DIC诊治之我见课件

1、DIC 诊治之我见CaseM/50y ，发热、寒战、神志恍惚 2h 被送到急诊室。发病前 6h 患者曾屠宰一头不明原因的病死猪。PE ： BP 90/50mmHg ，神志欠清，多处瘀斑。Lab ： WBC 16.2 10 9 /L ， Hb 127g/L ， PLT 21 10 9 /L 。PT 17.1s ， Fg 0.75g/L ， APTT 68.2s ， D-D 3.15mg/L 。Rx ：血培养，头孢他定、 FFP 、 PLT 和输液。但患者瘀斑渐增多、昏迷、 MOD 会诊（住院后 2 天 ）：DICDIC 的定义( D isseminated I ntravascular C oa

2、gulation )是由多种疾病引起的一种临床病理综合征。 其特征是凝血系统发生难以控制的异常激活，引起广泛的微血管、甚至中 - 大血管内血栓形成、造成器官功能衰竭，同时血小板和凝血因子消耗和减少、引起临床出血表现。Thromb Haemost 2001;86(5):132713301.严重感染/败血症细菌、病毒、螺旋菌等病原菌2.产科并发症羊水栓塞、子痫、死胎、胎盘早剥、前置胎盘3.恶性肿瘤急性白血病、实体肿瘤等4.严重创伤烧伤、脑损伤、复合伤、（手术？）5.血管异常Kasabach-Meritt综合征等血管畸形、主动脉瘤6.器官损伤严重胰腺炎、肝衰竭7.严重毒物或免疫反应蛇毒、毒品，严重过

3、敏（利妥昔单抗、万古霉素、利福平等）、输血溶血、移植排斥8.其它：热射病、药物（PCC）等引起 DIC 的基础疾病Thromb Haemost 2001;86:13271330; Exp Rev Hematol, 2016; 9(8): 8034; Exp Rev Hematol, 2018; 11(8): 663-672 DIC 的发生率，排前 3 位者： APL （ 5578% ） 爆发性肝炎（ 45.3% ） 败血症（ 3040.5% ）：绝对数量排首位。中国医学科学院学报， 2009, 31(5):555-558J Clin Exp Hematopathol, 2011, 51(2):

4、67-76Exp Rev Hematol, 2018; 11(8): 663-672DIC 临床分型 根 据 发 病 缓 急 和 程 度 ： 急性 DIC ：感染、病理产科、 AL 等恶性肿瘤、严重创伤。 慢性 DIC ：实体肿瘤、胎死宫内、大血管瘤、心瓣膜病、进展性肝病。 根 据 代 偿 情 况 ： 显性 DIC （ overt - DIC ） 非显性 DIC （ non-overt DIC ）DIC 的病理学出血： 多器官弥散性出血、出血性坏死。血栓： 小血管，甚至中 - 大血管内血栓。 微血栓多见于肺、肾，其次脑、心、肝、脾、肠、肾上腺、胰腺等。 二尖瓣和主动脉瓣栓子是动脉血栓栓塞的来源

5、，可引起脑、肾和心肌的梗死性病灶。DIC 的发病机制 凝血启动：过多的组织因子（ TF ）释放 外源凝血系统（ TF-VIIa ）激活2 个关键酶 ：凝血酶 （ Thrombin)纤溶酶 （ Plasmin ）Death Is ComingUnderlying DisordersReleasing TF1. 出血：DIC 的临床表现77.3%2. 肾损害：3. 呼吸道表现：4. 肝损害：5. 休克：6. CNS 表现：46.4%42.2%39.5%34.5%22.8%6.8%22.2%8. 肢端苍白：7. 血栓栓塞：9. 其它微血管栓塞表现实验室检查 DIC 患者可有多种凝血指标的异常： 按发

6、生频率依次为：血小板减少、 FDP 升高、PT 延长、 APTT 延长、 Fbg 降低。 凝血因 子 普 遍 减 少 。 急性 DIC 时，以 FV 和 Fbg 缺乏最明显。British Journal of Haematology, 2009, 145, 2433DIC 的诊断ISTH 急性 DIC 诊断评分系统1. 危险性评估 : 是否存在与 DIC 相关的基础疾病 ?- 有： 进行以下评分。 否： 不考虑 DIC 。2. 凝血试验及评分 : 血小板计数 (10 9 /L) ： 100 = 0, 100 = 1, 50 = 2) 纤维蛋白相关指标 (SMF/FDP/D-Dimer) 升高

7、不高 = 0, 中度升高 = 2, 显著升高 = 3 PT 延长 ： 6s = 2 纤维蛋白原 ： 1.0 g/L = 0, 1.0 g/L = 13. 计算总分： 5 分：显性 DIC ，每日复查。 出血（多数情况）。 实验室诊断： 血小板数轻度减少或正常。 Fbg 轻度减少、正常或升高。 PT 、 APTT 可能正常或轻度延长。 FDPs 、 D-Dimer 明显升高。 破碎 RBC 常见、但逊于 TTP 者。鉴别诊 断DIC 与重症肝病黄疸微循环衰竭肾功能损伤RBC 破坏FVIII:CFDPD-DimerDIC+重症肝病+-+-/ -/ 微循环衰竭黄疸PTFVIII:CPC 含量及活性F

8、DP/D-DimerRBC 碎片血栓性质DIC 与 TTPDIC+-Fibrin 血栓TTP+-血小板血拴稀释性凝血病( Dilutional coagulopathy ) 多见于手术或创伤患者，首先有大出血或失血性休克，继之大量输血和补液（常 循环血量），大量消耗血小板、凝血因子，同时引起血液稀释，造成一种 DIC 假象。患者常表现为创伤部位出血及引流管血量较多，但早期全身出血表现不明显。 原因：器官组织损伤、血管破裂未缝合或缝合不良。 实验室（貌似 DIC 变化）： APTT 、 PT 明显延长， Fbg 水平和 Plt 计数显著下降。 处理原则：及时二次手术或血管介入 + 支持替代治疗。

9、DIC 伴原发性纤溶亢进 DIC 发生初期，凝血和纤溶即同时被激活，即Thrombin 与 Plasmin 各自独立生成。 实验室 ： 3P(+) ， PT ， Fbg ，血小板 。 D-Dimer ， FDPs 。 ELT 缩短。 与 DIC 继发性纤溶亢进鉴别困难，但 DIC 伴原发性纤溶亢进多见于 APL 、前列腺癌、羊水栓塞等（而单一原发性纤溶亢进一般仅见于 r-tPA 等治疗）。DIC 的治疗 DIC 的治疗原则 ： 治 疗 基 础 疾 病 ：最 关 键 。 替代支持治疗：有出血表现或风险时。 抗凝或抗纤溶：必要时。治疗基础疾病及消除诱因 有效治疗基础疾病（感染、肿瘤、产科事件等）是

10、终止 DIC 病理生理过程、降低死亡率的关键。 积极消除促发 DIC 的诱因，如休克、缺氧、酸中毒、电解质失衡等，也有利于DIC 的控制。替代支持治疗替代输 注 治 疗 的 种 类 和 指 证 ： FFP ：若 Fbg 1.5 倍。 Plt ：若 Plt 20-50 10 9 /L （依出血情况）。 Fbg ：若 Fbg 1.0g/L ，输注 2.5-3g 可提高 1g/L 。 必要时： PCC 、 rhFVIIa 、 RBC 。Br J Haematol, 2009;145:2433Am J Clin Pathol 2016;146:670-680肝素抗凝：适应症 前提： 原 发 病 得 到

11、 治 疗 。1. DIC 早期（高凝期），采血极易凝固， PT 、APTT 缩短。2. 有多发血栓栓塞表现。3. 慢性 DIC 伴血栓形成（实体瘤、血管瘤等）4. 经验性用药： 顽固性休克、抗休克治疗效果不显著。 经积极支持治疗后，仍不能改善出血症状和凝血指标。肝素抗凝：禁忌症1. 伴有其它严重出血性疾病。2. 近期有活动性出血（如术后 24h ，消化道溃疡出血等）。3. 伴严重肝病。4. 胎盘早剥。5. 纤溶为主型 DIC 。6. 蛇（虫）咬伤所致类 DIC 综合症。DIC 时肝素制剂的用法普通肝素（ UFH ） 小剂量用药：静脉或皮下，按治疗剂量的1/32/3 量给予（一般 12500U/

12、d ）。BCSH 的推荐：静脉 10 U/kg/h 。LMWH ：原则同 UFH ，剂量 5000 U/d 。抗纤溶治疗慎用纤溶抑制剂，否则可能阻断 DIC 代偿机能、妨碍组织灌注恢复。适应症： 伴纤溶亢进的疾病： APL 、羊水栓塞、前列腺癌； 严重出血、替代治疗无效，可在肝素抗凝基础上给以纤溶抑制剂。氨甲环酸： 0.51g iv q8h 。新药抗凝蛋白（ rAPC 、 AT 、 TFPI ）及血栓调节蛋白（ rTM ）对 DIC 患者的疗效，现有研究结果并不一致，尚需大样本前瞻性随机对照试验进一步证实其疗效。JAMA 2001;286:186978N Engl J Med 2012;366

13、:205564J Thromb Haemost 2007;5:3141Critical Care, 2015, 19:78-85Acute Med Surg, 2018;5(2):123-128DIC 的预后DIC 患者总体死亡率 1846% ，依基础疾病等因素而异。 与预后相关的因素 :1. 基础疾病 严重感染：易合并 MOD ，病死率高。 病理产科、白血病：出血较重，但器官损害相对较少，预后较好。2. 脏器功能衰竭程度。3. 止血功能衰竭程度。4. 年龄。P1P2P3P4P5P6P7S/YM/50M/32F/40F/42F/54F/31F/34临床表现发热、寒战、皮肤瘀斑、神志恍惚2h发热

14、、咳嗽、全血细胞减少10天皮肤瘀斑2周、血尿1周反复出现皮下肿物10月、皮肤瘀斑3月乙肝20年、脾切除1月、黑便11天妊娠39W，腹痛、急产1男婴15m后嗜睡、BP下降、心脏骤停妊娠10月、腹痛3h血尿实验室入院时正常产前正常产前正常9WBC(10/L)16.21.084.28.24.811.47.29Plt.(10/L)21262359433235932PT(s)17.116.814.320.515.837.225.934.3APTT(s)68.246.335.157.346.989.578.278.4Fg(g/L)0.750.910.700.310.820.210.520.43D-D(mg/L)3.4520.2625.46243.132.1621.813.18病因感染性休克急性DICAPL伴肺炎胃癌慢性DIC卡-梅综合征慢性DICPCCDIC羊水栓塞误伤膀胱后大出血稀释性凝血病处理抗感染,支持ATRA+As2O