肺非实性结节临床影像学处理中国专家共识解读课件

1、天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 叶兆祥 肖建宇肺非实性结节临床影像学处理中国专家共识解读 影像术语定义磨玻璃密度阴影( Ground-Glass Opacity, GGO）：CT上边界清楚或不清的肺内密度增高影，但病变密度又不足以掩盖其内走行的血管和支气管影 如果病灶边界清楚，形态类圆形，表现为结节状，则称为磨玻璃密度结节(Ground-Glass Nodule, GGN) 影像术语定义纯磨玻璃密度影（pure Ground-Glass Opacity, pGGO）或纯磨玻璃密度结节（pGGN）混杂性磨玻璃密度影（mixed Ground-Glass Opacity, mGGO

2、） 或混杂性磨玻璃密度结节（mGGN） ，部分实性结节（part solid nodule） 所有含磨玻璃密度阴影的肺结节都称为非实性肺结节（subsolid nodule） pGGO 部分实性结节 实性结节pGGO多发pGGO mGGOmGGO影像学检查方法X线：价值有限MRI：不推荐PET-CT：价值有限pGGO：不推荐mGGO：实性成分5mm，不推荐mGGO：直径10mm，实性成分5mm，定性困难，推荐mGGO：高度怀疑恶性，实性成分5mm，术前分期，推荐伴有肺内其他实性结节，或者有肺外肿瘤病史的GGO，建议建议应用SUVmax联合CT形态学，定性和预后评价影像学检查方法CT：首选剂量：

3、120kv/50mAs；100kv/25mAs重建层厚：层厚0.625mm，无间隔；层厚0.625mm-1.25mm，间隔层厚的80%肺算法/标准算法重建图像矩阵：512512；10241024后处理：多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP） 强调连续、薄层、高分辨率CT钙化 10mm肺窗 1.25mm肺窗 1.25mm纵隔窗纯GGN？ 轴位低剂量CT显示MGGO（5mm层厚） 薄层CT显示为不规则形实性肿块，无GGO成分CT影像读片方法病灶数量及分类单发/多发大小pGGO/mGGO：pGGO以5mm为界；mGGO以其内实性成分5mm为界CT影像读片方法病灶量化的方法平均直径：病灶最大层面

4、，最大径与垂直径之和除以2结节容积测量：肺结节分析软件结合手动结节质量测量：结节体积结节平均密度mGGO实性成分比例的测量：与是否具有浸润性及预后相关。径线法、容积测量法CT影像读片方法病灶随访相同的扫描参数、显示视野、重建方法、测量方法平均直径、体积、结节质量的量化分析形态、边缘、内部结构、密度变化、周围组织提示恶性的演变：增大；稳定并密度增高；稳定或增大并出现实性成分；缩小并出现实性成分增大；结节具备形态学恶性征象提示良性的演变：病灶形态和密度出现良性改变；病灶缩小（密度没有增高）或消失鉴别诊断结节大小：定性价值有限，随访观察变化形态圆形、类圆形，恶性可能性大不规则形、多角形或出现扁平平直

5、的边缘，良性可能性大边缘及瘤肺界面分叶状、棘状突起，恶性可能性大有尖角、纤维条索，良性可能性大炎性多边缘模糊；良性非炎性多边缘清楚且光滑整齐；恶性多边缘清楚但不整齐恶性瘤肺界面清晰、毛糙甚至有毛刺鉴别诊断内部结构特征密度均匀，良性可能性大密度较高、密度不均匀、空泡征、支气管空气征、泡沫样改变或局部蜂窝样改变，恶性可能性大密度-600Hu，恶性可能性大密度-700Hu，良性可能性大瘤周结构胸膜凹陷征、血管集束征，恶性可能性大纤维条索、胸膜增厚，良性可能性大鉴别诊断增强扫描pGGO，不需要mGGO，增强扫描目的：实性成分的强化程度和形式；结节与血管关系PET依据SUVmax超过2.5考虑恶性定性价

6、值不高鉴别诊断 GGO病变的正确诊断和鉴别诊断要依赖于详细观察各种影像学表现，加以综合分析才能做出，不能依赖单一征象；对于不典型病例，还需要随访观察甚至有创检查才能确定 临床处理恶性概率较大10mm以下的pGGO 6-12月随访，mGGO 3-6个月随访，随访没有变化或增大增浓则手术切除10mm以上，边缘分叶、毛糙，内部有空泡或含实性成分等，建议手术切除恶性概率较小考虑炎性的抗炎治疗后1个月复查，或者不做任何治疗3个月复查考虑良性结节的按照Fleichner协会推荐意见的随访方案随访 CT检出亚实性肺结节处理推荐(2013)推荐一孤立性pGGO 5 mm 不需要CT随访观察理由AAH恶变需要的

7、时间未知，通常是稳定和无症状的GGO的平均倍增时间为3-5年目前测量5mm以下病灶精确度受限推荐二孤立性pGGO 5 mm 3月后CT复查，如病变仍存在且无变化，则每年CT随访复查，至少持续3年理由除手术之外，尚无其它有效方法证实病变的病理特征为癌前、恶性或良性大多数此类病变为良性、AAH、AIS或MIA研究证实，随访所需时间间隔不会影响病人的预后推荐二补充说明目前无抗生素使用指征PET-CT价值有限不推荐穿刺活检，对增大或实性成分增多的病灶，应考虑手术 初查（1mm层厚） 20月后（1mm层厚） a期附壁样浸润性腺癌 短期随访良性GGO的价值 基线CT 3月后随访非特异性炎症短期随访恶性GG

8、O的价值 基线CT 3月后 6月后浸润性黏液型腺癌推荐三孤立性mGGO3月复查，如存在且实性成分5 mm，每年CT随访，至少3年；如存在且实性成分5 mm，手术理由mGGO恶性率显著高于实性结节或pGGO虽然GGO病变内实性成分的增多强烈提示为腺癌，但实性部分5 mm的例外，常被证实是AIS或MIA，提示保守处理测量非实性结节的直径是取其长、短径的平均值，实性成分的大小是在纵隔窗上病变截面处测最大径推荐三补充说明并非变小的GGO都是良性，表现为GGO的腺癌，其内部纤维化或肺不张可引起病变缩小。但常会引起病变密度相应增高直径8-10 mm部分实性GGO，可以考虑PET-CT检查不推荐穿刺活检内部

9、实性成分5 mm 的部分实性结节随访2年无变化推荐四多发边界清楚的pGGO 5 mm 建议第2年和第4年CT随访理由尽管5 mm 的多发GGO中的任一病变演变成浸润性癌的可能性尚未确定，对腺癌的病人，常会伴发局灶性AAH，对此推荐其保守的处理方法是第2年及第4年行CT随访多发微小的磨玻璃病变还应考虑到其他病变的可能，如吸烟者的呼吸性细支气管炎5 mm，但无特别突出病灶 3月后CT随访，每年CT随访，以后至少3年理由除手术之外，尚无其它有效方法证实病变的病理特征为癌前、恶性或良性大多数此类病变为良性、AAH、AIS或MIA研究证实，随访所需时间间隔不会影响病人的预后5 mm 多发 GGO 3月后

10、CT随访，以后每年随访推荐六有突出病灶的多发部分实性GGO3月后CT随访证实病灶仍然存在，如持续存在，手术，尤其是实性成分5 mm的病灶理由尚无可靠方法区分多原发癌和肺转移瘤，但多发非实性结节是典型多原发肺癌，需手术多个非实性GGO和一个主要病灶a期附壁样浸润性腺癌临床处理难以定性孤立的，直径5mm的pGGO：首次6-12个月复查，以后每2年随访一次，病灶变大变浓则缩短随访周期，变小、吸收则保持2年随访或终止随访pGGO临床处理难以定性孤立的、直径5 mm的pGGO：首次3个月复查，如果病变持续存在且没有变化，则每年随访一次，至少持续3年，之后仍应长期随访，间隔期可以适当放宽；如果病变有变化则

11、调整随访周期。直径 10mm，平均CT值 -600Hu，外形有分叶、内部可见空泡征的pGGO，浸润性可能较大，应密切随访和关注。不推荐使用抗生素或进行PET-CT检查 3个月后复查病灶持续存在，无变化薄层CT见14mm直径pGGO临床处理难以定性孤立的mGGO，特别是实性成分5 mm的病变，3个月复查发现病变增大或没有变化时，考虑为恶性可能，建议手术切除。对于直径8-10 mm以上，实性部分 5mm的mGGO，可考虑PET-CT检查，有利于更准确地定性、预后评估以及优化术前分期和治疗方案的选择 薄层CT示mGGO，16个月时病灶内实性成分增加（箭），切除病理证实为浸润性腺癌临床处理难以定性多发

12、的，直径5 mm、边界清楚的pGGO，应采取比较保守的方案。3个月复查，病灶持续存在则1年后复查，如1年后依然存在且没有变化则2年后复查，之后每2年随访一次。增多、增大、增浓则缩短随访周期，减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访 临床处理难以定性多发pGGO，至少1个病变直径5 mm，但没有特别突出的病灶，推荐3个月复查，之后每年一次CT，长期随访，至少3年。之后仍应长期随访，间隔期可以适当放宽，发现病灶变化调整随访周期（增多、增大、增浓则缩短随访周期，减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访）临床处理难以定性有突出病灶的多发GGO，3个月复查证实病灶持续存在，建议对较大的突出病灶给予进一步更积极的诊断和治疗处理，尤其是对内部实性成分直径5 mm的病灶。 关于“突出病灶”的定义不统一，但病灶内实性成分5 mm的mGGO；病灶10 mm的pGGO；具有分叶征、毛糙边缘、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征或网格征等恶性征象的部分实性结节；pGGO或内部实性成分5 mm的部分实性结节，若随访过程中出现病灶增大或密度增高；或者结节出现任何其他浸润性病灶特征，均要高度怀疑恶性，建议手术切除右肺下叶结节：浸润性腺癌； 双肺多发pGGO，3-4mm，