血管穿刺及并发症课件

1、 血管穿刺的基本技巧及常见并发症01 桡动脉解剖及穿刺02 股动脉解剖及穿刺桡动脉途径特有的解剖特点培训有一定难度，学习过程相对较长穿刺相对困难，痉挛最常见特有器械应用：强调导引导管的支撑力和技巧辐射量相对较大不需要卧床血管并发症较少，但有一定的血管闭塞首选桡动脉途径患者的意愿患者有腰背部疾患有间歇性跛行和外周血管病变者需要积极的抗凝或/和抗血小板治疗哪些患者不适合桡动脉途径没有桡动脉搏动或搏动很弱有肾透析的动静脉短路Allen试验阴性存在血管病变和异常者急诊和病情危重者桡动脉解剖平桡骨颈高度自肱动脉分出上1/3段走形于肱桡肌与旋前圆肌之间，下2/3段走形于肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间桡动脉在前

2、臂远侧段位于肱桡肌腱的尺侧位置表浅，是触摸脉搏或穿刺的部位有两条桡静脉伴行桡动脉旋前圆肌肱桡肌桡侧腕屈肌桡动脉解剖前臂前区的深筋膜，前臂内、外侧肌间隔和尺骨、桡骨以及前臂骨间膜共同围成了前臂前骨筋膜鞘鞘内有桡动脉、尺动脉及伴行的神经束，正中神经，骨间前血管神经束以及前臂肌前群等前臂前骨筋膜鞘内因容积骤减（敷料包扎过紧、局部严重受压）或内容物体积骤增（出血、毛细血管通透性增加）等原因引起的病变，称之为前臂前骨筋膜鞘综合征桡动脉正中神经尺动脉1 垂腕-桡神经损伤2 爪行手-尺神经损伤3 正中神经损伤的手型4 猿手-正中神经与尺神经合并损伤桡动脉解剖桡动脉解剖变异是导致桡动脉途径介入治疗失败的主要原

3、因之一常见的解剖变异包括 桡动脉迂曲 前壁动脉分支异常：高位桡动脉、副肱动脉 桡尺动脉环 桡动脉发育不良桡动脉起源于腋动脉基本技巧选择桡动脉最表浅、搏动最强、走行直的部位建议应用“两步法”给予局麻药物进针方向与皮肤呈3045，与血管走行一致尽量避免反复试穿 “The first hit is the best”反复穿刺桡动脉不成功穿刺针刺入桡动脉，但穿刺针尾部血流不畅穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大常见困难可能原因：没有刺中桡动脉注射麻药过多:局部皮肤涨起桡动脉搏动穿刺成功率穿刺部位桡动脉走行迂曲桡动脉痉挛无回血或回血缓慢对策穿刺皮丘小于1cm，向桡动脉后方(下面)注射麻药，穿刺成功后补充

4、注射麻药混合硝酸甘油和利多卡因依次上移穿刺点1-2cm，新穿刺点不先注射麻药穿刺成功补充少量麻药更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺问题一：反复穿刺不成功桡动脉搏动良好，但穿刺不进去多见于老年体瘦的患者桡动脉搏动很好，但周围的软组织少，缺乏固定粥样硬化的桡动脉滚动，穿刺针总滑向侧边对策中、食指将桡动脉推挤向肌腱固定之穿刺针斜侧穿刺动脉进针速度要快，常常可以奏效桡动脉较细、搏动较弱对策小角度穿刺 缓慢进针没有刺中桡动脉多见于穿刺针尖斜面没有全部进入血管腔轻缓进、退针，微调针尖角度方向桡动脉痉挛导丝可顺畅进入桡动脉穿刺针进入桡动脉分支 在调整穿刺针位置后仍无法顺利前送导丝常提示此种可能 穿刺点

5、过于靠近腕部时多见 常需要向近心端前移穿刺部位后再次进针，进针方向与桡动脉走行一致误入静脉问题二：穿刺针刺入桡动脉，但血流不畅导丝进入桡动脉分支桡动脉严重迂曲透视下观察桡动脉走行外压迫考虑PTCA导丝导丝顶在桡动脉壁上 稍后退、旋转穿刺针，调整方向 改变穿刺针的进针深度后再次送入导丝穿刺针移出血管腔 重新穿刺桡动脉畸形：如残余桡动脉、桡动脉发育细小等原因问题三：穿刺针回血良好，但送导丝阻力较大 考虑PTCA导丝！2/27/16 常见并发症：痉挛出血与血肿 少见并发症： 桡动脉闭塞 动静脉瘘 假性动脉瘤 前臂筋膜室综合症 张力性水泡 脑血管栓塞 纵隔血肿 手功能障碍桡动脉穿刺固有血管并发症Cat

6、heterization and Cardiovascular Interventions 78:840846 (2011)桡动脉穿刺固有血管并发症最常见并发症，约5%女性、糖尿病患者、吸烟者穿刺时麻醉不充分，反复穿刺动作粗暴导管硬度大，非清水涂层导管及导丝，短的动脉鞘桡动脉痉挛预防措施一般处理：穿刺点充分麻醉，术前应用扩血管药物合适的器械：1.动脉鞘管：长，管径小，表面亲水 2.导丝：超滑，头端塑形 3.导管：5F或4F导管，减少导管交换术者：动作轻柔，确保导丝先行，透视下进行导管送入治疗措施充分镇静止痛给予扩血管药物：硝酸甘油、维拉帕米等改用对侧桡动脉或股动脉桡动脉鞘管难以拔除者可在局麻充

7、分条件下拔除合并桡动脉痉挛时指引导管的送入反复穿刺损伤桡动脉导丝或导管进入桡动脉细小分支致其损伤，或穿破动脉术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血进入皮下操纵导丝、导管粗暴引起桡动脉损伤甚至撕裂先天性桡动脉细小、发育不良前臂血肿预防措施选择亲水涂层导丝保证导丝先行，动作轻柔遇阻力应立即停止前送，必要时血管造影术后正确压迫止血，密切观察治疗措施停用抗凝药局部加压包扎：绷带加压包扎，血压计袖带加压，注意皮肤温度、张力及患者疼痛感直接压迫出血点冰袋冷敷避免出现前臂骨筋膜室综合症是TRA和TRI中一种严重的并发症指前臂骨筋膜间室内容物（常是血液）增加，压力增高压迫桡动脉，导致前臂肌肉和正中神经发生进行性缺血、

8、坏死而出现的临床综合征前臂骨筋膜室综合症临床表现前臂持续性剧烈疼痛，进行性加重手指屈曲状态，肌力减弱表面皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常缺血性肌痉挛（5P）：由疼痛（pain）转为无痛；苍白（pallor）或发绀、大理石纹等；感觉异常（paresthesia）；麻痹（paralysis）；无脉（pulselessness）治疗措施制动，压迫止血停用抗凝药物甘露醇脱水、50%硫酸镁持续冷敷筋膜间室切开减张术：早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的惟一有效方法。切不可等到出现“5P”征之后才行切开减压术积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐

9、、休克等严重并发症，必要时还得行截肢术以抢救生命桡动脉闭塞发生率2-18%，常无症状原因：与低体重、女性、糖尿病、外周血管疾病、长时间加压止血、重复穿刺、抗凝不充分、鞘管过大等因素有关预防：术前常规行Allen试验，或者超声评估桡、尺动脉交通循环；对直径细小的桡动脉选择管径较小的导管；术前、术中足量肝素；术后及时解除包扎处理：一般不特殊处理，必要时可考虑溶栓原因：反复桡动脉穿刺，桡动脉局部及周围皮肤损伤过大；术后压迫不正确一般情况下没有症状，只表现前臂局部搏动性肿块，超声显示肿块内有血流信号并且其一端与动脉相通处理：超声引导下压迫法，超声引导下瘤腔内注射凝血酶，必要时外科动脉修补假性动脉瘤动静

10、脉瘘桡动脉穿刺较少，但并不罕见原因：多次穿刺；穿刺位置不当；解剖变异（动脉、静脉上下重叠或紧贴）；压迫方法不当；穿刺部位出现连续性杂音，超声可见血流分流处理：重新试行压迫；随诊观察（84%可自行愈合）；手术修补张力性水疱原因：皮肤肿胀，包扎过紧预防：预防前臂水肿，若局部组织水肿，予冰敷；弹力绷带加压适中包扎，避免使用普通纱布绷带包扎，及时松懈止血带、处理：小的不再发展的水疱，可不处理，让其自行吸收；较大、高张力的水疱，严格消毒局部皮肤，从水疱最低位置的边缘，用皮肤注射针抽出液体，抗生素预防感染发生率：较少原因：导丝或导管通过升主动脉或头臂干动脉时斑块脱落，导丝送入颈动脉或更远预防：操作轻柔，透

11、视下操作脑血管栓塞发生率：较少见临床表现：胸骨后隐痛、气短、声音嘶哑、颈部发胀、肿胀感确诊：CT、血管造影、超声原因：导丝穿孔、高血压、大血管撕裂、肝素处理：密切观察，中和肝素、栓堵、外科手术纵膈、胸腔血肿发生率：较多见临床表现：穿刺部位难愈合，愈合后局部纤维样组织增殖，类似瘢痕形成过度，痒感原因：体质，鞘管涂层脱落异物反应预防：皮肤切开应充分穿刺处硬结01 桡动脉解剖及穿刺02 股动脉解剖及穿刺股动脉途径最常用，历史最长，容易培训技术相对容易掌握血管管径粗大术后卧床时间较长，容易发生血管并发症股动脉解剖股动脉是髂外动脉的直接延续在腹股沟韧带中点的后方进入股部，至腘窝移行为腘动脉起始部位置表浅，仅位于阔筋膜深面，容易在腹股沟韧带中点稍下方触摸，是临床上股动脉穿刺常用部位股动脉和股静脉上段有股鞘包裹在腹股沟韧带下方约3-5cm处发出股深动脉腹股沟韧带髂动脉股动脉股浅动脉股深动脉股动脉解剖