心律失常的临床用药原则和分类

1、心律失常的临床用药原则和分类12一.概述 二.心律失常的电生理基础三.药物的电生理作用及分类四.常用抗心律失常药物五.抗心律失常药临床应用原则3一.概述 心律失常(arrhythmia)是心动频率和节律的异常表现。4临床心律失常和抗心律失常药物的现况临床上心血管疾病致死的原因中“心律失常”独占魁首可使用的有效的抗心律失常药物非常稀少，新的抗心律失常药物的研制开发也远远滞后如何用好当前仅有的抗心律失常药物发挥其最大效益是临床医生的当务之急5各种心血管疾病致死原因中“心律失常”的位置1. 以快速心律失常为主要死亡原因 冠心病：ACS AMI OMI 肥厚性心肌病 致心律失常右室心肌病 LQTS（原

2、发、继发），Brugada S.等62. 以快速心律失常为重要死亡原因 扩张性心肌病 缺血性心肌病 心力衰竭 各种心脏病终末期 二尖瓣脱垂 心律失常死亡50 %73. 死于心律失常并发症者 风心二尖瓣病变 冠心病 高血压心脏病 房颤 缺血性脑卒中 甲亢 特发性（不明原因） 致死、致残8 表现类别：有缓慢型和快速型 缓慢型有窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻滞(心房、房室、心室）等 快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等 9 治疗措施：药物治疗、物理治疗（如体外压力感受器刺激，或安装器械如起搏器）、 手术、介

3、入治疗(如射频消融）等 结果：药物治疗只能改善，亦可引起心律失常；现代应用射频消融对某些类型心律失常可达到根治作用10 心律失常处理程序11二 心律失常的电生理基础1213（ 一）正常电生理： 1. 心肌细胞的去极化和复极化： 动作电位形成（action potential,AP) 可分为5个时相：0相、1相、2相、3相、4相。0相至3相的时程称为动作电位时程（action potential duration,APD);4相为静息期。非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律性细胞则为自发性舒张期除极14152. 快反应和慢反应电活动： 快反应电活动是由钠内流所促成，此时膜内外电位差（负值较大）

4、，除极速率快，传导速度快。主要是指心作功肌和心传导系统细胞等 慢反应电活动是由钙内流所促成，膜电位小（负值较小），除极慢、传导也慢。主要指窦房结、房室结及心肌缺血的细胞也呈慢反应电活动 163. 膜反应性和传导速度： 膜反应性指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax)之间的关系。是决定传导速度的重要因素。高 传导快；低 传导慢，易受到药物的影响 174 有效不应期： 复极过程中膜电位恢复到-60-50mv时，细胞才对刺激产生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（effective refractory period, ERP)。它反映钠通道恢复有效开放所需的最

5、短时间，其时间长短一般与APD的长度变化相应，但程度有所不同 1819（二）异常心电理：1. 冲动形成障碍：又分为自律性异常和触发活动二类 自律性异常：当心肌缺血、代谢障碍或药物中毒时可引起心肌自律细胞4相自发性除极速率加快 或最大舒张电位变小（少负）或阈电位变大（下移）均可使冲动形成增多而引起异常20 后除极和触发活动： 后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，引起触发活动 复极2相或3相中的触发活动为早后除极，主要是由Ca2+内流增多所致。常见于低钾、酸中毒、心肌缺血或药物中毒等 复极4相中的触发活动为晚后除极，主要由细胞内Ca2

6、+过多而诱发Na+短暂内流所致。常见于强心苷中毒212. 冲动传导障碍： 单纯性传导障碍： 包括传导减慢、传导阻滞及单向传导阻滞，与心肌细胞的动作电位0相上升速率降低所致 2223 折返激动： 指一个冲动沿着曲折的环形通路返回到其起源的部位，并可再次激动而继续向前传播的现象。是引起心律失常的重要机制 单次可表现早搏；多次可表现心动过速（阵发性室上性、室性等） 折返可分为解剖性和功能性两种通路24 解剖性环形通路 在窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环形通路，可形成房颤、房扑 在房室结附近若有异常侧支返回心房，可形成正向或逆向冲动环行通路，称为预激综合征（preexcitaion syndrom

7、e），可发生顽固性阵发性心动过速，称为WPW综合征（Wolf-Parkinson White-Syndrome） 25 在心室壁浦氏纤维终末，由心内膜穿入，再伸向心外膜发出二支与心肌形成三角形的环行通路功能性环形通路 当冲动向前扩布途中若遇到心肌缺血区可使传导受阻，使改道通过另一支，以较缓慢的速度扩布，又回到起始部位。相邻细胞ERP长短不一也可引起折返26三. 药物的电生理作用及分类（一）基本电生理： 药物主要通过阻滞心肌细胞膜的离子流，改变心电生理特性而实现治疗作用 1.降低自律性：增加最大舒张电位；减慢4相自动除极速率；上移阈电位；延长APD272. 减少后除极和触发活动： 减少早后除极：

8、促进或加速复极可减少早后除极；减少正内向电流或增加外向电流以加大最大舒张电位 减少晚后除极：减少胞内钙含量即发挥作用 28 2.调节膜反应性而改变传导，减少折返激动。 增加反应性加快传导，以取消单向传导阻滞，终止折返激动 降低反应性减慢传导，变单向为双向阻滞，终止折返激动294. 延长不应期减少折返激动。 绝对延长ERP：延长APD、ERP，但ERP延长更显著 相对延长ERP：缩短APD、ERP，但APD缩短更显著 相邻细胞不均一的ERP趋向均一性30（二）药物分类： 四大类类：钠通道阻滞药，根据程度差异可分为A、B、C三个亚类 A类 明显抑制心肌细胞膜对钠的通透性，约为30%，从而降低动作电

9、位0相上升速率，可减慢传导。并延长APD，延缓心肌复极。代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺31 B类 轻度抑制心肌细胞膜对钠的通透性，约为10%，轻度降低动作电位0相上升速率，调节传导性。可缩短APD，加速复极。代表药有利多卡因、苯妥英钠32 C类 严重阻滞心肌细胞膜对钠的通透性，可抑制达50%以上，显著降低动作电位0相上升速度和幅度， 明显减慢传导，对复极影响小。代表药有氟卡尼、普罗帕酮33类：-肾上腺素受体拮抗药，代表药有普萘洛尔等类：抑制心肌细胞动作电位3相钾离子外流，明显延长心肌的APD、ERP，选择性延长复极过程,而不影响传导性。代表药有胺碘酮、索他洛尔等34类：选择性阻滞心肌细胞膜上的钙通

10、道，阻外钙内流，从而降低窦房结、房室结的自律性，减慢房室结的传导性。并对心肌缺血缺氧所引起的快反应电转为慢反应电活动有明显改善作用。代表药有维拉帕米、地尔硫卓35 四.常用抗心律失常药物36奎尼丁 Quinidine一种生物碱 1. 明显阻滞Na+通道，降低0相上升速率、动作电位振幅；减慢传导速度；并可阻滞K+通道，绝对延长ERP；还能降低浦氏纤维自律性。并对心肌有抑制作用。兼有Ca2+通道阻滞、-、-阻滞作用。 2. 可口服、注射应用，心肌药浓高。为广谱抗心律失常药，房扑、房颤，转复和预防室上性和室性心动过速。37 3. 不良反应较多见，表现胃肠道反应（恶心、呕吐等）、中枢神经系统反应（耳鸣

11、、听力丧失、视觉障碍、晕厥等）、心血管方面反应包括低血压、心力衰竭、室内传导阻滞等，严重反应是奎尼丁晕厥（尖端扭转型室性心动过速）。38普鲁卡因胺 Procainamide 1.作用相似奎尼丁但较弱，无-阻滞作用及抗胆碱作用。2.口服吸收迅速，在肝脏乙酰化代谢灭活，存在快慢两种类型，慢者可引起狼疮综合征。3.临床主要静注用于室性心律失常治疗，如室性早搏、室性心动过速等。但用药时间不宜过长和剂量过大。39利多卡因 Lidocaine 1.是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并发室性心动过速的重要药物，可选择作用于心肌的希浦系统，降低自律性，提高致颤阈；可调节传导速度，当低血K+时，因促K+外流加速

12、传导，大剂量则抑制传导；相对延长ERP。402. 临床上常用于静脉注射抢救心梗的室性早搏、室颤等。近有临床分析提示，心肌梗塞后不宜用本药，因可能增加死亡率。3. 剂量过大可引起传导阻滞、低血压，眼震颤是中毒的早期信号。41苯妥英钠 Phenytoin sodium 1.是最早用于心律失常的治疗药物。其作用相似利多卡因，也作用于心肌希浦系统，降低自律性；能与强心苷竞争Na+-K+泵，抑制强心苷的晚后除极及触发活动。422.主要用于室性心律失常及强心苷类药物中毒的抢救。由于其不抑制传导，故对强心苷引起的伴有房室传导阻滞的室上性心动过速效果更佳。43普罗帕酮 Propafenone1.明显阻滞心肌N

13、a+通道，降低窦房结、心房、房室结、浦氏纤维及心室肌纤维的自律性；减慢传导速度；相对延长ERP；亦有-阻滞、Ca2+阻滞作用。2.临床上口服、注射作用较快，维持时间较长；肝中代谢与CYP2D6有关。适用于室上性、室性早搏、室性心动过速的患者治疗。44普萘洛尔 Propranolol1. 阻滞心肌1受体，能抑制窦房结、心房、浦氏纤维自律性，此作用在运动及情绪激动时尤为明显，也能降低儿茶酚胺所致的晚后除极而防止触发活动。治疗浓度时不影响传导速度，血药浓度过大时可降低0相上升速率而明显减慢传导。452. 临床上主要用于交感神经兴奋所引起的室上性心律失常的治疗。对由运动和情绪激动、甲状腺功能亢进和嗜铬

14、细胞瘤等所诱发的室性心律失常亦有效。心肌梗塞患者应用后，可减少心律失常的发生，并缩小心梗范围，降低死亡率。46胺碘酮 Amiodarone 化构相似甲状腺素，可影响甲状腺功能。商品名为可达龙药理作用 可阻滞心肌的K+、Na+、Ca2+通道、非竞争性阻断、受体。明显抑制心肌复极过程，绝对延长APD、ERP；降低窦房结和浦氏纤维自律性；减慢房室结和浦氏纤维传导速度。47 临床应用及评价 为广谱抗心律失常药，用于室上性、室性心律失常治疗，可有效地将心房扑动、房颤转复为窦性心律。静脉给药可有效中止预激综合征合并房颤或室性心动过速。48首选适应证下列情况，抗心律失常药物中首选胺碘酮：威胁生命的室速或室颤

15、心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全房颤、房扑的转律和窦律的维持49胺碘酮的使用方法和剂量的建议 由于胺碘酮的药效学、电药理学及药代动力学有诸多复杂的特性，针对不同的心律失常，其用药途径、方法和剂量均有不同的要求。同时，由于用药不当尚可造成急性低血压、休克或慢性心外并发症，因此必须针对具体的患者慎重选择用药途径、剂量并进行必要的监测和随访。中华心血管病学会于2004年专门制定了胺碘酮抗心律失常治疗应用指南供临床应用参考。 中华心血管病杂志 50 室颤或无脉室速的抢救 对心性猝死证明为室颤或无脉性室速，经连续3次有效放电除颤并在加用肾上腺素后再次除颤未能成功复律者：1. 即刻用胺碘酮300 m

16、g静脉注射，以5%葡萄糖稀释，于10 min注射完毕（切忌快速推注）。2. 如仍无效除再次试用除颤外，可于1015 min后重复追加胺碘酮150 mg，仍应稀释后于10 min注射完毕。513. 室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。 在初始6小时内以1 mg/min速度给药； 随后18小时内以0.5 mg/min速度给药； 注意在第一个24小时内用量总量（静脉首次注射、追加用量及维持用药）应控制在2 000 mg 以内。4. 第2个24小时及以后的维持量一般推荐720 mg/24 h，即0.5 mg/min。5. 根据病情决定静脉用药维持的天数及是否改用口服用药维持。52 持续性室速 对于血流

17、动力学尚稳定的持续性室速，胺碘酮亦可作为药物复律的选择之一。1. 静脉用药150 mg首剂，用5%葡萄糖稀释，于10 min注入。2. 首剂用药1015 min 后如仍不见转复可重复追加150 mg静脉注射（稀释后10 min注完）。3. 维持用药同室颤或无脉性室速4. 如需改用口服维持用药者，口服与静脉用药应重叠数日。 53 恶性室性心律失常的预防 非可逆原因引起的室颤或室速在复律后为预复发常需在静脉用药后继续口服维持；非持续性阵发性室速的治疗和预防胺碘酮口服亦属优选药物之一。1. 起始负荷量6001 200 mg/d分次服用23周，宜在住院期内开始应用。2. 维持用量200400 mg/d

18、，女性或低体重者可减至200300 mg/d维持。3. 对已置入ICD者，合并应用小剂量胺碘酮（200 mg/d）可以减少VF/VT发作次数，降低VT的频率，使发作时血流动力学变化易于耐受。54 房颤（AF）的治疗与预防复发 口服胺碘酮用于治疗AF，用量明显低于治疗有致命危险的室性心律失常时。一般可在门诊开始用药。 负荷量：600800 mg/d分次服用24周 400 mg/d36月 维持量：100300 mg/d 或200 mg/每周五次 对病情严重，AF室率较快时，静脉注射胺碘酮虽不能使AF转复但对控制心室率有良好的效果。55电复律前药物准备：最好能在用完负荷量后行电复律药物转复（口服或静

19、脉给药）有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮拟用胺碘酮转复者，用完负荷量而未复律时也可试用电复律胺碘酮在转复中的应用56药动学 口服给药作用慢而持久，服药一周后才出现作用；有明显个体差异。不良反应 不良反应与用药剂量大小及用药时间长短有关。常见窦性心动过缓，对窦房结功能低下者慎用。57应用胺碘酮实验室常规检查 检测项目 治疗前 3个月 6个月 12个月 有症状时 全血细胞计数 血肌酐、电解质 心电图 肺功能 胸部X线 甲状腺功能 肝脏酶学 眼科检查 治疗期间常规眼科检查，包括眼底镜和裂隙灯检查58索他洛尔 sotalol 药理作用 属于受体阻断药。可选择性阻滞心肌细胞膜的K+通道，明显延长浦氏纤维和心室肌APD和ERP。并可降低窦房结和希浦系统的自律性，减慢房室传导 药动学 口服吸收快完全，生物利用度高。主要经