春季第讲第章颅脑损及胸部损伤病人护理课件

1、春季第讲第章颅脑损及胸部损伤病人护理课件第二节颅脑损伤病人的护理P165【教学目的与要求】1、了解颅脑损伤的分类。2、熟悉颅脑损伤的临床特点、急救处理。3、掌握颅脑损伤的护理措施。案例导入1、该患者最可能的病变是什么？ 2、对此患者进行的主要护理措施是什么？ 患者男性，39岁。高空作业时不慎坠落，当即昏迷约20分钟后清醒，主诉头痛、恶心，右侧外耳道有血性液体流出，双侧瞳孔等大等园，对光反射差，左侧肤体偏瘫，腱反射亢进，Babinski征阳性。颅底骨骨折及硬脑膜外血肿严密观察意识、瞳孔及生命体征（一 ）概 述是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的改变。其严重性在于同时存在颅内血肿和脑损伤 二、颅骨骨折病

2、人的护理第2节 【分类】 部位颅盖骨折颅底骨折形态线形骨折凹陷性骨折与外界是否相通开放性骨折闭合性骨折第2节 病因和病理颅盖骨折：线性骨折：发生率高、局部压痛“X”可确诊凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，可伴有不同程度的脑损伤。“X”或“CT”可协助诊断第2节 2、颅底骨折： 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，伴有硬脑膜破裂，常因脑脊液漏而确诊。分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折 。 病因和病理第2节 （二）护理评估健康史询问病人受伤的过程，如暴力的方式、部位、大小、方向，当时有无意识障碍及口鼻流血、流液等情况，初步判断有无脑损伤和其它损伤。第2节 （二）护理评估身体状况颅盖骨折 单纯线形凹

3、陷性颅底骨折 按骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。主要表现为皮下和粘膜下瘀血斑、脑脊液外漏和脑神经损伤三个方面第2节 疼痛、肿胀等继发相应症状成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折婴幼儿可呈“乒乓球”凹陷样骨折。若骨折片损伤脑的重要功能区，可有偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位病征。部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下（“熊猫眼”征） 嗅神经、视神经颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区 面神经、听神经颅后窝 无 乳突部、枕下部 偶尔舌咽神经颅底骨折的表现第2节 颅前窝骨折处出血，血液沿着眼眶部流至眼睑或球结合膜下，出现淤血斑，形成特征性的眼镜样血肿熟悉（二）护理评估 心理社

4、会状况辅助检查X线约3050显示骨折线CT检查，可明确骨折的部位和性质。第2节 （三）治疗要点颅盖骨折：线性骨折： 无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。凹陷性骨折： 如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术修复。 第2节 凹陷骨折清除术（三）治疗要点 颅底骨折： 观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。脑脊液漏1个月时，应予手术修补硬脑膜开放性骨折应予抗生素预防感染第2节 清除嵌入脑内的碎骨片主要护理问题疼痛知识缺乏 有感染的危险潜在并发症 第2节 护理措施病情观察脑脊液漏护理预防感染协助做好输助检查心理护理第2节 有无颅内压增高的表现有无脑组织受压表现有无颅内感染

5、迹象一抗：使用TAT和抗生素，预防感染二要1.要取头高位，坐位、床头抬高15-30 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 3.避免用摒气排便 四禁： 1.禁严堵深塞 2.禁冲洗 健康教育指导患者避免用力咳嗽等告知颅骨缺损者如何保护头部出现异常及时就诊第2节 三、脑损伤脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤脑组织是否与外界相通：开放性和闭合性损伤病理改变的先后：原发性和继发性第2节 原发性脑损伤：指暴力作用时立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤 无需开颅手术，预后取决于伤势轻重继发性脑损伤：伤后一定时间出现的脑受损病变，如脑水肿、颅内血肿 往往需及时

6、开颅手术，预后与处理是否及时、正确有密切关系第2节 【分类】分类开放伤：脑组织与外界相通，脑膜破损，脑组织外溢闭合伤脑组织不与外界相通，可能有伤口，脑膜保持完整第2节 闭合性颅脑损伤的机制 1、冲击伤：由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。2、对冲伤： 瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。第2节 （二）护理评估健康状况身体状况心理状态辅助检查第2节 （二）护理评估健康状况：了解受伤经过等评估意识情况、有无清醒期或逆遗忘有无恶心、呕吐等有无脑脊液漏第2节 （二）护理评估身体状况脑震荡脑挫裂

7、伤颅内血肿第2节 一过性的脑功能障碍。 病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘 。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体征.脑震荡第2节 1、 意识障碍：绝大多数在半小时以上2、 局灶症状和体征：偏瘫，失语等3、恶心，呕吐：头痛4、ICP与脑疝：BP、P缓慢、R深慢脑挫裂伤第2节 脑挫伤是指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；脑裂伤是指软脑膜、血管和脑组织均有破裂，并伴外伤性蛛网膜下隙出血。 5、原发性脑干损伤症状 最严重的类型，与弥散性脑损伤并存。立即出现昏迷且深、时间长；严重生命体征紊乱；两侧瞳孔不等大

8、、极度缩小或大小多变，对光反应无常；眼球位置不正或同向凝视；四肢肌张力增高、中枢性瘫痪、病理反射阳性等锥体束征以及“去大脑强直”等；常有中枢性高热和消化道出血。脑挫裂伤第2节 按解剖部位分硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变根据血肿引起的时间所需时间分 急性、亚急性和慢性第2节 意识障碍颅内压增高脑疝表现 硬脑膜外血肿临床特点第2节 轻无原发性昏迷： 清醒昏迷重有原发性昏迷： 昏迷清醒昏迷严重损伤： 昏迷长未清醒昏迷重一般成人幕上血肿大于20 ml幕下血肿大于10 ml即可引起颅内压增高症状。幕上血肿：先小脑幕切迹疝，后合并枕骨大孔疝，故呼

9、吸循环障碍常发生在意识障碍和瞳孔改变之后。幕下血肿：直接发生枕骨大孔疝，较早发生呼吸骤停。发生在颅骨内板与硬脑膜之间急性和亚急性硬脑膜下血肿 慢性硬脑膜下血肿 硬脑膜下血肿临床特点第2节 症状类似硬脑膜外血肿，脑实质损伤较重，原发性昏迷时间长，中间清醒期不明显，有颅内压增高与脑疝的其他征象。 好发老年人，多有轻微外伤史，出血缓慢，可有慢性ICP三主症表现等，并有间歇性神经定位体征，有时可有智力下降、记忆力减退和精神失常等。 出血积聚在硬脑膜下 出血积聚在脑实质内，常与硬脑膜下和硬膜外血肿并存。症状和体征：主要表现为进行性加重的意识障碍，与急性硬脑膜下血肿甚为相似，若血肿累及重要脑功能区，可出现

10、偏瘫、失语、癫癎等局灶症状。有颅内压增高与脑疝的症状和体征。脑内血肿临床特点第2节 鉴别点 脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿 意识障碍 昏迷30 中间清醒期 生命体征 正常 改变 改变 定位征 无 有 明显血性脑脊液 无 有 不定 脑疝 无 少见多有 治疗原则 保守治疗 保守为主 手术为主 三种脑损伤的鉴别第2节 辅助检查X检查CT检查脑血管造影脑脊液检查第2节 治疗要点脑震荡一般无需特殊治疗卧床休息12周，注意病情观察对症治疗，镇痛、镇静等。第2节 治疗要点脑挫裂伤非手术治疗： 一般处理：禁食，卧床；R通畅、营养、抗炎 防治脑水肿：脱水、给氧、限入量、冬眠等促进脑功能；神经营养、能量合剂手术治疗：

11、有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术脑减压术及病灶清除术；有脑积水者行分流术。第2节 治疗要点颅内血肿一旦确诊，立即手术，清除血肿也可钻孔引流，保守治疗要慎重。第2节 护理问题意识障碍 头痛 清理呼吸道无效 营养失调（低于机体需要量） 潜在并发症 第2节 护理措施1、现场急救 保证呼吸道通畅 妥善处理伤口防治休克做好护理记录病人侧卧、头后仰托下颌；手法或吸引器清除口鼻咽呕吐物或血块；吸氧；放置口咽通气管、气管插管、气管切开；禁用吗啡。妥善处理伤口:头皮损伤加压包扎；开放性颅脑损伤应剪短头发，消毒时酒精勿入伤口；伤口不冲洗、不用药；外露脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干纱布包扎，避免受压。保护

12、插入颅腔的致伤物不可拔出，应手术清创取出。抗感染、TAT。 一旦休克应查明有无颅外合并伤，如多发骨折、内脏破裂。病人应平卧、保暖、吸氧、扩容。 做好护理记录:受伤史、检查发现、急救经过、生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等。建立观察记录单第2节 护理措施2、一般护理 体位：抬高床头1530 头侧 饮食：早期可肠外营养，肠蠕动恢复过渡肠内营养支持 每日输液量控制在2000ml内，含钠液500ml控制体温：处理原发病、冬眠疗法躁动护理：安全、慎用镇静药五官护理：定时清洁、定时翻身心理护理：解释、安慰、家属支持促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特定的体位到停止脑脊液漏35天第2节 3、病情观察意识：意识障碍

13、的程度可以反映脑损伤的轻重意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤护理措施第2节 3、病情观察生命体征：“一高二慢”先测R、再测P、最后测BP注意T变化：伤后即发生高热（中枢性高热）下丘脑和脑干损伤若同时出现意识障碍和瞳孔的变化 脑疝护理措施第2节 3、病情观察瞳孔：伤后一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪 提示脑受压或脑疝双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定伴深昏迷脑干损伤或临终表现护理措施第2节 3、病情观察神经系统体征（锥体束征）：原发性脑损伤受伤当时即刻出现， 且相对平稳继发性脑损伤伤后逐渐出现， 且呈进行性加重趋势 护理措施第2节 3、病情观察其他： 观察有无CSF漏、呕吐

14、及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆 护理措施第2节 4、降低颅内压 最有效是手术减压遵医嘱应用脱水剂、激素、冬眠低温疗法5、预防并发症 6、手术护理 护理措施第2节 防压疮 防关节 防呼吸道感染 防泌尿系感染防大便秘结防止脑疝的发生防坠床术前护理 常规准备，前2H剃头后 70%乙醇纱块包 术后护理 搬运轻稳、观察病情 小脑膜幕上手术取健或仰卧位小脑膜幕下手术取侧卧或侧俯卧位脑室引流管“十字原则”注意并发症的观察及处理【健康教育】1、康复指导2、外伤性癫痫者，嘱其服药，提法防意外。3、对重度残废者，做好体能训练，树立生存的信心。改善病人生活自理能力和社会适应能力第2

15、节 小 结 颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤,重点在于观察有无脑损伤。脑损伤的病人有意识障碍、头痛、呕吐及颅内压增高和脑疝等。治疗上主要是降低颅内压、保护脑功能，处理并发症。护理时应严密观察病人的意识、瞳孔、生命体征及神经系统征，保持呼吸道通畅、维持营养及体液平衡、降低颅内压、加强基础护理、预防并发症。第2节 一、填空题1.“熊猫眼征”可见于 骨折，脑脊液耳漏见于 骨折。2.颅底骨折合并脑脊液漏者，床头应抬高 ，待脑脊液漏停止 后。3.有脑脊液耳漏、鼻漏者，禁忌鼻腔和耳道的 ， ， 。 颅前窝骨折颅中窝骨折15-3035天堵塞 、冲洗 、滴药 第2节 1、小脑幕孔疝早期脉搏变化是 2、脑

16、挫伤患者有剧烈头痛或躁动不安时，下列哪一种药物不应使用 .水合氯醛 .安定 .苯巴比妥钠 3、硬脑膜外血肿晚期瞳孔变化是 .双侧瞳孔散大 .伤侧瞳孔缩小 .对侧瞳孔散大 .伤侧瞳孔散大 .对侧瞳孔缩小 BDA 4、.颅脑损伤的护理，下列哪一项是错误的 .重症脑损伤如无休克，应取头低脚高位，有利脑 组织供氧 .深昏迷者取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔分泌物排出和防止误咽 .血压过低者禁用脱水疗法 .急性期应限制液体和钠盐入量，输液宜慢 .昏迷病人需及时吸除口腔及气管分泌物，但脑脊液鼻漏者禁忌从鼻腔吸痰A6、颅脑损伤病人处理便秘的方法哪项不妥 .口服酚酞 .口服液体石腊 .开塞露塞肛 .甘油低压灌肠

17、 .用肥皂水灌肠 7、颅脑伤病人采用冬眠低温疗法治疗，降温标准是 .以维持直肠内体温3436为宜 .以维持直肠内体温3234为宜 .以维持腋温3436为宜 .以维持腋温3234为宜 .以维持直肠内体温3032为宜 E B8、诊断脑震荡主要的依据是： A、 昏迷数小时伴恶心呕吐 B、 头痛、头晕，持续数日 C、脑脊液化验正常 D、意识短暂丧失伴逆行性遗忘 E、神经系统检查无阳性体征 9.一般颅脑损伤后或术后无昏迷者最适宜的体位 .平卧位 .头低足高位 .俯卧位 .头高位 .侧卧位DD10.脑伤病人进行冬眠低温疗法正确的是 .用药前应测定体温，脉搏、呼吸和血压 .先物理降温，半小时后再使用冬眠药物

18、 .注射冬眠药物后，半小时以后不宜搬动病人 .停止冬眠低温时，应先停冬眠药物后停物理降温 .冬眠期间，每46小时测体温、脉搏、呼吸、血压一次，并详细记录11.关于防止颅内压增高的措施中何项不妥 .保持呼吸道通畅 .防止上呼吸道感染 .保持大便通畅，对便秘者应早晚各一次肥皂水灌肠 .有癫痫发作者，应按时按量给予抗癫痫药物控制 .加强基础护理，防止肺部病发症AC12.关于降低颅内压的护理下列何项不对 .抬高床头1530有利于静脉回流 .吸入氧气，改善脑缺氧 .成人每日输液量不少于3000ml .昏迷或高热者可采用冬眠低温疗法降低脑组秩氟谢和耗氧量 .保持每日尿量不少于600ml13.脑疝的急救处理

19、何项不对 CA目 标 检 测颅脑损伤病人观察内容有哪些?简述颅内高压治疗和护理中的一些禁忌。脑疝的急救护理措施有哪些？意识状态是判断病情轻重的重要标志，是最重要的观察项目。临床以呼喊病人的名字、压迫眶上神经和疼痛刺激等观察病人的反应，将意识分为嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。生命体征 定时测定呼吸、脉搏、血压及体温。瞳孔变化在伤情判断中起决定性作用，必须密切连续观察瞳孔的大小，两侧是否对称，对光反应是否存在、敏感度如何。肢体活动及锥体束征 主要观察肢体的肌力、肌张力、腱反射及病理反射。头痛、呕吐等其它颅内压增高的表现。忌用吗啡、杜冷丁止痛、镇静避免或禁忌腰穿及脑脊液动力学试验(压颈试验)便秘时禁止

20、高位灌肠通便、尿潴留时忌腹部加压排尿。静脉快滴或推注20%甘露醇200-400ml留置尿管保持呼吸道通畅给氧呼吸功能衰竭者立即进行人工呼吸或气管插管进行辅助呼吸发生枕骨大孔疝者，行脑室引流术。 护理学系：兰 华 第二节 胸部损伤患者的护理P201胸部疾病病人的护理案例一一男性35岁患者，被船尾螺旋浆叶片击伤右胸壁，并造成约5cm2大小胸壁缺损，直接可见部分萎陷的肺组织。问题：1、该患者之诊断，现场急救措施如何？2、这种胸部损伤的病理生理改变?一、病因和分类（一）暴力性质 钝器伤：轻者单纯性肋骨骨折、重内脏伤 穿透伤：贯通伤与非贯通（二）是否与外界相通闭合性损伤: 胸壁完整，损伤性窒息开放性损伤

21、: 胸壁穿透，胸膜腔与外界沟通 胸腹联合伤：概述在胸部挤压瞬息间受伤者声门突然紧闭，气道和肺内空气不能外溢，而胸腔内压力骤升，迫使静脉血流挤回上半身，引起头、肩部、上胸组织毛细血管破裂，血液外溢，造成点状出血。二、临床表现（一）症状 1. 胸痛；主要症状、呼吸或咳嗽时加重 2. 胸闷与呼吸困难；第二症状，胸痛、肺萎陷、肺水肿及支气管分泌物增加所致。 3. 咯血；肺或支气管损伤。 4. 休克气胸、心包填塞及失血所致。 概述二、临床表现 （二）体征 1. 望：胸壁表面、运动情况，肋骨骨折反常R 2. 触：压痛、捻发音、挤压阳性、气管移位等 3. 叩：积气鼓音、积液浊音 4. 听：呼吸音减弱或消失概

22、述张力性气胸伤处有触痛，挤压非外力作用部位若引起伤处疼痛或疼痛加重。反常呼吸运动“反常呼吸运动”使呼吸运动严重紊乱，吸气时，胸腔内负压增高，软化的胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，软化的胸壁向外突出。三、 诊断和辅助检查外伤史、临床表现 一般可作出初步诊断穿刺 对疑有气胸、血胸、心包积血者，行胸膜腔或心包穿刺，抽出气体或血液，即可明确诊断X线片 可查明骨折情况，并了解有无气胸、血胸及肺萎缩等概述四、治疗要点（一）一般治疗 1.保持呼吸道通畅。胸穿、闭式引流、封闭伤口等。 2.镇痛，抗感染：无严重污染者清创缝合 （二） 抗休克：吸氧、保持呼吸通畅、抗休克、输液、输血 （三）合并气胸、血胸者行胸膜穿刺或闭式引流 （四）控制反常呼吸 （五）出现以下指征，及时剖腹探查手术性。概述1、心脏或大血管损伤、严重气管或肺组织裂伤2、胸膜腔内进行性出血、肺受压症状渐重3、胸腔内有较大异物或胸腹联合伤4、大块胸壁缺损或食管破裂。THANK YOU !请预习肋骨骨折与气胸相关知识复习题女性，35岁，被人用铁棍击中头部，立即昏迷。送往医院途中曾清醒，但头痛、呕吐多次，入院时又发生昏迷。体检：左侧瞳孔直径，右侧瞳孔直径，右侧肢体无自主运动。 问题：病人发生了何种脑损伤？应立即采取何种抢救措施？用何种药物？首要的护理措施是什么？ 名解颅内高压征脑疝小脑幕切迹疝当成人颅内压力持续高