji)流程院前抢救(qingji)高浓度吸氧建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）应用长托宁和氯解磷定 呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引 有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸 心跳呼吸骤停者给予CPR 烦躁不安患者给予地西泮10mg静注 81共一百六十七页抢救(qingji)流程院 内 抢 救测AchE（全血、定期(dngq)） 酌情给予长托宁及氯解磷定 洗胃 重症患者给予急诊HP EICU病房监护观察 常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质 血常规、ECG 高浓度吸氧 其他辅助治疗：地西泮、纳络酮 血必净注射液等 尽早进食（尤其含粗纤维食物），促

36、进排便 82共一百六十七页治疗(zhlio)中特别点 熟练快速气管插管技术是解决危重症的关键地西泮合理应用是保证抢救治疗的重要手段合理的血液净化技术是解决危重症的重要措施定期查ChE是调整抗胆碱及复能剂重要依据口干、皮肤干燥(gnzo)是长托宁化的主要指征83共一百六十七页心脏毒性(d xn)损害防治纠正电解质及酸碱平衡紊乱，预防心搏骤停频发室性早搏多因低血钾所致，经补钾后可自行消失Q-T间期延长不需特殊(tsh)治疗，一般给予钾盐即可发生TaP需紧急纠酸补钾，静滴异丙肾上腺素及食道心房调搏，提高心率至120次min以上；室颤者应即除颤中毒性心肌炎可用大剂量激素 84共一百六十七页中毒心搏呼吸

37、(hx)骤停复苏原则开放气道，给予足够通气 应用非再呼吸面罩高浓度吸氧确认毒源和中毒方式尽早洗胃(x wi)（6h）建立静脉通道（NS），采集血标本积极有效行BLS、ALS 、PLS85共一百六十七页中毒性(d xn)CPR特点延长复苏时间 中青年患者居多 多无器质性基础疾病 假死概率多终止抢救标准宜适当放宽 胸外心脏(xnzng)按压无效尽早开胸、心脏(xnzng)临时起搏 呼吸未恢复尽早应用呼吸机、膜式氧合器86共一百六十七页常用降温(jing wn)方法比较外部降温降温速度较慢 冰帽、降温毯、冰袋、湿毛巾、风扇等体内降温显著降温不引起肺水肿 30分钟静脉输注4 晶体30mlkg心肺转流(

38、zhun li)(CPB) 降温最有效，技术难和创伤性87共一百六十七页心肺(xn fi)复苏后亚低温治疗亚低温治疗1248h可能有益，直肠温度3234C 方法：静点4C盐水，外用(wi yn)降温毯88共一百六十七页-冷盐水输入(shr)静脉系统进行降温血管(xugun)内热交换降温法89共一百六十七页通过(tnggu)血液滤过实施亚低温，一方面可提高降温速率，另一方面可清除炎性介质血液(xuy)净化(CBP)90共一百六十七页心肺(xn fi)复苏后亚低温治疗亚低温治疗与脑复苏 唯一能改变心搏骤停后神经功能的治疗方法Alaga研究:体温每下降1脑代谢率降低6 %-7%，乳酸/丙酮比例降低，

39、减轻CA（心脏骤停）后脑能量衰竭，促进抗凋亡蛋白BC1-2表达, 阻止脑细胞凋亡，减轻线粒体功能紊乱(wnlun)，减轻脑水肿，脑兴奋性氨基酸释放下降。91共一百六十七页心肺复苏(f s)后亚低温治疗亚低温治疗与脑复苏 易致感染(gnrn)、寒战等副作用何时开始应用亚低温？降温持续的时间多久？最佳复温时间？低温治疗效果的评价？92共一百六十七页维生素B6主要(zhyo)作用: 能保护大脑免受有害的代谢产物，如自由基的伤害。是天然的利尿剂。人体内某些辅酶组成成分，参与多种代谢反应，尤其是和氨基酸代谢有密切关系，现已知肝脏内有60多种酶需要维生素B6。对痉挛不止(bzh)的控制有良好效果。93共一

40、百六十七页呼吸系统损害(snhi)防治呼吸中枢麻痹(mb)长托宁首选神志不清或紫绀者应用大剂量纳洛酮降颅压药物的应用尽早气管插管、机械通气94共一百六十七页中毒性(d xn)肺水肿治疗：禁用吗啡, 一般不用洋地黄及时足量使用长托宁、复能剂保持(boch)呼吸道通畅,高浓度吸氧双水平正压通气严格控制液体、加强利尿，减轻肺水肿大剂量激素应用, 不用氢化考的松95共一百六十七页机械通气(tng q)方式无创通气(tng q)BiPAPA/CSIMV+PSV/PSV+PEEP无创通气BiPAP96共一百六十七页脑损害(snhi)防治脱水剂 20甘露醇125ml快速(kui s)静滴，q6-8h，配合抗

41、毒剂治疗至神志恢复止短期大剂量激素依达拉奉 60-90mg静滴97共一百六十七页中间(zhngjin)综合征(IMS)发病时间(shjin)：中毒后2-4d，个别为7d，主要受罹部位为肢体近端肌肉、屈颈肌、颅神经-和X运动支配的肌肉，重症因呼吸肌麻痹致外周呼衰死亡98共一百六十七页肌力减弱(jinru)表现睁眼或张口困难、咀嚼无力、额纹变浅、鼓腮漏气(lu q)、伸舌、吞咽困难、声音嘶哑转颈及耸肩力弱、抬头困难、屈颈肌无力呼吸肌麻痹症状：憋气、胸闷、窒息感、严重紫绀。胸部见呼吸肌及辅助呼吸肌震颤，呼吸节律和频率紊乱，双肺呼吸音逐渐消失，最终周围性呼衰早期神志清、躁动、紧张恐惧，强烈求生欲望，不

42、久低氧血症，各脏器衰竭，昏迷状态99共一百六十七页中间(zhngjin)综合征治疗关键：快而有效建立呼吸通道，呼吸机通气(tng q)突击量氯磷定：1.0，im qh x 3；后q2hx3 ；之后q4h至24h。24h后q4-6h x 3-7d肝泰乐对有机溶剂苯、甲苯、二甲苯等解毒补充磷盐 体位 30-45度100共一百六十七页发病(f bng)机制（1）尚未完全清楚呼吸中枢抑制OPS主要作用于延脑呼吸中枢背侧核，主要有M胆碱能受体分布，膈肌是主要受累组织次要(cyo)作用：呼吸中枢腹侧核，主要影响肋间外肌和胸廓活动101共一百六十七页 呼吸(hx)中枢（延桥脑）主要吸气(x q)中枢背侧呼吸

43、细胞群M受体 N受体膈神经腹侧呼吸细胞群M受体 N受体肋间外神经辅助吸气中枢ChE活力AChM、N受体神经节律性传出冲动紊乱和停止 膈肌和肋间外肌停止节律性收缩吸气停止有机磷毒物对呼吸中枢的抑制作用膈 肌肋间外肌102共一百六十七页发病(f bng)机制（2）神经肌肉传导功能障碍神经肌肉接头（neuromuscular junction,NMJ）传导功能障碍，突触后损害为主,神经肌电图为复合动作电位波幅(bf)进行性递减，类似重症肌无力征象 膈肌是Ops最敏感的横纹肌，膈肌中板区持续去极化（Sustained depolarization,SD）103共一百六十七页女，18岁，出现IMS后第1

44、天（A）及第2天（B）于20Hz重频刺激尺神经时，引出右外展小指肌复合诱发电位波幅递减现象，于第3天肌力(j l)完全恢复后，转为正常（C） 表 急性对硫磷中毒(zhng d)患者肌电改变 104共一百六十七页OPs中毒导致神经肌肉(jru)接头生物膜上钠、钙离子通道功能紊乱钙离子(lz)流量钠离子(lz)流量NMJ损伤发病机制（3）105共一百六十七页发病(f bng)机制（4）横纹肌坏死膈肌、肋间肌、腰大肌、腹直肌、趾肌出现不同程度坏死，肌纤维嗜伊红细胞浸润(jnrn)、肌质肿胀，横纹消失以膈肌为主肌收缩减弱或消失肌麻痹106共一百六十七页发病(f bng)机制（5）AChE持续抑制IMS

45、发生(fshng)时间与AChE持续抑制相一致AChE活力持续抑制比坏死性肌病更具有作用107共一百六十七页发病(f bng)机制（6）救治中的相关因素阿托品用量过大胆碱酯酶复能剂用量不足阿托品有中枢麻醉、NMJ受体阻断作用大剂量(jling)阿托品使M受体上调、Ach在突触间隙积聚增加，N2受体失敏RMP108共一百六十七页有机磷农药中毒救治中反复(fnf)大剂量给予阿托品的危害性反复大剂量阿托品ACh释放MChR胆碱能危象阿托品依赖AChE活力ACh累积AChE活力（磷酰化AChE）(底物抑制效应)反跳或死亡(swng)（类似有机磷农 药中毒症状）109共一百六十七页 发病(f bng)机

46、制（7）其他大量氧自由基损伤中毒病程自身变化病人遗传(ychun)特征环境条件OPs毒物动力学与非IMS患者比较*P0.05,P0.01 代谢酶基因型在36例中间期肌无力综合征(IMS)和111例非患者中的分布110共一百六十七页病理学改变(gibin)周围神经髓鞘脱失明显肌肉变性坏死肌纤维呈不同程度(chngd)节段性坏死神经原性损害，肌束膜、肌内膜中的周围神经明显脱髓鞘远端神经纤维比近端受累早且严重，粗纤维比细纤维更易感肌原纤维断裂、肌灶溶解、线粒体、糖原颗粒消失111共一百六十七页鉴别(jinbi)诊断反跳在症状明显好转后突然出现(chxin)瞳孔缩小、流泪、流涎、大汗、全身肌颤等症状，

47、为AOPP重新表现无颅神经麻痹现象神经肌电图检查一般正常阿托品治疗效果显著恢复期一般1-6天112共一百六十七页有机磷中毒反跳与阿托品依现象(xinxing)鉴别项目 中毒反跳 阿托品依赖现象原因 机制不明 阿托品大剂量长时间应用发生时间 7天内 510天主要表现 突然出现的农药中毒 M样受体兴奋表现 症状加剧可伴意识障碍阿托品应用 大剂量维持用药 小剂量即能消除症状预后 极差 良好113共一百六十七页鉴别(jinbi)诊断中枢性呼吸衰竭多见于中毒早期于胆碱能危象症状同时存在可有呼吸(hx)肌麻痹无脑神经麻痹114共一百六十七页鉴别(jinbi)诊断OPIDP迟发性多发性神经病 发生于急性中毒

48、症状消失(xiosh)后2-3周以运动障碍明显，肢体末端为重，下肢严重有运动障碍也有感觉障碍，呈对称性改变严重者肌肉萎缩，可向上发展，感觉异常有麻木疼痛大剂量B族维生素、理疗、激素可促进恢复115共一百六十七页鉴别(jinbi)诊断阿托品中毒(zhng d)脉搏快、皮肤干燥、口干、体温升高严重者呼吸和循环衰竭无脑神经受累 减少阿托品用量或暂停用症状减轻116共一百六十七页鉴别(jinbi)诊断ARDS服毒量大，中毒症状重呼吸频率快，40次/min左右，明显窘迫和紫绀进行性低氧血症双肺细湿罗音，X线有浸润阴影加大阿托品和复能剂剂量效果甚微无肌肉麻痹(mb)现象AChE含量及恢复时间与ARDS纠正

49、不成正比117共一百六十七页AOPP呼吸衰竭主要因素(yn s)及救治药物呼吸中枢抑制 M、N受体阻断呼吸肌（膈肌和肋间外肌）麻痹(mb) N受体阻断剂、兴奋膈肌药物、物理刺激膈肌呼吸道平滑肌痉挛 M受体阻断剂呼吸道腺体大量分泌 M受体阻断剂118共一百六十七页氨茶碱防治(fngzh)IMS的理论基础呼吸泵主要(zhyo)是膈肌膈肌疲劳（DiF）膈肌麻痹（RMP） 图 正常人胸腹壁呼吸运动图上为胸部,下为腹部的描记曲线，吸气时者呈同步运动 119共一百六十七页氨茶碱防治IMS的理论(lln)基础膈肌疲劳是吸气(x q)胸壁向外而腹壁向内，呈矛盾运动膈肌麻痹是膈肌收缩功能消失 图 膈肌疲劳时胸腹

50、壁呼吸运动图膈肌疲劳时,吸气胸壁向外面腹壁向内,呈聚盾120共一百六十七页氨茶碱防治IMS的理论(lln)基础图 无膈肌疲劳(plo)者用氨茶碱前后胸腹壁呼吸运动图a用药前胸腹壁的呼吸运动， 腹壁运动幅度较低；b用药后腹壁运动幅度增高121共一百六十七页氨茶碱防治(fngzh)IMS的理论基础图 膈肌疲劳用氨茶碱前后胸腹壁呼吸运动(yndng)图a膈肌疲劳者滴注氨茶碱前呈矛盾运动；b给予6 mgkg氨茶碱后变为同步122共一百六十七页氨茶碱防治(fngzh)IMS的理论基础药物对序列脉冲致疲劳刺激引起跨膈压频率反应曲线(qxin)的影响对照组氨茶碱40mg/kg氨茶碱20mg/kg沙丁胺醇40

51、g/kg*P00.5 *P0.01123共一百六十七页氨茶碱治疗(zhlio)AOPP并IMS机制提高膈肌疲劳后跨膈压（Pdi）、高/低频比值（H/L）、中心频率（Fc）膈肌生理特性与心肌相似，膈肌上存在L-Ca2+通道，氨茶碱能激活Ca2+通道，促进Ca2+内流，同时激发肌浆网中Ca2+释放，增加膈肌收缩(shu su)力，细胞内Ca2+浓度增加，使膈肌纤维阈电位下移，肌细胞兴奋性增高 124共一百六十七页氨茶碱治疗(zhlio)AOPP并IMS机制改变(gibin)膈肌血流量，改善膈肌血供通过膈肌上的1-受体起作用象强心甙样抑制Na+-K+泵增加Na+-Ca2+交换，提高膈肌收缩力促进内源

52、儿茶酚胺释放，可直接作用膈肌，增加肌力125共一百六十七页应用氨茶碱治疗(zhlio)AOPP并IMS的方案综合治疗基础上，一旦发生RMP立即给予BiPAP或气管插管气管切开予以机械(jxi)通气治疗组加用氨茶碱0.25g稀释后静脉内泵入，q6-8h，连用3-7天，后视病情而定，以24h内不超过1.0g为宜，用至病情稳定，中毒症状解除，机械通气者自主呼吸完全恢复并撤机为止 126共一百六十七页表 AOPP并IMS氨茶碱疗效(lioxio)观察组别 n IMS 自主呼吸 脱机时间 出现时间（h） 出现时间（h） （h） 使用方案后药物总量转归 n（%）住院时间(d)阿托品（mg 氯磷定（g）死亡

53、 治愈治疗组 64 7030.4 6828 1 8692 14814 324 4（6.25） 60(93.75) 6.45.4对照组 60 7130.8 10249 352104 15917 306 8（13.3）30(76.67) 21.23.6P值 0.05 0.01 0.01 0.05 0.05 0.05127共一百六十七页氨茶碱与其它药物(yow)治疗（1）氨茶碱环磷酸腺苷葡甲胺（MCA10mg/kg)MCA增加钙通道开放数目，延长开放时间， Ca2+内流，肌浆网Ca2+释放，促进兴奋收缩偶联MCA促进NMJ微终板电位发放频率，扩张外周血管，改善组织(zzh)供血MCA抗膈肌疲劳（Di

54、F）128共一百六十七页氨茶碱与其它(qt)药物治疗（2）氨茶碱多巴胺10g/kg/min机制：提高膈肌血流量，对DiF作用更强兴奋膈肌2受体cAMP钙通开放 Ca2+内流 肌浆网Ca2+ 膈肌收缩(shu su)力加速钙泵对Ca2+摄取速率降低钙蛋白与Ca2+结合率肌纤维舒张129共一百六十七页氨茶碱与其它药物(yow)治疗（3）氨茶碱牛磺酸100mg/kg机制(jzh)调节Ca2+通透性，膈肌葡萄糖摄取缩短膈肌诱发电位（DEP） 促进NMJ Ca2+内流ACh 兴奋-收缩偶联效应130共一百六十七页氨茶碱与其它(qt)药物治疗（4）氨茶碱+参麦注射液减少氧自由基及其脂质过氧化，抑制DiF促

55、进细胞外Ca2+内流，增加(zngji)膈肌收缩率改善膈肌舒张性，增加膈肌顺应性抑制凋亡，减少膈肌细胞死亡率，保护膈肌131共一百六十七页表 AOPP并IMS氨茶碱加生脉注射液疗效(lioxio)观察组别 n IMS 自主呼吸 脱机时间 出现时间（h） 出现时间（h） （h） 使用方案后药物总量转归 n（%）住院时间(d)阿托品（mg 氯磷定（g）死亡 治愈氨茶碱组 54 7030.4* 6828* 1 8692* 14814* 324* 4（6.25）* 60(93.75) # 16.45.4#氨生组 51 7030.0 6124 17190 14511 314.5 2(3.9) 49(96

56、.1) 14.54.6 对照组 50 7130.8 10249 352104 15917 306 8（13. 3） 52(86.77) 21.23.6P值 0.05 0.01 0.01 0.05 0.05 0.01 0.05 0.05注：氨茶碱组与氨生组比较(bjio)P0.05，分别与对照组比较*P0.05；*P0.05；#P0.05；P0.05；P00.1；P0.05132共一百六十七页表 PDT 组与传统(chuntng)气切组治疗结果组别 例数 手术时间(min) 切口长度(cm) 术中出血(ch xi)(纱布块) 伤口愈合时间(d) 并发症(例) 死亡（例） P值PDT组 79 9.

57、454.25 1.60.4 21 5.12.1 4 3 0.05传统组 60 28.508.45 5.81.4 83 11.23.2 13 9133共一百六十七页机械(jxi)通气方式无创通气(tng q)BiPAPA/CSIMV+PSV/PSV+PEEP无创通气BiPAP134共一百六十七页表 两组AOPP并IMS机械通气的主要指标(zhbio)比较表（xs）组别 例数 有创通气 机械通 发生VAP 撤 机 住院 死亡（%） 时间（d） 气时间（d） (例) 失败(例) 时间（d） 序贯治疗组 18 8.04.8 12.86.6 3（16.7） 1（5.6） 14.56.5 0常规(chng

58、gu)治疗组 18 149.8 6.88.8 11（61.1） 3（16.7） 18.56.5 3(16.7)注：序贯治疗组VS 常规治疗组比较P0.05。135共一百六十七页纤维(xinwi)支气管镜在AOPP并IMS中的应用经纤支镜引导实施经鼻气管插管经纤支镜引导吸引排痰、肺泡灌洗损伤(snshng)小操作安全方便成功率高病人容易耐受136共一百六十七页神经(shnjng)N受体拮抗剂美加明用量：0.01mg/kg，与阿托品合用剂量(jling)比101，im对中枢N受体拮抗作用远大于外周神经节外周神经17改善心脏收缩和舒张功能，提升血压与M受体拮抗剂同用有协同作用用于AOPP导致的循环衰

59、竭有良效137共一百六十七页神经(shnjng)N受体拮抗剂宾赛克嗪模型组动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、SOD水平明显升高肺出血、淤血减轻(jinqng),肺泡间隔肿胀减轻(jinqng),未见肺泡内水肿对AOPP引起的呼衰治疗效果良好138共一百六十七页体外膈肌起搏 (EDP) 预防性使用EDP能降低呼吸肌麻痹发生率，减少机械通气使用几率RMP发生时应用EDP能减少机械通气持续时间，缩短疗程(liochng)，降低死亡率。 EDP无创，设备价格低廉，操作简单，易于掌握，易于临床推广。139共一百六十七页AOPP并IMS预后(yhu)轻型24天自行缓解重型机械通气102

60、3天恢复自主呼吸颅神经障碍恢复最早屈颈肌、呼吸肌与肢体(zht)肌力恢复最晚，AChE活力恢复正常，需时339天IMS有很高自限性病死率3.25%13%140共一百六十七页反跳防治(fngzh)氧化乐果、内吸磷、对硫磷缓慢(hunmn)减量，维持用药7-10d，乐果、马拉硫磷、倍硫磷观察3-5d重度AOPP进入恢复期，于ACC消失后应严密观察1-2d迅速重建长托宁化 用量较反跳前增加，须防长托宁中毒141共一百六十七页反跳防治(fngzh)吸氧 持续高浓度，必要时机械通气正压给氧脱水剂加激素 针对脑水肿以增强疗效糖皮质激素 可降低应激性，提高心肌缺氧耐受，改善(gishn)中毒心肌损害纠正水、