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文档简介

1、 医师资格审核认定人员信息更正、证书遗失补办申请审核表姓 名： 医师资格级别：类 别：填表时间： 年 月 日云南省卫生和健康委员会制填 表 说 明1、本表仅供医师资格审核认定人员信息更正、证书遗失补办使用；2、一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚；3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写；4、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师；5、医师资格类别请选临床、中医、口腔或公共卫生；6、学历应填写取得资格证书时相应的学历；7、“”内不能为空，“是”打“”，“非”打“”；8、如填写内容较多，可另加附页；9、本表一式二份。姓 名性 别男 女（近6个月2寸 免冠正面彩照）出生

2、日期 年 月 日毕业学校专 业学 历身份证号医师资格证书编码取得医师资格证书时间 年 月 日以上为更正或遗失前医师资格信息！医师资格信息更正医师资格证书遗失补办申请更正内 容姓名 性别 出生日期身份证号码 证书编码 学历 专业 毕业学校级别 类别 刊发遗失公告报刊名称修改为刊登日期县(市、区)级卫生行政部门或行业单位审核意见经办人： （公 章） 年 月 日州(市)级卫生行政部门或行业主管部门审核意见经办人： （公 章） 年 月 日省卫生健康委审查意见处室承办人意见：经审核，拟同意将 修改为经审核，拟同意补办 同志医师资格证书。 签名： 年 月 日 处室负责人意见： 签名： 年 月 日 委领导意

3、见：签名(公 章)： 年 月 日医师资格信息更正须提供资料目录提供材料单位(人)： 人数：序号材料名称备注1医师资格审核认定人员信息更正、证书遗失补办申请审核表2份2申请人身份证原件及复印件2份验原件收复印件3医师资格证书原件及复印件2份4医师资格认定申请审核表原件及复印件2份验原件收复印件。5要求更改信息的相关证明材料原件及复印件1份1、需修改医师资格信息中的姓名、性别、出生日期、身份证号和证书编码的，须提交户籍所在地县级以上公安部门出具的户籍证明材料。（注：身份证号正常升位不需修改）；2、需修改学历、专业、级别、类别、毕业学校的，需提供当年相关证明。6卫生行政部门要求提供的其它材料无法提供

4、医师资格认定申请审核表的，还需提交：1、属地州（市）级卫生行政部门证明（省级提供医疗卫生保健机构证明）；2、修改姓名、性别、出生日期、身份证号和证书编码，提交公安局含一代身份证号码的户籍证明及个人档案相关登记表等；3、修改学历、毕业学校、级别、类别、专业需提交当年学历证明、职称证明及个人档案相关登记表等。医师资格证书遗失补办须提供资料目录提供材料单位(人)： 人数：序号材料名称备注1医师资格审核认定人员信息更正、证书遗失补办申请审核表2份2医师资格证书发放主管卫生行政部门指定的报刊（省级发行）发表的遗失公告原件2份云南日报或春城晚报登报作废1个月以上3申请人身份证原件及复印件2份验原件收复印件4近6

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