肺部感染的现状及经验治疗PPT（参考）

1、肺部感染现状及经验治疗主讲人：某某某时间：20XX年X月业外人士疑问：“肺炎”还能死人吗？请看：我国农村死因排序第一城市死因第三或第四 呼吸疾病（肺部感染为主）病原微生物宿主抗生素有人认为：肺部感染的治疗是科学和艺术“道高一尺，魔高一丈” （恶唑烷酮类酮类抗生素 美国FDA2000.4）病原微生物抗生素病原微生物和抗生素虽是死对头肺部感染的病原的诊断难治性肺部感染的经验治疗肺部感染“难治”在哪儿？肺部感染的病原1.2.4.3.降级梯治疗5.本文内容包括病原微生物如何致病?病原：一、肺部感染的病原 粘附素 纤维连接蛋白粘附(adherence) 定殖(colonization)侵入(invasi

2、on)下呼吸道感染常见病原菌 革兰阳性菌 革兰阴性菌球菌 肺炎链球菌、化脓性链球 卡他布兰汉菌 菌、金葡菌、表皮葡菌 粪肠球菌、屎肠球菌大肠埃希氏菌、 流感杆菌肺炎克雷伯、变形杆菌、肠杆菌属、铜绿假单胞、军团菌、不动杆菌、沙雷菌其他 支原卡氏肺囊虫、病毒、念珠菌、奴卡氏菌杆菌 TB菌、棒壮杆菌、炭疽杆菌不同情况下社区获得性肺炎病原排序青壮年、无基础病：肺炎链球菌、肺炎支原体、 肺炎衣原体、流感嗜血杆菌。老年人有基础病：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他布兰汉菌。重症患者：肺炎链球菌、 需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌。细菌耐药全球性难题

3、1960年以前 G+菌 葡萄球菌链球菌19601970 G-菌 铜绿假单胞菌等70年代末今 G+菌 G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌-VRE 耐万古霉素肠球菌-PRSP 耐青霉素肺炎链球菌-ESBLs 超广谱 内酰胺酶（G-）-AmpC 内酰胺酶（G-）耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）和对青霉素低度敏感的肺炎链球菌 （PISP）概念：PRSP：MIC 2ug/mlPISP： MIC 0.11.0ug/mlPRSP的发生机制：改变抗生素的作用靶位PBPS国内、国外PRSP、PISP的状况中国五地区：总体15.5%其中PRSP2.6%，PISP12.9% 国内：广州地区12.8% 北京地区13.

4、1%沈阳地区10.0%国外：美国40%西班牙50%智利25%日本40%韩国77%概念：原先无肺炎的患者，于住院48小时后出现肺部感染；肺部感染者经治疗曾一度好转再度恶化者。 中华结核和呼吸杂志Vol22（4）：201-203医院获得性肺炎（HAP）医院获得性肺炎病原排序（国内）呼吸机相关肺炎（VAP）铜绿假单胞菌肺炎克雷白杆菌大肠埃希氏菌呼吸病房综和背景铜绿假单胞菌肺炎克雷白杆菌不动杆菌其他假单胞菌绿脓杆菌：已使用多种抗菌素，长期机械通气，气管切开， 大量皮质激素，慢性肺病营养低下者。金葡菌：昏迷，糖尿病，外伤，肾衰，近期流感。真菌：已使用多种抗菌素，COPD并应用糖皮质激 素者。厌氧菌：有误

5、吸因素，近期作胸腹手术者。医院获得性肺炎的估计致病菌及影响因素确定诊断血、胸液培养到致病菌细菌定量培养：经纤支镜 105cfu/ml BALF 104cfu/ml PSB 103cfu/ml支原体：呼吸道标本培养（+），血清抗体滴度4倍依原体：血清抗体滴度4倍军团菌：血清直接荧光抗体（+）且4倍增高二、肺部感染致病原的诊断 有意义合格痰标本，优势军菌生长+合格痰标本，菌生长少量，但与涂片一致入院3天内，多次相同菌生长依原体，血清抗体滴度1：32军团菌：试管凝集试验抗体达1：320间接荧光试验1：256或4倍增高达1：128肺部感染致病原的诊断三、肺部感染“难治”，难在那儿？70年代初曾预言：2

6、0年后全球消灭各种传染性疾病TB、军团菌、风牛病、大肠杆菌o159、MRSA、MRCONS、ESBLs（AmpC）、Biofilm“Intractable bacterial respiratory infection”使我们困惑30年逝去病原菌抗药途径阻止药物进入细胞外膜间孔缩小，Biofilm：12%PBPs靶位结构改变：8%产生-内酰胺酶：80%（一）-内酰胺类抗生素的耐药基因突变耐药性染色体介导质粒介导耐药转化(transformation)：耐药菌溶解 释放DNA进入敏感菌传导(transduction)：通过噬菌体传导耐药基因接合(conjugation): 菌间直接传递；易位(t

7、ranslocation)细菌耐药性的传播方式第三代头孢称为超广谱-内酰胺类抗生素产ESBLs菌：肺炎克雷伯、大肠杆菌，此外，产气肠杆菌，粘质沙雷菌、弗老地枸橼酸杆菌、阴沟杆菌等ESBLs+AmpC=SSBL：Super Spectrum Beta lactamase，仅碳青霉烯类有效。什么是超广谱-内酰胺酶 ？克雷伯菌属、大肠杆菌多见能水解青霉素类及、代头孢菌素并氨曲南（2001，NCCLS）上述抗菌素即使体外药敏试验敏感，在考虑 ESBLs时亦不要使用头霉素和碳青霉烯类不受影响ESBLs多数可被克拉维酸抑制关于ESBLs的临床要点属Bush组，由AmpC基因编码的、主要由染色体介导的诱导酶

8、。存在于肠杆菌属（阴沟杆菌等），粘质沙雷菌、弗老地枸橼酸杆菌、铜绿假单胞菌属。什么是AmpC酶？耐头霉素、代头孢菌素、单环类和酶抑制剂其控制基因（AmpD基因）可突变为持续过量产酶株近年质粒介导的产AmpC酶株AmpC酶缘何可怕？概念：MRSA：methicillin resistant staphylococcos aureusMRCoNS: methicillin resistant coagulatase negative staphylococcos特点：多重耐药主要染色体介导产生新型PBP， 亦有质粒介导。（二）葡萄球菌与MRSA、MRCoNS国外美国：占金葡菌3050%欧日：占金葡

9、菌60%左右国内京、泸、鄂占金葡菌35.28%（MRSA）占金葡菌49.24%（MRCoNS）趋势持续缓慢增高治疗万古霉素MRSA、MRCoNS的流行概况（一）病原已明PRSP、PISP：万古霉素、亚胺培南MRSA、MRCoNS：万古霉素ESBLS：碳青酶烯类、头霉素、酶抑制剂AmpC：碳青酶烯类、四代头孢四、难治性肺炎的经验治疗酶抑制剂对-内酰胺酶的活力 酶抑制剂 对不同类酶的活性 A B C D 质粒酶 金属酶 染色体型 OXA克拉维酸 + - - 不定舒巴坦 + - +/- 不定三唑巴坦 + - +/- 不定难治性HAP的危险因素宿主老年人、慢性肺病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏

10、迷吸入、近期呼吸道感染不明病原HAP的经验治疗长期住院（ICU）、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸膜手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素和免疫抑制药、H2- 受体拮抗剂和制酸剂应用者。难治性HAP的危险因素医源金葡菌昏迷、头部创伤、近期流感病毒感 染、糖尿 病、肾衰竭长期住ICU、长期糖皮质激素、先期抗 生素应用、支扩、粒细胞缺乏、晚期AIDS糖皮质激素、地方性或流行性因素绿脓军团菌腹部手术、可见的吸入厌痒菌危险因素与病原学分布的相关性一般状态好入院5天、机械通气4天无高危因素生命体征稳定器官功能无明显异常病情严重性评价轻、中症符合重症肺炎标准入院5天、机械通气4天有高危因素病情严重性评价

11、重症参见中华结核与呼吸杂志1999，Vol（4）：200第二、三代头孢菌素（不必具抗假单胞菌活性）-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂氟喹诺酮+克林或大环内酯仅用于青霉素过敏者治疗轻、中症HAP的经验治疗抗假单胞菌-内酰胺类头孢他啶、头孢派酮、派拉西林、替卡西林、美洛西林广谱-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂联合万古（考虑有MRSA时）重症HAP的经验治疗抗真菌药（考虑有真菌感染）碳青酶烯类填加文字重症CAP或HAP发病率及死亡率高初期经验用药细菌耐药使治疗复杂化不充分治疗可增加死亡率美国胸科协会对重症CAP和HAP推荐使用广谱抗生素五、降阶梯治疗开始使用广谱抗生素覆盖所有可能致病菌4872h以后根据细菌学检测结果调整抗生素使之更有针对性 具有两个特性一步到位不要越位经验性用药应根据本地区细菌流行病学状况及药敏资料确定适用于严重或危及生命的患者,一般适用CAP要注意序贯治疗：sequential therapy短疗程静脉抗菌药物治疗好转后改为口服，可 同一药，亦可同族药。亦称“转换治疗”(switch therapy)或“降级治疗”(step-down therapy)优点：减少痛苦，节约资源“序贯治疗”咳嗽和呼吸窘迫逐渐改善；体温降至正常至少24小时；WBC恢复正常；没有消化吸收的异常；没有