公开课-腰椎间盘突出症的康复

1、公开课-腰椎间盘突出症的康复一. 基本知识腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症是由于创伤、劳损、退变等多种原因使纤维环破裂、髓核内容物突出压迫神经根所引起的综合症是最常见的腰腿痛疾病之一。Kocher 1886首次发现了椎间盘突出1911、1922Middleton、Adson先后单例报道1934年，Mixter et报道了19例手术，该病方为医学界所重视。 (一) 解部生理 1、椎间盘玻璃样软骨盘、纤维环和髓核组成占脊柱全长的1/4腰部最大颈部次之胸椎最小（1）软骨盘上下各一与椎体紧密相连可防止髓核突入椎体（2）纤维环坚强富有弹性的纤维软骨组织围绕在上下软骨盘的周围与上下椎体相联系

2、防止髓核向周围突出纤维环的前部由前纵韧带加强，最厚后部由后纵韧带加强，略薄后侧方最薄，髓核常在该处突出（3）髓核脊索的残余组织，灰白色富有弹性的胶样液体含有大量水分(86)被限制于软骨盘和纤维环之间其形态可随体位而改变。（4）椎间盘作用缓冲暴力减少振荡髓核则产生一种反作用二者平衡 腰椎间盘的功能保持脊柱的高度连接椎间盘的上下两椎体使脊柱有一定的活动度使椎体表面承受相同的压力对纵向负荷起缓冲作用 保持椎间空的大小维持脊柱的生理曲度（5）髓核脱出原因暴力直接导致：跑跳或负重压力纤维环退变：外因诱发髓核脱出后其水分即被吸收实际产生压迫症状者为破裂的纤维环故称为椎间盘纤维环破裂髓核脱出症（6）髓核脱出

3、部位负重大、活动多的腰椎纤维环破裂常见腰4. 5腰5骶1最多见其次是腰椎3-4和腰椎1-2偶尔出现这区域以上部位的间盘突出。(二)病因 1.内因：椎间盘退变增龄老化累积性劳损长期慢性劳损是促使椎同盘退变重要原因脊柱畸形和腰骶椎先天性异常外伤：约13的患者有轻重不同的外伤史肌肉和韧带的紧张性增强2.外因劳损与体位不协调3.脊柱创伤 损伤是腰椎间盘突出症的常见原因外伤与过度负荷：如跳高、跳远、高山滑雪、体操、足球运动、举重运动员等骨折脱位4.其他妊娠、遗传因素、吸烟 糖尿病 、血液粘度、心理因素 医源性损伤年龄约80患者的年龄介于2040岁之间（三）病理形态学变化纤维环:网状变性与玻璃样变性失去原

4、来清晰层次及韧性，并产生不同形状裂隙累及纤维环不同层次与深度尤以椎间盘后外侧区为明显是髓核突出的病理基础组织学改变髓核水分减少、蛋白多糖丢失逐渐被纤维组织和软骨细胞所代替，甚至破裂纤维环纤维变性与玻璃样变、糖胺多糖含量降低、形成各种裂隙终板透明软骨变性、使椎间盘弹性降低继发病理改变 （1）后关节：最早的改变是滑膜炎关节软骨逐渐退变关节囊变得松弛关节突半脱位关节突周围骨赘形成关节软骨完全脱落（2）黄韧带：松弛肥厚及钙化与骨化椎管狭窄后纵韧带与椎体间的连接处骨赘纤维环与椎体的连接处骨赘（四）腰腿痛机制1机械受压（1）牵张机制：（2）压迫机制：（3）压迫的影响：神经节段发生缺血神经结构改变和功能障碍

5、神经根传导功能障碍2炎症 炎性水肿内源性化学物质椎间盘碎片释放磷脂酶A2神经根外膜损伤髓核内的-蛋白质、糖蛋白和组织胺其他炎性介质3自身免疫反应 实验检测发现细胞免疫和体液免疫水平的升高机理可能为蛋白多糖及-蛋白释放，抗原成分暴露与血液循环接触后，即可引起细胞免疫和体液免疫（五）流行病学国内有人统计：患病率为0.16%腰腿痛病人约占外科门诊病人的50%占骨科门诊病人的70%左右腰椎间盘突出症约占腰腿痛门诊病人的20%左右其发病年龄以35-55岁最多见男与女之比约为68：1发病部位多为腰4，5和腰5骶1椎间盘突出。国外统计：5800万人中一年内因此症而手术者占0.1。（六）分型 1.病理分型前3

6、型为未破裂型 约占椎间盘突出 的73%，后3型为 破裂型，前4型可 做多方位牵引， 后两型一般不主 张手术2.影象学分型中央型后外侧型外侧型极外侧型前两型多见，占85%左右中央型中央度突出居中但以一侧为主，伸展已过中线2mm;中央度突出突出居中也以一侧为主，伸展已过中线4mm；中央度突出突出居中，伸延到两侧。影像学常采用该分型方法。1、中央型双侧下腰痛，双下肢放射痛较大的突出物可致不完全瘫疾会阴部感觉改变，大小便功能障碍背伸肌力减弱明显腱反射减弱直腿抬高试验阳性。2、侧后型腰痛：侧后方腰椎间盘突出95%有腰痛，以患侧下腰痛为主。放射痛疼痛性质：麻痛、刺痛、胀痛。常因咳嗽、喷嚏加重。直腿抬高试验

7、阳性。 影像学检查： X光 CT、MRI3、高位突出L1-2、L2-3、L3-4椎间盘突出症发病率5%合并下腰椎间盘突出者占1/3以上腰痛大腿前方疼痛，股神经感觉运动障碍，股神经牵拉试验阳性为主症4、影像学分型：（七）体征1、 侧凸畸形痛侧侧凸80%健侧凸20%少数无侧凸方向可改变 脊柱还可侧弯。2、压痛与放射痛 （1）压痛：压痛点可位于椎板间隙（绝大多数为L4,5/L5,S1），后正中线偏外2-3cm常称为棘突旁压痛点此外，压痛可出现在棘突间、棘突上腰椎间盘突出症的压痛多为深压痛（2）放射痛：手指按压可使神经根压在突出物上产生剧痛并能沿神经根向下走行到达所分布区域3、步态 姿态拘谨减痛步态前

8、倾臀突跛行步态4、腰部活动度 ：受限、脊柱后伸受限时疼痛更明显5、坐骨神经牵拉试验、股神经牵拉试验6运动神经功能障碍肌力改变 肌容积下降7感觉障碍 感觉过敏感觉麻木感觉迟钝、减弱感觉消失急性期多为感觉过敏（痛、触痛）慢性期多为感觉迟钝腰椎间盘突出感觉障碍分区腰1，2、腰2，3椎间盘突出大腿前侧腰3，4椎间盘突出大腿前内侧、膝前、小腿前内侧腰4，5椎间盘突出小腿前外侧、足背内侧、拇指腰5骶1椎间盘突出小腿下1/3后外侧、外踝、足跟外侧、第4、5足趾8反射功能障碍反射功能障碍可分为：反射亢进（较少见）反射减弱或消失急性期多亢进，慢性期多减弱。腰椎间盘突出与相应反射椎间盘突出部位相应反射腰3，4椎间

9、盘突出膝腱反射减弱或消失腰4，5椎间盘突出无明显变化腰5骶1椎间盘突出跟腱反射减弱或消失骶1，2骶2，3椎间盘突出提睾反射减弱或消失（八）诊断1.病史、症状；2.体征；3.神经功能受限或缺失4.神经根压迫体征影像；二、康复评定（一）疼痛评定 可采用疼痛目测类比评分法（VAS）进行评定在纸上或尺上划10cm长的直线，按毫米划格，直线左端表示无痛，右端表示极痛让病人目测后在直线上用手指出某一点，表示其疼痛程度从而可以0-100的数字表示出疼痛程度，便于治疗前后对比。（二）功能障碍评定 日本整形外科会于1984年制定了腰椎疾患成绩判断标准最高总评分为29分。根据治疗前后评分可分别计算出改善指数和改善

10、率。 改善指数=（治疗后评分-治疗前评分）/ 治疗后评分改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（正常评分-治疗前评分）100%（三）关节活动度评定用角度计测量双髋关节的活动度仰卧位测量屈膝和伸膝时屈髋角度俯卧位测量伸膝时伸髋角度坐位时测量髋关节内、外旋的角度用皮尺测量腰的活动度：（四）肌力评定（五）肌电图检查研究表明：腰椎间盘突出症患者康复治疗前后，肌电图可反映其近段神经根功能的传导改善情况。如，患肢胫神经、腓总神经F波的出现率较治疗前显著提高胫神经H反射弱化及消失的百分比显著降低。三、康复治疗（一）康复治疗目的与原则1、急性期休息与制动，防止椎间盘继续突出消除神经根压迫因素，促进椎间盘改善局部

11、血液循环促进损伤组织修复。消除局部炎症及水肿解除疼痛。缓解肌肉痉挛，减轻对椎间盘的压力。2、缓解期松解粘连，消除疼痛；增强腰背肌肌力与耐力、恢复腰椎稳定性巩固疗效，减少复发。（二）康复治疗的方法1、卧硬板床仰卧屈髋膝各90减轻腰椎间盘压力防止突出加重和腰椎畸形失稳卧床期间，患者在床上要作些其它部位的运动如四肢关节的屈伸和深呼吸等以免发生肌肉的废用性萎缩下床活动时，要用围腰以支持和制动活动量和强度要循序渐进2、腰椎牵引目的：增大椎间隙及椎孔内径，促进椎间盘还纳，改善和恢复腰椎骨关节解剖关系。使后纵韧带紧张，起到向前推压椎间盘的作用牵引方式：牵引体位牵引时间：牵引重量3、理疗：物理疗法的作用：消炎止痛、镇静，改善局部循环增强网状内皮细胞的吞噬功能加速代谢产物包括致痛物质的吸收和排泄松解粘连急性发作期以调制中频电脑，冷疗为主缓解期以高频电疗（短波、超短波）为主特异性作用和非特异性作用。 4、手法治疗：放松手法为主酌情配合手法复位：41坐位旋转复位法42 俯卧顶推复位法43 关节松动术5、运动疗法主要增强腰背肌肌力和耐力下腰痛患者常有躯干肌力减弱Mcke