急诊与灾难医学第二版配套课件 05 心悸与心律失常

1、急诊与灾难(zinn)医学共五十四页第五章 心悸(xnj)与心律失常急诊与灾难(zinn)医学共五十四页第一节 概 述 第五章 心悸(xnj)与心律失常卢中秋共五十四页主要(zhyo)内容概 念 1病因及病理生理机制 2临床特点 3诊 断 4急诊治疗原则 5共五十四页一、概 念 心悸（palpitation）是自觉心脏跳动(tiodng)的不适感或心慌感。心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的电生理异常，临床主要表现为心悸。 心悸不一定就是(jish)病理性的。心悸不一定就是心律失常，反之亦然。共五十四页二、病因(bngyn)及

2、病理生理机制由心脏活动过度(gud)引起常与心搏增强或心率改变有关心律失常是引起心悸的常见原因 共五十四页生理性心搏增强病理性心搏增强心律失常功能性疾病运动焦虑酒精、浓茶、咖啡拟交感活性药物等器质性心脏病：高血压心脏病、瓣膜病等全身性疾病：甲亢、贫血、感染、发热、低血糖等快速性心律失常：阵发性室上性心动过速、室速等缓慢性心律失常：病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等其他：各类期前收缩等心脏官能症更年期综合征-肾上腺素受体反应亢进综合征等心悸发生(fshng)的原因 共五十四页三、临床(ln chun)特点 常以“心乱”、“心里(xn li)扑通”、“心脏停搏感”、“心慌” 为主诉病因不同，临床

3、表现各异 非心律失常心律失常心 悸 共五十四页（一）心律失常(xn l sh chn) 共五十四页1.期前收缩(shu su) 心悸最常见的原因自觉“停顿(tngdn)感”自觉症状与早搏多少、有否基础心脏病等有关 听诊：心音提前，第一心音增强，后接长的间歇见于正常人，也见于各类器质性心脏病 根据心电图表现可诊断共五十四页房性早搏（二联律）室性早搏 共五十四页2.心动过速 常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状 常突发突止 发作时间长、心率快时导致(dozh)低血压、低灌注听诊：心率100220次/min，节律规则或不规则心电图表现可提供诊断依据共五十四页房性心动过速 房扑（2:1传导） 房扑伴

4、不等比传导 共五十四页快速(kui s)型房颤 阵发性交界(jioji)性心动过速 共五十四页室性心动过速 心室颤动 共五十四页3.心动(xn dn)过缓 自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关 严重时黑朦、晕厥、阿-斯综合征、猝死 听诊：心率明显减慢(jin mn) 常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等 共五十四页窦性心动过缓 窦性静止(jngzh) 共五十四页交界性逸搏 II度I型房室传导阻滞 III度房室传导阻滞 共五十四页（二）非心律失常(xn l sh chn) 共五十四页1.高动力循环(xnhun)状态 某些生理及病理状态，心率，心肌收缩，心排量，为高动力

5、循环状态。 （活动、情绪激动、妊娠、贫血、甲亢、感染(gnrn)发热、动静脉瘘、低血糖症、嗜铬细胞瘤等）可伴心悸、胸痛、劳累后气促等查体：血压，脉压差，心尖搏动，偶尔可闻及杂音部分患者心电图示高电压，X线检查心脏多正常共五十四页2.药物(yow)影响 某些药物可使心跳加快、心搏增强，引发心悸 如拟交感活性药物、神经(shnjng)阻滞剂、洋地黄、硝酸盐类、氨茶碱、阿托品、甲状腺片等患者有用药病史，停药后可好转共五十四页3.心脏(xnzng)神经官能症 由自主神经功能紊乱导致多见于青年女性主诉多，除心悸、胸闷、胸痛(xin tn)等，常伴神经衰弱心电图可表现为窦速，ST段下移及T波低平或倒置，易

6、与缺血性心脏病混淆无器质性心脏病的依据共五十四页四、心悸(xnj)的诊断病史(bn sh) 查体 辅助检查 详细询问：发作方式 诱因既往病史服药史重点检查：心脏体征 注意体温、贫血、突眼、甲状腺等心电图（Holter）心超 、X线、生化检查（甲功）共五十四页五、急诊治疗(zhlio)原则 与心律失常无关的心悸(xnj)，无需特殊治疗心律失常的急诊治疗原则支持对症：监护；维持呼吸、循环；给氧；休息；缓解紧张情绪病因治疗：治疗甲亢、冠心病等，消除折返通道等；去除诱因终止心律失常：血流动力学不稳定者，需立即终止心律失常共五十四页六、心悸(xnj)急诊处理流程 共五十四页第二节 严重(ynzhng)心

7、律失常 第五章 心悸(xnj)与心律失常卢中秋共五十四页主要(zhyo)内容概念 1快速性心律失常 2缓慢性心律失常 3共五十四页一、概念(ginin) 心律失常发作引起明显血流动力学障碍，使心排血量骤减甚至出现循环中断，导致重要(zhngyo)脏器缺血缺氧，表现为心源性休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态，称之为严重心律失常或恶性心律失常。 共五十四页二、快速性心律失常(xn l sh chn) 共五十四页（一）心室扑动及心室颤动 临床表现：意识丧失，阿斯发作(fzu)，心音和脉搏消失，瞳孔散大心电图：心室扑动心室颤动处理(chl)：立即实施CPR共五十四页（二）室性心动过速 临床表现：轻者

8、心悸，重者发绀、气促、晕厥、甚至(shnzh)衍变为室颤猝死 心电图：QRS波宽大畸形，T波方向与主方向相反(xingfn)，频率100250次/分 ，心律规则共五十四页宽QRS波心电图Vereckei 鉴别法室上性心动过速宽QRS波心动过速（QRS120ms） 房室分离 aVR初始为R波 QRS波不呈束支或分支形态 Vi / Vt 1室性心动过速是是是是否否否否Vi同一(tngy)QRS波起始40ms的电压Vt同一QRS波终末40ms的电压 共五十四页室性心动过速的急诊(jzhn)处理 2、血流动力学稳定病因诊断及治疗 药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺 、利多卡因等射频消融术 埋藏(micng)

9、式心脏复律除颤起搏器（ICD）共五十四页室性心动过速的药物(yow)治疗 伴有心功能不全的室速患者首选(shu xun)。用法：150mg+20-40ml NS IV（10min），后以1-1.5mg/min维持，24h1.2g，最大可达2.2g注意点：低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用 胺碘酮共五十四页最适用于急性心梗患者用法：20mg/min ivgtt 至心律失常消失，总量可达17mg/kg 注意点：QT间期延长、尖端(jindun)扭转室速、心功能不全者禁用普鲁卡因(p l k yn)胺 共五十四页最佳适应症同普鲁卡因胺 用法：50100mg iv（12min），必要时每隔51

10、0min给50mg，直至(zhzh)心律转复或总量达300mg为止注意点：高度AVB、严重心衰、休克、肝功能严重受损、利多卡因过敏者禁用利多卡因 共五十四页适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等用法：5mg iv，可间隔(jin g)5分钟连续给3次，然后口服。 注意点：缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重心衰、支气管痉挛者禁用 美托洛尔 共五十四页不能用于心功能受损的患者 用法：维拉帕米2.55.0mg，iv。1530min后重复(chngf)，最大量20mg钙拮抗剂 镁剂 适用于低血镁和扭转(nizhun)性室速 用法：12g硫酸镁用50100ml液体稀释后，560分钟内输入，继之0.51.

11、0g/h 维持共五十四页（三）室上性心动过速 临床表现：突发(t f)突止，可有头晕、黑蒙、心绞痛、心力衰竭等 心电图：QRS波宽度正常，心律规则，多无法辨认(binrn)P波，频率160250次/分共五十四页窄QRS波心电图的鉴别(jinbi)窄QRS波心动过速（QRS120ms）节律(jil)规整心电图P波房率室率房扑或房速PR间期短（RPPR）长（RPPR）RP70msRP70msAVNRTAVNRTAVRT房速房速PJRT非典型AVNRT房颤房速或房扑不规则下传多源房速否是是否AVNRT：房室结折返性心动过速AVRT：房室折返性心动过速PJRT：持续性交界性折返性心动过速 共五十四页室

12、上性心动过速的急诊(jzhn)处理 2、血流动力学稳定病因(bngyn)诊断及治疗 刺激迷走神经药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、 受体阻滞剂 经食道心房调搏射频消融术 共五十四页室上性心动过速的药物(yow)治疗 室上速的首选药物用法：612mg快速(kui s)iv（510s），35min后可加倍剂量重复1次注意点：合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、SSS、年龄60岁者等禁用。 腺 苷共五十四页抗心律失常谱广，疗效好 用法：70mg稀释后IV（5min），1020min后无效(wxio)可重复1次 注意点：心功能不全者禁用，对器质性心脏病、低血压、休克、心动过缓者等慎用

13、 心律(xn l)平共五十四页室上速伴心功能不全者首选(shu xun)用法：0.4mg稀释后缓慢静注，2h后无效可再给0.20.4mg 注意点：不能排除预激综合征者禁用 西地兰共五十四页（四）心房颤动 临床表现：部分患者可伴血栓栓塞症状(zhngzhung)，心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。 心电图：急诊处置：治疗心律失常；预防(yfng)血栓共五十四页（五）严重(ynzhng)心动过速急诊处理流程 快速性心律失常血流动力学评价窄QRS波性心动过速电复律 房颤宽QRS波性心动过速室上性心动过速机械兴奋迷走神经腺苷，6mg静注，12mg重复 静注维拉帕米或阻滞剂终止：提示房扑或房速进一步

14、分析心电图监测12导心电图确诊为室上速室速或诊断不清评估心功能心功能正常:普鲁卡因胺阻滞剂胺碘酮利多卡因心功能不全：胺碘酮利多卡因不能终止静注普鲁卡因胺心律平、氟卡尼等房颤伴预激动不稳定稳定无效无效无效预激综合症室上速伴束支阻滞(z zh)共五十四页二、缓慢(hunmn)性心律失常 （一）窦性停搏及病态窦房结综合征 （二）高度房室传导阻滞 （三）严重缓慢性心律失常(xn l sh chn)的急诊处理流程共五十四页（一）窦性停搏及病态(bngti)窦房结综合征 临床表现：黑蒙、晕厥(ynju)、阿-斯综合征心电图：窦性停搏病窦患者表现为交界性逸搏心律共五十四页急诊(jzhn)处理 药物治疗：阿托

15、品 异丙肾上腺素 舒喘灵 氨茶碱 起搏器治疗：适用(shyng)于临床症状或不能耐受药物治疗的SSS患者共五十四页（二）高度房室(fn sh)传导阻滞 高度房室传导阻滞是指房室传导比例(bl)超过21临床表现：心悸、头晕、乏力、胸闷，严重时晕厥、阿-斯综合征等 心电图：心电图可见散在发生的连续2个或数个P波因阻滞未下传心室，传导比例大于21共五十四页急诊(jzhn)处理 处理同III度房室(fn sh)传导阻滞药物治疗：阿托品 麻黄碱 异丙肾上腺素 起搏器治疗：临时起搏器共五十四页（五）心动过缓急诊(jzhn)处理流程 共五十四页Thank You !共五十四页内容摘要急诊与灾难医学。第五章 心悸与心律失常卢中秋。器质性心脏病：高血压心脏病、瓣膜病等。常以“心乱”、“心里扑通”、“心脏停搏感”、“心慌” 为主诉。发作时