PiCCO-资料讲解学习

1、PAGE PAGE 43飞利浦（中国）投资有限公司医疗系统部临床应用高级顾问 教授王如相 编著 前 言 新近由飞利浦科技公司医疗部，向我国医学界推荐的“脉波轮廓与温度稀释联合应用的PiCCO“监测技术，是一项创伤与危险性小、仅用一条中心静脉和动脉导管就能简便、精确、连续、床边化监测心排血量、外周血管阻力、心搏量变化，用单次温度稀释可测出心排血量、胸内血容量、和血管外肺水，同时为肺水肿严重程度和心脏前负荷状态提供宝贵资料，使危重症血流动力学监测与处理得到进一步提高，近年来，已得到国外不少学者的重视与推荐。鉴于目前国内尚未见此项技术应用的文献报道，国内读者大多数可能还较陌生。作者在近10 余年来1

2、30篇有关文献中，选60篇重点文章，以临床应用手册形式，尽量遵循技术历史发展过程地向读者简介PiCCO技术及临床应用知识（仪器操作方法请见仪器附带的使用说明书）。重点概述如下内容：1经典的Fick氏氧量法染料稀释温度稀释PiCCO的基本原理，尤其是PiCCO几经修改的测定技术和推算公式。 2列举了PiCCO与金标准的肺动脉导管温度及染料心排血量等测定，具有可性信的比较资料。3该项新技术可广泛应用的技术优势。4临床应用的基础知识、国外应用现状。5适应症与禁忌症6临床应用举例。7在常见问题中，深入浅出地对临床应用中的基本原理、使用的技术、影响因素、使用注意事项、及某些涉及面较广的争议问题与文献，作

3、了特殊的解释与介绍。 8作者在文中结合临床危重症病情复杂多变的现实，建议临床医生应用此技术时，应想到此技术仍在不断发展中，特别强调正确对待和掌握新技术和多种影响因素之间的关系与作用。对多年熟悉的压力测定仍不应忽视。心排血量的理论与实践，内容丰富，涉及面广，新技术不断涌现与改进，作者以此技术手册抛砖引玉，期望我国有关临床工作者用好此技术，做出理论与实践新贡献以及合理客观评价。作者临床经验与水平有限，不当之处，敬请专家与读者批评指正。 编著者 2002年4月20日目 录引言 1心排血量及脉波指示剂连续心排血量(PiCCO)监测技术简介 421 基本原理 4211 Fick氏原理 4212 PiCC

4、O监测基本原理 52121 脉波轮廓心排血量 52122 指示剂稀释法 721221 温度-染料双指示剂心排血量 921222 单一温度指示剂心排血量 1322 导管与仪器 153 临床应用 1731 基础知识 173. 1. 1 心排血量方面 173. 1. 2 胸内血容量 183. 1. 3 血管外肺水 2032 临床应用技术优势与现状 2333 适应症与禁忌症 2534 临床应用举例 264常见问题解答 295重要参考文献 37-401 引 言人类复杂的循环系统最主要功能 输送营养物质排出代谢产物 维持生命与活力血液循环的容积、流量、压力、阻力是判定循环器官功能的重要指标 心排血量测定是

5、其中首要数据 例如：血压(BP)心排血量（CO)周身血管阻力(SVR)心排血量(CO)心率(HR)每次心搏量（SV） (每次心搏量受前、后负荷，心肌收缩力，心肌顺应性影响)周身血管阻力(SVR) 平均动脉压(mBP)右房压(RAP)心排血量(CO)80 (CO是独立的变量，循环血容量,血管弹性与张力，血管腔径及总长度，血液粘滞度与介质、体液、神经的调节均参与其中)心排血量是血流动力学重要组成部分，是临床医生了解危重病人循环状态及心功能判定的重要数据。近代科学家们一直对心排血量（CO）的测定与监测寄予极大关注，不同原理、技术与途径心排血量测定，可谓种类繁多19,52,53,28：Fick氏氧量法

6、 染料稀释法（心脏绿，同位素，锂离子等） 温度稀释法（单次冷、室温液，连续加热的肺动脉导管，静-动脉导管法等）电磁血流量计法（经血管外、导管顶端等） 生物电阻抗血流图法X线心血管造影法 放射性核素心血管扫描法超声心动图及多普勒（经胸廓，经胸骨上窝，经食道，经肺动脉导管）Fick氏CO2法，惰性气体测定法（单次或多次呼吸平衡法、指数法）10. 核磁共振法 11. 正电子发射断层扫描12脉波轮廓法（经主动脉、股动脉、桡动脉、指脉等）无创、简便、精确、连续、经济、多数据联合应用的心排血量监测,已成为当前临床工作追求的新目标。近十年来，一种能减少病人创伤与危险的脉波轮廓与温度稀释联合应用的Pulse

7、indicator Continous Cadiac Output (PiCCO)技术，历经多年在其准确性、精确度、可行性临床观察与研究，以及公式校正、导管、仪器等方面的不断改进，近年来已被欧美国家推向临床应用。PiCCO，可提供如下监测参数： 经肺温度稀释： 心排血量（CO）， 胸内血容量*（ITBV），血管外肺水（EVLW）。脉波轮廓计算： 连续心排血量（CCO）， 心搏容积（SV）心搏容积变量（SVV）， 外周血管阻力（SVR），成人及小儿均能采用4，7-9，33。 心排血量及脉波指示剂连续心排血量（PiCCO）监测技术简介基本原理 Fick氏原理1： 早在1870年，Adolph Fi

8、ck就发表了著名的氧耗量测定心排血量法，并成为后来许多新技术的经典的基本原理。他依据质量守恒定律描述为：某特定物质在系统末端流出的量等于该物质流入端的量跟系统流入端与流出端之间减少或增加的量之和。Fick氏原理需要一种指示物质加入到恒速血流中，当时,先发现氧是较好指示物，心排血量直接跟代谢率和氧耗量呈线形相关，而且从肺测定氧摄取率和血氧含量很容易。1936年Berkson确立了人体代谢率与体表面积呈比例变化。 Fick氏公式如下： Fick氏法误差原因1. 来自标本和分析方面的误差: 采血部位指示剂混合不当;仪器未准备好；氧被解离；血红蛋白浓度不准或有凝块;呼出气漏气。 2. 心排血量变化造成

9、的误差: Valsava动作造成心排血量变化；病人正在输血或大量输液；病人正在用正性肌力药。 3. 呼吸变化造成的误差: 肺容量变化；呼吸频率变化。 Fick氏原理示意图 每分钟从滚带上走过1瓶(每瓶1升)的牛奶中收集0.1升,问10分钟将收集多少?2.1.2 PiCCO监测的基本原理：2.1.2.1 脉波轮廓心排血量法（Pulse Contour Method for Cardiac Output-COPC）：早在1899年，Frank在著名的系统循环模型中,就阐述了动脉压力波形计算心搏量的概念，随后几十年间出现了许多用动脉压力波形测定CO的计算公式，直到1983年，Wesseling提出心

10、搏量同主动脉压力曲线的收缩面积成正比，对压力依赖于顺应性及其系统阻力,并做了压力、心率、年龄等影响因素校正后，该法才得到认可10，随后由德国和美国某些厂家生产供实验用的仪器，并逐步转向临床4，7-10，其波形计算模式（见图1），其公式如下： VS =A AS / Z （1） （VS为每搏出量ml数， =A AS为主动脉压力波收缩面积以mmHg表示，Z为系统血管阻力） 图1. 为动脉压力波形与时间的关系图。PS代表收缩压，Pd代表舒张压，( As是压力-时间曲线的收缩部分下的曲线面积，右上角为Vs（心搏量）同As和血管阻力（Z）相关公式。)为了消除压力、心率、年龄、对阻力的影响，Wesselin

11、g对Z值作了如下校正： Z a /（b c MAP d HR e A） （2） （a为另一测定法同时测定的CO值，b、c、d、e为实验测定的常数值）COPC（L/min）= HR AS / Zao （3）Zao为主动脉阻力， 每个人主动脉阻力不同且为未知数，需要一个校正步骤来确定它，Wesseling提出用另一方法同时测得的CO值作为参考校正常数（COref），公式如下：Zao = COpc / COref Zao（个人） （4）PiCCO则采用相继三次冷稀释股动脉心排血量（COa）的平均值作为COref来校正Zao，其中包含了Zao（个人）值。在监视器上所显示的COpc值是前30 秒逐次心搏

12、量的平均值。PiCCO还要采集监护仪上的HR，ABP，CVP用来计算SVR。 主动脉血流和主动脉末端(股动脉或其它大动脉)测定的压力之间的关系,是由主动脉顺应性函数所决定的,即主动脉顺应性函数具有同时测定的血压和血流(CO)共同特征。 利用与连续动脉压同时测定的经肺温度稀释心排血量来校正脉波轮廓分析中的每个病人的主动脉顺应性函数(见图2.)。图2. 主动脉顺应性与血压及血流的关系示意图CCO法为了做到心排血量的连续校正,需要用温度稀释心排血量来确定一个校正系数(cal),还要计算心率(HR), 以及压力曲线收缩部分下的面积(P(t)/SVR)与主动脉顺应性C(p)和压力曲线波形(以压力变化速率

13、(dp/dt)来表示)的积分值(见图3.)。动脉压力波要求无阻尼与干扰以便COpc正确计算1，4，7。 PCCO = cal HR （ P(t)/SVR + C(p) dp/dt）dt （5）图3. 脉波轮廓心排血量的校正公式2.1.2.2 指示剂稀释法（Indicator Dilution Methods）:早在1897年，Stewart首先将人造指示剂直接注入血流，然后在其下游测定其平均浓度和平均传输时间， 计算出心排血量。1947年经Hamilton等改进并推广为著名的Stewart-Hamilton指示剂稀释心排血量计算公式11。 CO 60 I /T （6）为指示剂平均浓度，T为曲线

14、总间期，I为指示剂注入量，60为秒数。1954年Fegler等提出温度稀释心排血量计算公式（见图4）： CO（L/min）= VI（TbTi）Di Si / ADb Sb 60 /1000 （7） Vi为注入剂容量 Tb、Ti为血温和指示剂温度，Di、Db为注入液和血的密度，Si、Sb为注入液和血的比热。A为稀释曲线下的面积，A 应该用积分法计算。5%糖液与血的比热密度为1.08。K为导管生产厂提供的温度感知器的热感常数。CO（L/min）= Vi（TbTi）1.08K 60/1000 (8 ) 图4. 自然对数温度稀释曲线及其曲线下的面积示意图Hamilton等为了消除指示剂再循环，对浓度-

15、时间曲线尾部确切时间和曲线下面积计算方面的影响，他们在半对数纸上绘制浓度-时间曲线，然后在降支顺势划一条线，这样就为指示剂浓度的准确地消散，并理解为单一指数阐明了原理。还指出曲线上升支缺乏瞬时混合而复杂，冲洗曲线随着指示剂流向血管树而消散，下斜的起始部分确实符合一条冲洗曲线（当今已可用计算机贴现技术展示染料浓度-时间曲线的下斜部分）（见图5）。值得注意的是指示物必须与血液完全混合、大多数指示剂必须在再循环之前通过采样点、可能的误差可来自流量、流速、消散速度不同的并行联合腔室1。图5. 为指示剂稀释原理图: A 为指示剂注入点,随后指示剂随血流扩散,园点代表指示剂,在B或C采样点可记录到升高与下

16、降的指示剂浓度时间曲线.另外可见到指示剂再循环的浓度升高曲线，其降支尾部（虚线）必须用浓度对数变换或曲线贴现技术进行外延处理。 2.1.2.2.1温度-染料双指示剂稀释心排血量法（Thermo-dye double indicator dilution CO technique） 1951年，Newman EV等在染料稀释法浓度-时间曲线波形分析中，提出了如下机理51：平均传输时间（MTT）是由到达探测器的第一个指示剂微粒的时间点与第一个和其后所有指示剂微粒显现时间的平均差共同组成，冷指示剂弥散和流传到血管外的部分取决于时间、热传导率、热负载量和血管面积，而染料迅速与血浆蛋白结合，因此，染料通

17、过心脏、肺血管、主动脉时被限定在血管内腔，据此可计算出两种分布容量：依平均传输时间法计算的胸内血容量（ITBV）等于染料流量乘以染料平均传输时间： ITBVMTT = Qdye MTTdye依平均传输时间法计算的温度分布总容量（TTV）等于温度流量乘以温度平均传输时间： TTVMTT = QT MTTTEVTVMTT（血管外温度容量） TTVMTT ITBVMTT ； EVTV EVLW依稀释曲线衰减法计算的肺温度衰减容量（PTVDT）等于温度流量乘以测定的温度指数衰减时间： PTVDT QT tDTT 依稀释曲线衰减法计算的肺染料衰减血容量等于染料流量乘以测定的染料指数衰减时间： PBVDT

18、 QT tDTdye 染料与温度流量在血管内相等上述计算方法出自两种假设60, 1,30（见图6，7）： （1）作为具有指示剂完全混合和恒定液体流速的单一混合腔室，其稀释曲线随着时间呈指数形式衰减（衰变）。（2）作为若干个不同的串联混合腔室，虽然流率相同，但混合的容量不同，其稀释曲线衰减（衰变）状态，取决于最大腔室。 图6. 心血管系统混合腔室的示意图图7. 指示剂稀释曲线和时间取值图: In c(1)为浓度自然对数,At为显现时间，DSt为指数曲线下斜时间，MTt为平均传输时间。1966年Pearse 等在心肺实质容量测定中，进一步在临床上确定了从中心静脉同时注入温度染料两种指示剂，在股动脉

19、除了测定心排血量，可计算出不透过血管壁的血管内染料容量（胸内心血管）和透过血管壁的温度容量（肺血管外腔隙）47（见图8）。图8. A 可弥散的冷指示剂(o)和不可弥散的染料指示剂(x)同时注入中心静脉.B随血流经肺到达股动脉感知器时血标本呈现两条时间依赖性稀释曲线. C可弥散的冷指示剂(o)容量大于不可弥散的染料指示剂(x) ,所以平均传输时间也加大.1980s床旁肺水测定介入ICU13，30。都用StewatHamilton方程式，计算心排血量和指示剂平均传输时间，推导计算公式与图示如下30： 心排血量 平均传输时间（MTT） 注入点和探测点之间指示剂分布的容量ITTV = MTtTDa C

20、OTDa （9） = GEDV + PBV + EVLW = RAEDVRVEDVPBV + EVLWLAEDVLVEDV LAEDV LVEDV ITBV = MTtdye-a COTDa （10） = GEDV + PBV = RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV EVLW = ITTV ITBV （11）当这种计算是依温度为指示剂时：心排血量（CO） 平均传输时间（MTTTDa） 胸内温度容量（ITTV） （9） 当这种计算是依染料为指示剂时：心排血量（CO） 平均传输时间（MTTdye） 胸内血容量（ITBV） （10）上述两种容量之差代表肺血管外温度容量，即血管外肺

21、水(EVLW) ： ITTV ITBV EVLW （11）也可理解为由于温度和染料的血管内流量相等（CO），染料的血管内流量为注入点到探测点之间血的容量。血管外温度容量（ETV）可按下列公式算出12：ETV = CO （MTTth MTTgd） （12）由于心肌和非肺血管的血管外水量同真正肺血管外水量相比很少,所以ETV和EVLW被认为是相等的可变量。正常人ETV为5ml/kg（成人相当于350ml）， EVLW不超过500ml。 血管外肺水（EVLW）包括三个部位的液体：细胞内液，间质液，肺泡内液。后两种过多造成肺水肿。2.1.2.2.2单一温度稀释心排血量法（Single Thermo-d

22、ilution CO COST）将指示剂稀释曲线或温度稀释曲线绘制在自然对数图纸上（Lin-in Graph）17，30（见图7），从指示剂稀释曲线，测定出特定传输时间乘以心排血量（COTDa）,就可计算出特有的容量。 CCO模块可测定出温度稀释曲线的平均传输时间（MTt）和指数下斜时间（DSt）(见图7)。平均传输时间容量(MTt volume): 把心肺当作相连的系列混合腔室，股动脉探测的稀释曲线，实际是由所有混合腔室产生的最长衰减曲线所形成的12,17,21，30（见图6）。其平均传输时间(MTt)与心排血量(CO)的乘积就是相应指示剂流经的容量,即注入点（中心静脉）和探测点（降主动脉）

23、之间的全部容量。作为温度指示剂的这种全部胸内温度容量(ITTV)，是由总舒末容量(GEDV)、肺血容量(PBV)、血管外肺水（EVLW）共同组成。ITTV = MTtTDa COTDa = GEDV + PBV + EVLW （9）ITBV (胸内血容量)由左右心腔舒末容量和肺血容量组成，因此与心腔充盈量密切相关。ITBV RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV （10） 下斜时间容量(DSt volume): DSt与CO的乘积，等于一系列指示剂稀释混合腔内最大的单独混合容量（肺温度容量）. 作为温度指示剂的这种肺温度容量(PTV)是由PBV和EVLW组成。Pulsion公司

24、将开始点定在最大温度反应的75%处，终点定在最大温度反应的45%处，两点之间（约30%）的时间差被标为DSt, 而DSt仅依赖于一系列容量中的最大容量. 多长时间才能将指示剂从最大容量中冲洗出来，那就要乘以通过该系统的流量(容量/时间 时间/1 = 容量)。DStCOTDa = 最大混合腔室容量MTt and DSt 的联合分析PTV = DStTDa COTDa = PBV + EVLW （13） PBV = DStDDa COTDa （14）GEDV = ITTV PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV (15) GEDV约占ITBV的2/3到3/4。(G=Global)计

25、算单一冷指示剂胸内血容量（ITBVST）的函数公式如下： ITBVST a （ITTV PTV）+ b （16）其中a和b是从温度染料双指示剂（TD）测定EVLWTD和ITTV PTV的线形回归分析推导出来的系数。计算单一冷指示剂血管外肺水（EVLWST）的函数公式如下：EVLWST ITTV ITBVST (17)最近，2000年Sakka等为纠正单一冷指示剂稀释法，对Pulsion Cold Z-021型肺水测定仪可出现高估EVLW和低估ITBV的偏差,通过57例和209例危重病人统计分析提出的修正系数如下31,20, 21 ,18 （见图9，10）:ITBVTD 1.25 GEDV 28

26、.4(ml) (18) ITBVST 1.06 ITBV TD 124.3(ml) EVLWST 0.83 EVLW TD 133.9(ml) 染料与温度ITBV相关系数为 r0.98, P0.0001 染料与温度EVLW 相关系数为r0.96, P0.0001 *该法已被Pulson公司采纳用于PiCCO新产品CCO模块显示的胸内血容量(ITBV)，是从温度稀释测得的GEDV中计算出来的,经大量实验及临床研究证实,GEDV同ITBV 密切相关(见图9)。 他们在大批病人中,用构成回归分析，建立了GEDV和ITBV 之间的数学关系，即用这种回归方程公式18中的GEDV计算ITBV。 再用公式1

27、7中的ITBV 计算EVLW。图9. 57例ICU病人GEDV和ITBV的构成回归分析，ITBV=（1.25GEDV28.4ml）(Sakka et al; Intensive Care Med 26: 180-187,2000) 图10. 209例危重全部首先测定的温度-染料稀释与单一温度稀释法血管外肺水的构成回归分析。EVLWST 0.83 EVLW TD 133.9ml（或1.6ml/kg）r = 0.96 P 7ml/kg作为肺水肿阈值的敏感度为86% *该法已被Pulson公司采纳用于PiCCO新产品EVLW是一项表示病情严重的指标。就ICU的ARDS病人死亡率与EVLW的关系问题，

28、在1990年Sturm JA就曾指出（见图17）： EVLW增加的病人需要给予机械通气及特殊护理与治疗，只有能减少EVLW 不降低内脏灌注的措施，才能增加病人存活机会。图17. 多脏器损伤病人EVLW与死亡率的关系 （Sturm JA， et al， In：Lewis FR and Pfeif（Eds.）:Practica Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring.Springer-VerlagBerlin-Heidberg-New York,pp129-39,1990）临床上，左心衰，肺炎，败血症，中毒，烧伤等都可使肺的液

29、体含量增加， 增多的液体转到间质或肺泡腔，可以是由于血管滤过压和血管表面积增加（左心关闭不全，液体容量超荷），或是由于肺血管对血浆蛋白通透性增加（内毒素，肺炎，败血症，中毒，烧伤等）所致，漏出的蛋白吸引更多的水，以使血管内外的胶体渗透压平衡。静水压和通透性增加，都会助长EVLW的增加。当肺血管通透性增加已经引起肺水肿时，惟有EVLW床边数据能定量通透性损伤程度，临床可用的肺血管通透性指标是肺水同胸内血容量之比（EVLW/ITBV）。 正常比值是0.25,严重损伤比值可高达1.5。EVLW指导临床血流动力学处理：1992年，Mitchell等做了100多例ICU病人随机前瞻性研究，用EVLW指导

30、血流动力学处理病人，对照组是用传统的肺动脉导管（RHC）PAOP处理病人：前者通气时间明显减少（EVLW 9天 : RHC 22天），前者住ICU时间明显缩短（EVLW 7天 : RHC 15天）。前者ICU死亡率也低（EVLW为35% : RHC为47%）。胸内血容量与血管外肺水的关系：EVLW的水平与病人预后有关，而测定它对减少EVLW，缩短通气与住ICU时间，减少可能的并发症都有很大帮助。静水压过高造成的那部分血管外肺水可用限制容量来减少（见图14）：在图的下部显示的ITBV正常范围及其以下的部分，提示EVLW不会再被减少，因此，ITBV所代表的前负荷不应该被处理到这个水平以下，以避免心

31、排血量进一步减少和影响氧向机体的供应。图18. EVLW与ITBV联合应用于病人的处理3. 2 临床应用技术优势与现状 PiCCO技术历经10余年发展与修正27，1996年以来才逐渐被临床工作者认同。该项技术可见的优势如下： 1 PiCCO是一种全新的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术。 2 PiCCO 是一种微创伤、低危险、简便、精确、连续、床边化，只用一根中心静脉和动脉通道，就能提供多种特定数据： 如CCO，SV，SVV，SVR，CO，ITBV，EVLW，CFI等。3 PiCCO 将单次心排血量测定发展为以脉波的每搏心输出量为基准的连续心排血量监测，其反应时间快速而直观

32、，确实为临床能及时地，将多种血流动力学数据进行相关比较和综合判断，提供了很大方便（见图19）。4 经大量实验与临床研究证实PiCCO所显示的数据，与Fick氏氧量法33、肺动脉导管的冷与加温、染料稀释心排血量7，16，23以及超声多普勒法52相比较，其准确度、精确度、重复性、敏感度、临床应用的有效性方面，均显示高度相关（见图20，表1，2）。5 ITBV 比 PAOP、RVEDP、CVP更接近心脏前负荷，并显示出更好的准确性。6在分别给血容量调整、儿茶酚胺和机械通气等多种改变时，也只有ITBVI能反映前负荷的变化。7EVLW 比 PAWP ，在监测肺水肿的发生与程度方面也显示出更为准确与合理。

33、 8 PiCCO成人及小儿均可采用，使用方便、持续时间较长，及时准确指导治疗，缩减了病人住院时间与花费。9 PiCCO操作简单，损伤小，降低了肺动脉导管的花费、损伤与危险。图19. PiCCO使用的血流动力学处理决策树状图 (V+ = 容量超荷(! 注意), V- = 容量浓缩 Cat = 正性肌力/血管活性药) . 三种心排血量测定法的回归分析 (L/min) r2 r SEE(y)COpa = 0.31 + 0.91COa .86 .93a 0.19COpc = 0.06 + 1.00COpa .85 .92a 0.20COpc = 0.02 + 0.97Coa .82 .90a 0.24

34、SEE(y)为 y轴上的标准误; COa 股动脉温度稀释心排血量; COpa 肺动脉温度稀释心排血量; COpc 脉波轮廓心排血量 ap .01表2. 偏差和一致性限度 偏差(L/min) 百分差 2SD(L/min)COpa vs. COa - 0.29 - 5.1 1.31COpc vs. COpa 0.07 1.0 1.40COpc vs. COa - 0.22 - 3.2 1.58 24小时内204份三种测定值统计资料与结果图20. 24小时内三种不同方法心排血量测定结果及其分布 每位病人三种心排血量数值曲线分布结果(共24例病人) 3. 3 适应症与禁忌症3.3.1 适应症 举凡需要

35、心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸如外科、内科、心脏、严重烧伤以及需要中心静脉和动脉插管监测的病人，均可采用PiCCO。 1休克 2急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 3急性心功能不全 4肺动脉高压5心脏及腹部、骨科大手术6严重创伤7脏器移植手术禁忌症 有些为相对禁忌症，例如股动脉插管受限的可考虑腋动脉或其他大动脉，下列情况有些是测定值的变差较大，也列入了其中。出血性疾病主动脉瘤， 大动脉炎动脉狭窄，肢体有栓塞史肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变体外循环期间体温或血压短时间变差过大严重心律紊乱严重气胸，心肺压缩性疾患，心腔肿瘤心内分流3. 4 临床应用举例58PiCCO血流动力学正常参考范围

36、值: 表3。 PiCCO血流动力学正常参考范围值病案举例:58病案 1 63岁男性,全髋关节再置换,病人有重度吸烟史,26年前做相似手术后有肺栓塞史。麻醉进行得不平稳,外科处理约4小时出现了肺水肿,血氧饱和度低于80%. 尽管在手术室最后血压是150/100mmHg,到麻醉复苏室后BP63/40mmHg,HR137bpm,给予Dopamine和Adrenaline后BP增加到96/63mmHg,血气显示:pH7.23,pO2 75mmHg(FiO2 1.0),pCO2 42mmHg,血球压积37%. 鉴别诊断 广泛性肺栓塞,急性心肌梗塞(术中有过ST段改变),输血反应,methyl-metac

37、rylate反应。 插入CCO股动脉导管得出下列参数:血流动力学不稳，病人出现过高的SVV和奇怪的正常到低的ITBV值,严重的肺水肿，导致处理上必须改变。病人得到了较多的液体,血管升压药逐渐减少。经胸超声和后来的TEE检查，证实为高动力心脏伴有小的左室舒末面积. 两天后PiCCO值如下： 两天后尽管胸部X线仍显示水肿，但肺水指标正常，给病人拔除了气管插管。结论 尽管病人有肺水肿，仍可用ITBV和SVV来诊断前负荷失常。静脉输液，停用Dopamine和Adrenaline，PEEP，利尿都是成功处理这位病人的关键之处。降低的EVLW值有助于决定拔管，即使胸部X线尚未正常化。病案 2 误吸后感染性

38、休克的病人 诊断： 充盈压证明为正常血容量的低值，但是图片1和ITBV及EVLW清楚地提示高血容量和肺水肿。治疗： 给予负向液体平衡，循环明显稳定和EVLW降低（见图片2）。4常见问题解答32,37-50,54,55,584. 1 应 用 问 题4. 1. 1 一般问题哪些外部因素影响测定数据？ 哪些病理情况与疾病造成测定数据不正确？动脉压力监测管路中有气泡，将使曲线出现阻尼，影响脉波轮廓心排血量。指示剂注入量不当（量小或温度太高）影响温度稀释和容量计算（仪器会给予报警）。临床情况包括：心律紊乱可使脉波轮廓心排血量不准，EVLW 过多需更多指示剂，主动脉瘤如用股动脉通路可出现过高估算ITBV和

39、GEDV，体温变化快（过高热或复温）影响血温基线，心内分流及儿童动脉导管未闭患者可出现指示剂过早再循环。CCO温度稀释导管和其它一次性物品可在病人体内保留多长时间？动脉通路可保留10天，除非导管周围有感染征象，也可按每个医院插管和撤换管程序，注入液感知器一般3-5天换一次，动脉导管很少有全身感染发生，全身感染有时见于中心静脉导管。3心脏直视手术用CCO时，有什麽特殊推荐？ 用温度稀释法做脉波轮廓校正的病人，其CCO的初始校正应该在麻醉诱导后开胸前，血流动力学稳定，体温没有显著变化下进行，体外循环期间由于缺乏动脉波形，CCO不能得出任何有效结果。温度稀释测定也不能用于体外循环期间，只要心脏复跳，

40、 CCO就能显示脉波轮廓心排血量，没有必要立即做脉波轮廓的重新校正。4。主动脉气囊反搏时，能使用CCO吗？温度稀释心排血量不受IABP的影响，但是，脉波轮廓心排血量则不能提供有效的连续心排血量。肝脏手术的病人能使用CCO吗？任何外科手术时都可使用CCO，包括肝脏手术。经肺指示剂稀释血温变化和低温病人能用CCO吗？PiCCO可补偿基线温度偏移，如果基线偏移高于0. 05/分以上,仪器就会显示“基线偏移不推荐注射”或“基线过分偏移现在不要注射”的信息，体温低,只要CCO探测出稳定的基线就不成问题，但不要使用室温注射液。进行血液透析的病人能使用CCO吗？用血液透析或血滤的病人可以得出准确的结果， 只

41、要血透导管不插入心肺循环中。通过放在右心房的静脉导管注入冷注射液，与注入腔静脉所获得的温度稀释结果相比,能一样准确吗？ 指示剂注射导管应该放在中心静脉，也可放在腔静脉或右心房来获取正确的容量测定。在外周静脉注入指示剂校正脉波轮廓心排血量是可能的，只要能获得好的温度曲线，但容量确定可能不准确。4. 能用贵要静脉的插管注入指示剂吗？只要温度稀释曲线在时限内，贵要静脉可用于脉波轮廓心排血量校正，但是容量（ITBV,GEDV,EVLW）可能不准。5. 如果PiCCO法用股静脉代替上腔静脉/右心房注入冷指示剂会有什麽影响? 对GEDV,ITBV,EVLW会造成临床显著差别吗？如果指示剂注入导管放在股静脉

42、，CCO的ITBV和GEDV将会比实际容量绝对值高75ml，所测的注入点到探测点的容量都会增高，因为导管没放在右心前或右心房。因为ITTV和ITBV都高于实际值75ml，而且EVLW来自公式EVLW=ITTVITBV，因此EVLW值应被纠正。作为CCO读数，基于不正确的高绝对值和病人的体表面积的ITBVI指数，也会高于实际值。即指示剂进入股静脉测得ITBVI为840ml/m2，而通过右房前或右房内注入的ITBVI将是800ml/m2。6. 基线分析能显示温度干扰伪差吗？如果动脉温度感知器同血管壁接触可产生温度伪差，如果动脉有狭窄伪差可更明显，通常血温不会变化那麽快，以致让你看到基线上的尖峰。7

43、. 作为动脉温度稀释测定。推荐的注入液体量是多少？注液量依赖于体重，如果病人血管外温度容量（ETVI）超过10ml/Kg，注液量就应该增加，可参考下列图表4。 表4。 依据ETVI 修改指示剂用量参考表8新病人为完成温度稀释，冷注射液推荐注射多少次？三次，从技术上一次就足够，如果病人有大的EVLW第一次可能不准，你就得调整指示剂注入量。9如果温度稀释曲线形态异常，M1012A C#10心排血量模块还能探测吗？能，M1012A C#10心排血量模块要检查温度稀释曲线一系列数据，并用这些数据推导一系列曲线变化。4. 1. 3脉波轮廓分析1. 所有数值都只依赖一次校正，会否校正不准？校正必须符合标准

44、，校正前的温度曲线和动脉波形技术必须是可接受的。2. 用血管收缩药时，CCO得出的数值准确吗？只要血管阻力无急剧变化,CCO就会得出正确数据，如果全身血管阻力变化超过20，建议重新校正，此外我们推荐每8小时用温度稀释校正一次。在临床情况下，由于ITBV,GEDV,EVLW需要温度稀释法获得,要完成血管容量监测,就要完成较频繁温度稀释校正。 3. 为了保持脉波轮廓分析对病人状态有更准确的了解，间隔多长时间和在什么情况下重新进行温度稀释测定？通常每8小时用温度稀释测定作一次CCO校正，每个病人间隔时间可以不同，如休克病人复苏期，可能要每小时测定一次ITBV，病情稳定一些可减少为2小时一次，继续保持

45、稳定可减为46小时。另一指导依据是过去的15分钟连续心排血量变化与病情变化较大和/或突然变化符合同一方向时。对机械通气病人，另有帮助的指标是心搏变量（SVV),如果通气没有变化，SVV增加超过10，就要做一次温度稀释测定来确定病人容量状态。4. 心律紊乱病例脉波轮廓分析 情况如何？严重心律紊乱病例（如室颤，室上速）脉波轮廓心排血量就不准了，在轻到中度心律紊乱病例（房扑/房颤，二联律，三联律或偶发早搏）脉波轮廓还能反映当前心排血量，当心律变化时你要重复校正，每次校正注35次弹丸。 5压力曲线有变异、阻尼、记录的曲线质量不好等情况下，脉波轮廓将怎样分析？脉波轮廓法对每搏波形形态大的变异都要进行分析

46、，符合标准的才接受，如果脉波轮廓没能做出判定，也就没有数值显示。6脉波轮廓心排血量与动脉稀释心排血量比较显示很大的差别，可能的原因是什麽？血流动力学显著地不稳定。动脉波形探测上有误，造成波形分析错误。严重心律紊乱或频繁早搏。4. 2 技术问题1. CCO是测定容量，还是计算容量？PiCCO技术是基于温度曲线,利用平均传输时间(MTt)和下斜时间(DSt)乘以心排血量(CO)计算出来的.2. 为什么ITTV = MTt COa ？ 为什么PTV = DSt COa ？ 就此我们只知道是什么，但不知道为什么。我们只知道其结果可能是正确的，但不知道它们为什么是正确的？这两个公式是怎样发展来的和如何证

47、明它们是正确的？对发展这两个公式都做过那些临床观察与实验？所用计算公式都是基于标准的指示剂稀释原理：平均传输时间（Mean Transit Time-MSt）：如果你向流动液体系统内快速注入一剂指示剂，所有指示剂不会同时都展现在探测点，它将依据系统的容量以一定浓度和时间进行分布，即每个指示剂微粒流经注入点和探测点之间这段距离所占的时间，称为传输时间。每个微粒都有一个传输时间，把所有微粒具有的传输时间进行平均你就会得出MTt。 稀释曲线下的面积代表液体通过系统的流量（用容量/时间表示），而MTt代表指示剂通过系统所占用的时间（时间），如果将（容量/时间）乘以（时间）就会得出容量（ml/min m

48、in/1 = ml）。下斜时间（Down Slope time-DSt）：DSt仅依赖于一系列容量中的最大容量，其道理用12句话解释有点困难，可用下面的方法理解DSt。如果你有4个小水桶和1个大水桶，按前2个小水桶、中间大水桶、后2个小水桶的顺序排好（见图21），放一些红色染料在第1个小水桶内，然后放开水龙头，第1个小水桶盛满水并成为红水流入第2个小水桶，当第2个水桶被充满时，第1个水桶已无红色（两个水桶容量相等，然后第2个水桶的红水流入大水桶，当大水桶盛满后红水又流入第3个小水桶，这时第1和2个小水桶已无红色染料，当第3个小水桶红水流入第4个小水桶时，大水桶内仍然有红色染料，甚至第4个小水桶

49、盛满时大水桶内仍有红染料，要清除大水桶染料则需要大容量，大于4个小水桶之合，甚至更大，这就是DSt为什么只依赖于一系列容量中最大容量和无论大水桶放在这系列水桶的任何地方都如此。再看一下时间关系，多长时间才能将染料冲洗出大水桶，那就要乘以通过系统的流量，(容量/时间 时间/1 = 容量)。有几篇文献比较了ITBV与肺动脉导管压力，都证明ITBV与心指数相关甚好，而压力与心指数相关甚差。图21 最大容量示意图 1PTV = DSt COaDSt 只依赖于一系列容量中最大的容量流量（容量/时间） 时间/1 = 容量3。 指数下斜时间是如何探测的？用对数（纸）刻度(In)上的温度变化(指示剂浓度)和线

50、性刻度(Lin)上的时间变化绘制温度稀释曲线来探测下斜时间。当你把温度稀释曲线绘制成自然对数图表（Lin-In Graph）时，指示剂衰减近似于线性函数。最新Pulsion-PiCCO采用的开始点定在最大温度反应的75处，终点定在最大温度反应的45处（见图7），两点之间的时间差被标为下斜时间 。*作者提示读者注意：不同厂家，不同年代的产品取值点不同，其文献结果与结论也不同59。我想要标准化的压力监测器具，为什么应该使用Pulsion公司产品？Pulsion的产品曾经历过频繁的反应实验，所得结果最精确，而且同CCO中的计算方式相匹配。带有Pulsion传感器的连接管也是维持精确的最重要因素，这种

51、管比较硬有特定的长度和内径。如果你用其它压力传感器和连接管，脉波轮廓心排血量可能不准。4.3 临床医学问题呼吸周期影响测定数据吗？呼吸末正压（PEEP）通气会有什麽影响？呼吸周期不会影响我们的测定，因为温度稀释曲线至少要持续20秒，这期间约有3个呼吸周期。 过高的不适当呼吸末正压（PEEP）通气会造成ITBV,CO,氧合增加，氧输送量。2. PiCCO法或肺动脉导管法，哪种心排血量法测定的更准确？这是一个较难回答的问题，因为这两种方法都使用StewartHamilton公式，而且都是稀释法，两种方法都很准确。我们的方法变异系数较低，意味着对用户依赖较小并能给予更稳定的测定。PiCCO的CCO同

52、金标准Fick氏法相比，相关非常好（r=0.9或只有130ml/min的偏差。脉波轮廓心排血量同肺动脉温度稀释心排血量相比，呈高度相关和低偏差。 3. 在主动脉狭窄的病例中，这种心排血量法测定的正确吗？动脉温度稀释法能正确反映主动脉狭窄病例的心排血量，带有收缩压降低和舒张压升高的动脉压力波形基本是正常的，动脉压力波形下的面积仍能反映心搏量。 在主动脉瓣关闭不全的病例中，这种心排血量法测定的正确吗？在主动脉关闭不全的病例中，主动脉瓣不能严密闭合，指示剂返流造成指示剂衰减时间延长，而影响温度稀释曲线。严重的主动脉瓣关闭不全，曲线可以出现时间错误。但是一般来说，如果获得了温度稀释曲线就能准确反映心排

53、血量。动脉波形变形和缺少重搏切迹也会影响CCO的准确性。肺动脉法和动脉法所得心排血量的情况相同。但是在主动脉关闭不全病例中，如将温度稀释心排血量同Doppler流量测定相比，Doppler测定的瞬间前向血流包括返流血，因此它是在前向血流的基础上计算高心排血量的。心包填塞病人的温度稀释曲线非常低是什么原因 ？为什么温度稀释曲线特别长，原因之一就是心排血量非常低。心包填塞指的是心包囊腔被液体或和血块所填充，由于心包囊将心脏全部包裹，囊腔出现液体就会影响心脏功能，如果心包囊腔充满液体，心脏不能充盈，心排血量就会降低。心包填塞的另一种表现就是动脉波形有明显阻尼，当你看到心包填塞病人心率非常低时说明情况

54、非常危险，测心排血量是无用的，需要给病人进行心包穿刺将液体引流出来。6能直接从经肺温度稀释测定值计算病人需要的容量吗 ？ 胸内血容量约占总血容量的1/3，如果你测得的胸内血容量指数（ITBVI）是650ml/m2， 正常ITBVI是850-1000ml/m2，病人体表面积是1.8 m2,你就可以计算出恢复正常ITBVI所需容量了. 所需液量 = 850 ITBVI测定值 体表面积 3850 650 1.8 3 = 1080 病人血容量需要增加1080ml才能恢复到正常ITBVI值,医生如果使用的是胶体液(血,血浆,白蛋白，Hetastarch或右旋醣酐),1080ml就是这位病人所需要的液量。

55、如果使用晶体液(生理盐水,林格氏液,5%葡萄糖液)，就要乘4才能达到所需液量.当然也可以晶体与胶体液联合使用,晶体部分要乘4.ITBV并不完全等于心脏前负荷容量,为什么ITBV却是心脏前负荷的好指标? 如何能从ITBV 估算前负荷?这个问题要从”什么是前负荷”说起,心脏前负荷的严格定义是”心脏舒张末期心肌纤维的初长”,长期以来,临床实践中尚无一种能达到准确反映前负荷的参数,但是经临床研究证实:ITBV是一项可重复测定而又敏感，与前负荷非常近似的参数(Lichtwarck-Aschoff 1992, Prisman 1997, Hedenstierna 1992).所谓充盈压(中心静脉压,肺动脉

56、楔压)都不是以右室舒末容量来反映心脏前负荷( Lichtwarck-Aschoff 1996,Pfeiffer 1990,Sakka 1999). 前负荷与胸内血容量的关系及其争议问题请见参考文献57或38-55。主动脉瘤病人造成的测定错误程度如何?主动脉瘤造成ITBV或GEDV错误程度难以预示,如是腹主动脉瘤,你可以用腋动脉通路.最近，2001年7月Sakka SG特别报道一例腹主动脉瘤（8070mm），ITBV在1600ml/m2，依ITBV与CO构成的Frank-Starling曲线，其分布明显偏移37（见图22）。 图22 机械通气3天气道压无变化下多次测定的ITBV与CO相关图胸腔积

57、液会影响血管外肺水测定吗?胸腔积液不会影响血管外肺水测定,有两个原因:同胸液接触的毛细血管面积与肺毛细血管网相比很小,因此,温度丢失到胸液的量可忽略不计.弥散的距离非常大,需要一个相当长的平衡时间.10临床上的dp/dt 是什么 ？ dp/dt（压力变化速率）是一项收缩力的直接测定值，它测定的是收缩时压力上升的有多快，如果压力测定点靠近主动脉瓣，心室收缩时，压力会同收缩力成比例上升。我们可以测定股动脉或腋动脉压力，然而在收缩时，它们的压力上升却有些迟钝。dp/dt升高值一直当做心室收缩力的指标。你还可以用dp/dt来证实正性肌力药的作用。张力性气胸会影响ITBV和EVLW的测定吗？ 当肺叶被大

58、量气体压缩，而使肺血管床明显减少时ITBV和EVLW测定必然受到影响（见图23）。因此，凡影响肺血管床面积的病变都应视为影响因素。 ITBV CO O2 输送量 图23 右侧张力性气胸，肺叶被明显压缩纵膈左偏12心腔扩大的病人ITBV还能准确吗？本资料介绍的ITBV正常范围值，只供临床参考，因为该技术刚引进我国，国人生理与病理的范围值，有待我们临床工作来仔细总结；2001年7月Sakka SG还报道一例巨大左心房(86cm)所致ITBV 1415ml/m2，CO 8,0 L/min, EVLW 6ml/kg, EF 0.2537。13有左心功能减退，又有心腔扩大，又出现低血容量的病人ITBV可

59、能出现什么结果？ 此类病人在用晶体液扩容时，可能出现扩容作用与时间并不长，单用ITBV较难判断的局面，建议用ITBVI。 对心功能减退病人，在仔细分析传统的压力监测时，应绘制Frank-Starling曲线，以便判明压力作为前负荷的真实价值57,54，这类病人最好能用染料法单独判定真实的有效（总）循环血容量（Pulsion Z-03 Injector Fiberoptic Monitoring System 的4分钟染料浓度法）55。作者提示这是一类复杂的临床问题，有待读者积累经验深入探讨。14. 影响ITBV值的疾患还有哪些？ 作者提示：除上述影响因素外，肺叶切除，肺血减少、肺血增多性心脏疾

60、患，扩张性心肌病，大面积肺实质疾患，广泛的肺血管疾患，对ITBV的影响如何，均有待临床工作者列题认真观察与评价。5主要参考文献 Magder S. Cardiac output. In: Tobin MJ, eds. Principles and practice of intensive care monitoring. New York:McGraw-Hill;1998.p.797-810.Goldberg HS. The control of cardiac output. In: Dantzker DR, eds. Cardiopulmonary critical care. Orla