心脏内科学课件

1、心力衰竭 （Heart Failure）第二章内 容定义病因、诱因病理及病理生理分类、分级慢性心力衰竭 舒张性心衰急性心力衰竭临床表现实验室检查诊断、鉴别诊断治疗 心力衰竭 结构和功能障碍 临床综合征心肌收缩力下降心搏血量 心室充盈压舒张功能下降 心室顺应性 肺淤血 心功能不全（Cardiac Dysfunction)定 义Definition of Heart FailureHF is a complex clinical syndrome that canresult from any structural or functionalcardiac disorder that impair

2、s the ability ofthe ventricle to fill with or eject blood.ACC/AHA 2005 Guideline病 因心肌 原因不明：原发性心肌病 继发性：缺血性、代谢性、炎性负荷过重 压力负荷（后负荷, preload） 容量负荷（前负荷, afterload）舒张受限PreloadAfterload感染：呼吸道等心律失常 快：快速房颤 慢：严重心动过缓劳累：体力、情绪血容量增加治疗不当贫血与出血原有心脏病加重诱 因Dilated ventricular cavities, fibrosis and thin ventricular wall病

3、 理 决定心功能的因素前负荷后负荷心率心肌收缩力prepreloadafterload病 理 生 理左室舒张末压 kPaL一、代偿机制1、Frank-Starling机制左室功能曲线2.神经体液的代偿 A、交感神经兴奋性增强 心率 心肌收缩力 B、肾素-血管紧张素系统激活 钠水潴留，血管收缩，3.心肌重塑（remodeling) 心肌肥厚、心腔扩大、球形化病 理 生 理循环肾素血管紧张素系统靶器官ACE血管紧张素原血管内皮ACE肾素血管紧张素原肾素？心脏血管紧张素II产生系统心脏Chymase自分泌、旁分泌循环和心脏肾素-血管紧张素系统Left ventricular remodeling二、

4、失代偿心肌损伤、负荷过重持续存在各种代偿机制的进一步发展病 理 生 理病 理 生 理 代偿 神经体液心肌肥厚交感兴奋RAS激活心肌重塑心衰压力、容量、其他 失代偿 心衰的血液动力学机制左室衰竭的机理左室负荷增加心率增快. 室壁肥厚. 心腔扩大心室淤血左室舒张末压上升左房舒张末压上升肺淤血肺水肿心排血量减少主动脉压下降儿茶酚胺分泌增加静脉收缩回心血量增加肺毛嵌压上升代偿失代偿小动脉收缩左心衰：常见，肺淤血呼吸困难 右心衰：体循环淤血水肿 全心衰：左心衰+右心衰急性心衰：急性左心衰，急性肺水肿 慢性心衰(Chronic HF)收缩性心衰（Systolic HF）：常见 舒张性心衰 (Diastol

5、ic HF)：高血压分 类心衰发生发展的各个阶段阶段 A “前心衰阶段”（Pre-Heart Failure ） 阶段 B “前临床心衰阶段” （Pre-Clinical Heart Failure） 阶段 C 临床心衰阶段 阶段 D 难治性终末期心衰阶段 不同阶段采取相应治疗方案2007中国慢性心衰指南新Evaluation of Clinical Stage STAGE A High risk for developing HF STAGE BAsymptomatic LV dysfunction STAGE C Past or current symptoms of HFSTAGE D

6、End-stage HFAt Risk for Heart FailureHeart FailureACC/AHA 2005 Guideline分 级NYHA ：1928年 级 无心衰症状 体力活动轻度受限 体力活动明显受限 不能体力活动课堂小结1、心力衰竭与心肌重构 心肌重构贯穿心衰始终2、RAS、交感神经及其它体液因子与为心力衰竭始动和加重因素3、干预上述机制可以打断心衰的进程， 降低心衰死亡率心脏也会疲劳Im too tiedToo heavyToo highpreloadafterload慢性心力衰竭 （Chronic Heart Failure, CHF）第二章第一节慢性心衰流行病学

7、美国AHA：2005年 500万患者国外：人群发病率 1.5-2% 65岁以上 6-10%中国：2003年发病率 0.9%，400万患者2007中国慢性心衰指南慢性心衰发生发展的各个阶段阶段 A “前心衰阶段”（Pre-Heart Failure ） 阶段 B “前临床心衰阶段” （Pre-Clinical Heart Failure） 阶段 C 临床心衰阶段 阶段 D 难治性终末期心衰阶段 2007中国慢性心衰指南新慢性左心衰(Chronic Left Heart Failure)临床表现 症状 1、肺淤血 呼吸困难（dyspnea） - 劳力性呼吸困难 - 端坐呼吸 orthopnea -

8、 夜间阵发性呼吸困难 - 肺水肿 ( pulmonary edema)咳、咳痰、咯血 慢性左心衰临床表现 症状 2、心排血量不足表现 乏力、头昏、 少尿、肾功能障碍、 低血压 临床表现 体征原心脏病体征：杂音、心脏增大HR奔马律P2两肺底湿啰音（下垂部位、体位变化） 哮鸣音慢性左心衰慢性右心衰 (Chronic Right Heart Failure)多继发于左心衰单纯右心衰多为肺源性、先心病临床表现 症状：- 消化道症状： 腹胀、食欲不振、恶心 - 劳力性呼吸困难： 先心病、肺病 右心衰 体征： 体循环淤血 -水肿、浆膜腔积液 -颈静脉充盈、怒张 -肝大、腹水，淤血 性肝硬化 -紫绀 心脏

9、-心脏增大，三尖瓣 返流杂音右心衰颈静脉怒张 实验室检查胸部X线超声心动图放射性核素：血池显影，EF值心肺吸氧运动试验有创性血流动力学 PCWP12mmHg 周围静脉压升高15cm H2O右心衰6分钟步行试验血浆脑钠肽(BNP)水平Next心影增大心脏外型异常胸腔积液肺淤血程度肺动脉高压 胸部X-ray超声心动图左室射血分数（LVEF） = 左室舒张末期容积左室收缩末期容积 左室舒张末期容积 射血分数:正常50%心脏超声多谱勒法LVDsLVDd左室射血分数（LVEF）=左室舒张末期容积左室收缩末期容积 左室舒张末期容积 舒张功能：E/A舒张功能下降E/A1.2返回6分钟步行试验评定慢性心衰运动

10、耐量 6分钟直行距离重度 150m 中度 150-425m 轻度 426-550m 简便、安全评价：储备功能 治疗效果血浆脑钠肽(B natriuretic peptide, BNP)BNP 100-400pg/ml BNP浓度400pg/ml 诊断心衰心衰代偿期除外心衰2007中国慢性心衰指南诊 断病因、病史、症状：呼吸困难、水肿体征：肺淤血、体循环淤血辅助检查：超声心动图、BNP鉴别诊断支气管哮喘、肺源性呼吸困难与左心衰 BNP鉴别确定心包积液、缩窄性心包炎与右心衰 超声确诊肝硬化腹水与右心衰 NextBNP与鉴别诊断COPDCHF病 例患者，45岁，男性。以劳累后气短、心悸半年、加重伴浮

11、肿、不能平卧五天来诊。既往身体健康。查体：半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及少量水泡音。心界增大、第一心音减弱，心尖部闻及2/6收缩期吹风样杂音，心律齐，心率98次/分。双下肢浮肿。超声心动图：左心系统增大，收缩功能下降，EF：32%。 请回答患者诊断 ？ 课堂小结1、慢性心力衰竭发病率高，病死率高2、临床诊断重要 - 病因、病史、 - 症状、体征：肺循环淤血、体循环淤血 - 辅助检查：超声心动图、BNP 参考文献1、2007中国慢性心衰诊断治疗指南 2、2005ACC慢性心衰诊断治疗指南治 疗 生存率 死亡率 神经激素变化 慢性心衰进展 运动耐力 生活质量 症状目 的治 疗 阻断神经内分泌系统

12、抑制心肌重塑治疗原则去除和缓解基本病因消除诱因：抗感染，降低房颤心室率等改善生活方式，降低新的心肌损害的危险减轻心脏负担的一般治疗 限钠、休息一般治疗药物治疗肯定利尿剂ACE抑制剂 ，ARB RAS醛固酮受体拮抗剂 抑制受体阻滞剂洋地黄制剂争议血管扩张剂其他正性肌力药物 2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南作用机制 减轻前负荷和肺淤血，可快速缓解心衰症状。 利尿剂(Diuretics)用法 与ACE抑制剂 和受体阻滞剂合用，根据利尿效果调整剂量 缓解症状的主要药物，可长期应用 注意低钾 利尿剂(Diuretics)种类 噻嗪类 (thiazides) 氢氯噻嗪、氯噻酮 袢利尿剂 呋噻米、丁脲

13、胺 保钾利尿剂 螺内酯、氨苯喋啶利尿剂心血管系统 血管收缩 肥大 重构血管紧张素原A I肾素Chymase肾 肾素减少 水、钠再吸收脑 ADH产生增加 交感神经系紧张 口渴肾上腺 促进醛固酮分泌 促进儿茶酚胺分泌血管紧张素II的作用ACEA II血管紧张素II与心衰心肌细胞肥大 纤维细胞增殖 胶原增生 心衰心搏出量肾血流量压力受体交感神经RAS心脏重塑AII血管紧张素生成途径血管紧张素原血管紧张素血管紧张素AT1AT2肾素ACEACEIARB ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素受体拮抗剂 AT1:血管紧张素受体1AT2:血管紧张素受体2非肾素酶非ACE 抑制RAS系统 抑制缓激

14、肽的降解 扩血管，减轻心脏负荷 抑制醛固酮 抑制交感神经兴奋 抑制心脏和血管重构卡托普利、苯那普利 ACE抑制剂Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI)副作用低血压干咳：最常见严重肾功不全高钾ACE抑制剂血管紧张素受体1拮抗剂Angiotensin receptor blockers （ARB)全面阻断血管紧张素II作用副作用少用于ACEI不能耐受患者缬沙坦，氯沙坦，厄贝沙坦，坎地沙坦受体阻滞剂 (Beta-Blockers)阻断肾上腺能受体通路的过度激活选择性、非选择性肾上腺能受体阻滞剂 美托洛尔 (sustained release m

15、etoprolol succinate) 比索洛尔 (bisoprolol) 卡维地洛 (carvedilol)小剂量开始，逐渐加量禁忌症：严重心衰；血压过低；严重房室传导阻滞；支气管哮喘 洋地黄制剂 (Digitalis)改善症状、减少住院、提高运动耐量、提高心排量正性肌力作用、抑制心脏传导系统、迷走兴奋作用地高辛、西地兰最好适应症：房颤伴心力衰竭诱因：电解质紊乱低钾血症 缺血、缺氧其他药物的影响表现：心律失常房室传导阻滞、室早二联律、 非阵发性交结区心动过速等 消化道恶心、呕吐 神经系统黄绿视 洋地黄中毒Digoxin Toxicity处理： - 停药、 - 去除诱因、 - 补钾 - 心律

16、失常处理 快：利多卡因、苯妥英钠，禁电复律 慢：阿托品、临时起搏器 洋地黄中毒血管扩张剂(Vasodilators)血液动力学改善，减轻前、后负荷和淤血静脉扩张为主：硝酸酯类药物(Nitrates)小动脉扩张为主： 1受体阻断剂：乌拉地尔 ACEI 直接扩张动脉：硝普钠 肼苯哒嗪 (Hydralazine)人工合成BNP 非洋地黄类正性肌力药 (no-digitalis positive inotropic agents)不能改善长期预后,只能重症患者用 非洋地黄类正性肌力药肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺1、2，多巴酚丁胺1磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农钙增敏剂 新课堂小结遵照慢性心衰的治疗原则

17、和目的改善预后的药物有ACEI、Beta-bloker 醛固酮受体拮抗剂Digoxin中性，可改善症状利尿剂必不可少其他的药物暂无循证依据 慢性心衰的非药物治疗再同步化治疗(Cardiac resynchronization therapy, CRT)：双室起搏 适应症： LVEF 35%, Sinus rhythmNYHA functional class III - IV Cardiac dyssynchrony, QRS 120 ms双 室 起 搏起搏前起搏后慢性心衰的非药物治疗埋藏式体内自动除颤仪Internal Cardioverter Defibrillator (ICD)EF c

18、ardiac arrest, ventricular fibrillation, ventricular tachycardia慢性心衰的非药物治疗外科手术治疗： 心脏移植(Cardiac transplantation)问题：供体心脏短缺， 移植排斥5 年存活率: 70%80% 舒张功能衰竭(Diastolic Heart Failure)左室舒张期主动松弛功能与心肌顺应性下降老年人、女性、高血压、冠心病诊断 -典型心衰症状和体征； -LVEF正常，左室心腔大小正常 -超声舒张功能障碍舒张功能衰竭（收缩功能保存心衰）治疗受体阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂保证舒张期充盈量肺淤血明显者，减轻前负荷，利尿剂无收缩功能障碍时，禁用正性肌力药急性心力衰竭 （Acute Heart Failure）第二章第二节急性左心力衰竭病因 冠心病，急性大面积心梗 各种原因引起的急性瓣膜病变 高血压危象、快速心律失常等Killip分级 急性左心衰、急性心肌梗死 肺罗音（-） 肺罗音（肺底） 肺罗音（ 中野） 肺罗音（ 中野以上） 分 级临床表现严重呼吸困难、呼吸快、强迫坐位、大汗、面苍白、烦躁、粉红色泡沫样痰严重时，心源性休克血压下降、双肺布满湿罗音、心率快、奔马律端坐呼吸Orthop