釆石场标准化记录表格填写模板(共70页)

1、釆石场安全标准化支撑文件符合性安全(nqun)管理记录表清单序号记录表编号记录表名称部 门保存期1111安全生产目标制订、修订记录表矿办一年2112安全生产目标沟通、回顾记录表矿办一年3113安全生产目标评审记录表矿办一年4114安全生产目标考核、监测记录表矿办一年5121安全生产承诺制订、修订记录表矿办半年6211员工安全生产意识调查表矿办半年7212管理层安全生产意识调查表矿办半年8221法律法规规章标准登记表矿办三个月9222安全生产法律法规评审记录表矿办一年10223安全生产法规更新记录表矿办三个月11231法律法规融入标准化体系评审记录表矿办一年12232员工法律法规教育培训记录表矿

2、办一年13311安全生产会议记录表矿办一年14312安全生产责任制评审记录表矿办半年15321矿山管理机构设置记录表矿办一年16331安全生产检查记录表矿办一年17332隐患整改记录表矿办一年18333违章违纪处理记录表矿办一年19334员工培训需求调查记录表矿办半年20335安全生产教育培训记录表矿办一年21336特种作业人员登记表矿办一年22337矿山主要负责人、安全管理人员登记表矿办一年23338事故管理记录表矿办三年24339事件管理记录表矿办三年253310事故、事件统计分析记录表矿办三年263311矿山员工健康检查记录表矿办一年273312职业危害监测记录表矿办一年283313员工

3、劳动防护用品发放记录表矿办一年293314特殊劳动防护用品领用记录表矿办一年303315矿山发文记录表矿办一年313316矿山收文记录表矿办一年323317矿山企业基本信息表矿办三个月333318安全生产活动记录表矿办一年343319矿山安全生产规章制度登记表矿办一年353320文件、资料借阅登记表矿办一年363321安全生产奖惩记录表矿办半年37361外部联系与内部沟通管理记录表矿办一年38362员工合理化建议登记及评审记录表矿办一年39363员工合理化建议汇总表矿办一年40371安全标准化系统评审记录表矿办一年41381承包商登记及服务评审记录表矿办三年42411作业活动危险性记录表矿办一

4、年43412设备、设施危险性记录表矿办三个月44511安全培训效果评审表矿办半年45711设备设施记录表矿办一年46712设备设施完好性鉴定记录表矿办一年47713设备、设施检修记录表矿办一年48721设备、设施保养记录表矿办一年49811安全警示标志检查记录表矿办一年50821爆破作业检查记录表矿办一年51822爆破材料领（退）料记录表矿办一年52823员工上下班记录表矿办一年53911年（季）度安全经费投入记录表矿办两年54921工伤保险参保人员记录表矿办一年551011交接班记录表矿办一年561031纠正/预防措施处理记录表矿办一年571041应急救援器材记录表矿办三个月581042应急

5、救援器材完好性检查记录表矿办一年591043应急演练签到表矿办一年601044应急演练现场记录表矿办一年611045应急演练评审表矿办一年621211安全标准化绩效测量记录表矿办一年631221安全标准化内部评价记录表矿办一年记录表编号(bin ho)说明：“ABC”中，A对应体系文件的元素编号，B为对应A元素中第几个项目(xingm)编号；C为同项目中的表格序号。安全生产(shngchn)目标制订(zhdng)（修订(xidng)）记录表（111） 记录人：会议时间2009.12.23类别制订（ ） 修订（ ） 会议主持矿长名字主持人职务矿长或主要负责人最高管理者是否参加是（ ） 否（ ）签

6、名矿长名字员工代表是否参加是（ ） 否（ ）签名员工代表名字会议议题制订安全生产目标安全生产目标的具体内容或修订意见2010年矿山安全生产目标是：全年无重伤以上的人身伤害事故；千人负伤率控制在6以内；无重大设备、火灾、交通事故；员工职业病为零会议决议同意（ ），修改后同意（ ），不同意（ ）与会人员签 字参加会会议人员签名填表说明：1、“类别”、“会议决议”在括号中填。2、此表在安全生产目标的制订时填写一次，一般每年修订一次，修订时再填写。安全生产(shngchn)目标沟通(gutng)（回顾(hug)）记录表（112） 记录人：时 间2009.12.30类别沟通（ ） 回顾（ ） 主持矿长名

7、字主持人职务矿长或主要负责人参加对象全体员工最高管理者是否参加是（ ） 否（ ）签名员工代表是否参加是（ ） 否（ ）签名活动形式会议（ ）、 座谈（ ）、张贴公示（ ）、自由阅读（ ）、讨论（ ）沟通（回顾）内容和员工意见学习、讨论2010年矿山安全生产目标，一致同意。与会人员签字参加会议人员签名填表说明：1、“类别”和“活动形式”，在括号中填。2、在安全目标制订前、后，分别 “沟通”记录一次，年底再填写回顾记录一次，每年共三次记录。安全(nqun)生产目标评审(pn shn)记录表（113） 记录(jl)人：时 间2010.11.20地 点主持人主要负责人参加人员签名评 审 项 目符合性情

8、况法律法规要求的符合性符合法律法规要求企业的风险安全生产目标适应采石场的风险特点企业的安全生产概况适应采石场的安全生产要求相关方的需求能满足相关方的要求员工的意愿能满足工意愿所需资源所需资源能满足目标的实现持续改进的可能性与必要性符合评审建议： 本年度安全生产目标,符合国家法律法规和企业及员工的要求，同意实施。评审结论：本年度安全生产目标切实可行, 同意实施评审负责人签字： 主要负责人名字 年 月 日注：每年在安全目标制订后评审记录一次。安全(nqun)生产目标考核(koh)（监测(jin c)）记录表（114） 记录人：考核（监测）日期类别考核（ ）、监测（ ）参加人员生产管理人员和安全管理

9、人员考核（监测）对象班组或岗位考核期限月份（ ）、季度（ ）年度（ ）考核（监测）内容完成情况存在问题改进措施和处理意见安全生产量化指标已完成安全生产工作目标基本实现员工安全意识有待进一步提高加强安全教育员工对规章制度的依从性能够执行制度员工安全技能有所提高其它考核（监测）人员意见、建议： 加强对员工安全意识的教育培训工作，树立安全第一的思想。考核（监测）负责人意见： 同意考评人员意见 签字： 安全管理人员 年 月 日矿山主要负责人审批意见： 同意。请安全管理人员抓好员工安全教育工作签字： 矿长名字 年 月 日注：1、安全目标完成情况一般每月、每季和每年分别考核(koh)一次，每次考核都要有记

10、录。2、考核结果(ji gu)应与经济或奖惩挂钩并兑现。安全(nqun)生产承诺制订（修订）记录表（121） 记录人：会议时间2010.10.13类别制订（ ） 修订（ ） 会议主持主持人职务最高管理者是否参加是（ ） 否（ ）签名员工代表是否参加是（ ） 否（ ）签名会议议题安全生产承诺制订安全生产承诺的具体内容及修订意见1、遵守国家有关安全生产的法律法规规定和标准规范，创建并实施安全标准化管理体系；2、落实能名适应矿山安全管理需要的人员、资金、物资、技术等资源；3、根据矿山安全风险特点，落实风险预防和风险控制措施；4、加强员工法律法规知识和安全生产技能培训，保证其在上岗前掌握安全操作规程，

11、了解作业场所的危险危害因素；建立健全严格执行矿山各项安全生产管理规章制度，重视和强化安全生产管理与检查，创造安全、文明、环保的矿山作业环境；确保员工参与各项安全生产活动，对员工提出的问题和合理化建议，及时反馈意见。5、完善各种安全防护设备、设施，改善作业条件，按质按量为矿山员工个人防护用品，为员工提供工伤保险和雇主责任保险，为接触尘毒危害人员提供定期健康体检。6、采取有效措施完成年度安全生产目标。会议决议同意（ ），修改后同意（ ），不同意（ ）与会人员签 字参加会议人员签名填表说明：1、“类别(libi)”、“会议(huy)决议”在括号(kuho)中填。2、此表在安全生产承诺的制订时填写一次

12、，一般每年修订一次，修订时再填写。员工安全生产意识调查表（211） 记录人： 姓 名黄某性 别男文化程度初中工种（岗位）装载司机所在部门调查时间2010.10.20你对以下内容是否熟悉熟悉不太熟悉不熟悉1、本矿安全生产目标2、管理者安全生产承诺3、本岗位操作规程4、应急程序5、本岗位工作场所特定的安全要求6、事故、事件报告程序7、本岗位职责8、本岗位的特定风险9、相关法律法规的要求10、本岗位的个体防护用品配置和使用11、防止伤害的纠正行动自我评定好一般不好注：每年调查一至二次，每人每次填写一张。管理层安全生产(shngchn)意识调查表（212）（管理人员填写(tinxi)） 记录(jl)人

13、： 姓 名习某性 别男文化程度高中工种（职务）安全员部门调查时间2010.10.20你对以下内容是否熟悉熟悉不太熟悉不熟悉1、本矿安全生产目标2、管理者安全生产承诺3、事故调查分析知识4、危险源辨识、风险评价和风险控制技术5、沟通技巧6、安全检查的内容与方法7、法律依从性管理8、应急处置措施9、职业卫生管理要求自我评定好一般不好注：每年调查一至二次，每人每次填写一张。法律法规规章(guzhng)标准登记表（221） 登记(dngj)人：名称文号登记时间有效性传达方式档案号中华人民共和国宪法2010.6.10有效会议传达中华人民共和国劳动法2010.6.10有效会议传达中华人民共和国职业病防治法

14、2010.6.10有效会议传达中华人民共和国矿山安全法2010.6.10有效培训中华人民共和国劳动合同法2010.6.11有效会议传达工伤保险条例2010.6.11有效会议传达民用爆炸物品安全管理条例2010.6.11有效会议传达江西省安全生产条例2010.6.15有效会议传达江西省矿产资源开采管理条例2010.6.15有效会议传达生产安全事故应急预案管理办法2010.6.15有效会议传达安全生产培训管理办法2010.6.17有效会议传达小型露天采石场安全生产暂行规定2010.6.17有效培训江西省非煤矿矿山企业安全生产许可证办法2010.6.20有效会议传达特种作业人员安全技术培训考核管理规

15、定2010.6.20有效会议传达作业场所职业健康监督管理暂行规定2010.6.27有效会议传达金属非金属矿山安全规程 GB1642320062010.6.27有效培训矿山安全标准化规范小型露天采石场实施指南2010.7.1有效管理手册小型露天采石场安全标准化评分办法2010.7.1有效管理手册填表说明(shumng)：1、“有效性”，只填写两种情况：有效，失效。2、“传达方式”按五种情况填写：1-培训 2-张贴 3-管理手册 4-会议传达 5-传阅。安全(nqun)生产法律法规评审(pn shn)记录表（222） 记录(jl)人：时 间2010.10.20地 点主持人参加人员王某等评 审 项

16、目符合性情况法律法规约束对象的符合性本矿山收集的法律法规符合适应范围与企业风险的符合性法律法规符合本企业的风险特点法律法规的现行有效性法律法规都是有效、正在实施的相关方的需求相关法律法规能满足相关方需求员工的意愿法律法规能体现员工意愿持续改进的可能性与必要性能及时收集最新颁布法律法规,并及时更新其他评审建议：应及时收集最新颁布的矿山安全法律法规和行政规章，评审结论：矿山收集的安全生产法律法规是有效和正在施行的，能够满足矿山安全管理需求。评审负责人签字： 安全管理人员 年 月 日注：每年评审、记录一次安全生产(shngchn)法规更新记录表（223）记录(jl)人：时间编号法 律 法 规 名 称

17、更新原因2010.7.19国发（2010）23号国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知废止（ ）颁布（ ）修订（ ）2010.7.1总局令第30号特种作业人员安全技术培训考核管理规定废止（ ）颁布（ ）修订（ ）废止（ ）颁布（ ）修订（ ）废止（ ）颁布（ ）修订（ ）废止（ ）颁布（ ）修订（ ）废止（ ）颁布（ ）修订（ ）废止（ ）颁布（ ）修订（ ）废止（ ）颁布（ ）修订（ ）废止（ ）颁布（ ）修订（ ）废止（ ）颁布（ ）修订（ ）废止（ ）颁布（ ）修订（ ）废止（ ）颁布（ ）修订（ ）废止（ ）颁布（ ）修订（ ）废止（ ）颁布（ ）修订（ ）废止（ ）颁布（ ）修订

18、（ ）废止（ ）颁布（ ）修订（ ）废止（ ）颁布（ ）修订（ ）法律法规融入标准化体系(tx)评审记录表（231）记录(jl)人：评审时间2010.10.8评审人员牛某评审内容法律法规的融入评审情况安全标准化体系能融入、相适应（ ）；未融入、应修改（ ）安全生产决定、决议能融入、相适应（ ）；未融入、应修改（ ）安全生产工作方案能融入、相适应（ ）；未融入、应修改（ ）安全工作计划能融入、相适应（ ）；未融入、应修改（ ）安全工作指令能融入、相适应（ ）；未融入、应修改（ ）矿山安全管理规章制度能融入、相适应（ ）；未融入、应修改（ ）岗位职责和操作规程能融入、相适应（ ）；未融入、应修改（

19、 ）矿山各种生产活动能融入、相适应（ ）；未融入、应修改（ ）不符合项的处理意见、建议列入修改内容，定期修订、更新体系文件管理手册的相关条文。 评审负责人刘某填表说明：评审(pn shn)情况在（ ）中打“”。在标准化体系文件制订后评审记录一次。以后每年评审记录一次。员工(yungng)法律法规教育培训记录表（232） 记录(jl)人：培训时间2010114培训地点矿山办公室授课老师邓某培训课时4培训人数6学习内容国家安全生产法、矿山安全法等培训方式以会代训（ ），办班培训（ ），宣传贯彻（ ），讲座（ ）序号学员姓名所在部门工种岗位考试成绩备注1刘某运输装载司机802平均成绩合格率填表说明(

20、shumng)：1、培训方式在（ ）中打“”。2、每次法律法规培训学习，分别记录一次，每季应学习记录一次。安全(nqun)生产会议(huy)记录表（311） 记录(jl)人：会议时间地点会议主持主持人职务最高管理者是否参加是（ ） 否（ ）签名主要负责人员工代表是否参加是（ ） 否（ ）签名员工代表会议议题研究讨论内容和决定的事项1) 创建安全标准化体系，争取年底前达标并申报考评；2）抓好采场现场隐患整改，达到安全标准化考评要求（如：进入矿区的入口处设安全警示牌；采场分台阶开采；开采顺序由上往下开采；排土场要尽快建设挡土墙；取消放小炮，改用冲击炮头改小等）3）以上工作，由主要负责人亲自抓，安全

21、管理人员集中时间精力抓好检查、监督、落实。会议意见同意（ ），修改后同意（ ），不同意（ ）与会人员签 字牛某填表说明： 1、“会议意见”在括号中填。2、每次会议都要有记录，矿级安全会议一般每季或每月召开一次，场级安全会议每月一次，使用同样的记录表分别记录。釆石场安全标准化支撑文件符合性安全生产(shngchn)责任制评审记录表（312） 记录(jl)人:时 间2010.9.10地 点办公室主持人矿山主要负责人责任制名称：安全生产管理人员安全生产责任制参加人员黄某牛某评 审 项 目符合性法律法规约束对象的符合性安全生产责任制符合本矿山实际与企业风险的符合性安全生产责任制符合本企业风险特点企业生

22、产经营方针、目标的符合性各项安全生产责任制符合本企业安全生产目标要求相关方的需求能满足相关方的需求员工的意愿安全生产责任制符合员工加强安全管理的意愿持续改进的可能性与必要性安全生产责任制,在情况发生变化时可以并且应该进行修订其他本矿山安全生产责任制度切实可行评审结论： 安全生产责任制符合本企业安全生产现状,评审通过负责人签字： 年 月 日备注：注：在安全(nqun)责任制度制订、修订过程中，分别评审记录一次。矿山(kungshn)管理(gunl)机构(jgu)设置记录表（321） 记录人： 会 议时 间2010.10.9会 议主持人主要负责人会 议参加人部 门名 称部门职能部门设置岗位部门定员

23、（人数）部门联系电话部门负责人矿办公室负责安生生产统筹协调等主任、办事员2 黄某等安全主管主抓安全生产监督检查安全主管及安全员2郭某等生产主管主抓生产、技术管理生产主管1李某注：根据会议和文件确定的机构、人员设置情况填写。遇到机构、人员设置调整时，再补充填写一张。安全(nqun)生产(shngchn)检查(jinch)记录表（331） 记录人：检查地点作业面检 查 时 间2010.11,2检查内容检查作业现场、设备设施、周边环境的安全状况:整改通知单编 号03检查级别矿级检查（ ）、场级检查（ ）、班组级检查（ ）专业检查（ ）、突击性检查（ ）参加人员刘某 周某检 查 情 况处理意见整改期限

24、或处理结果 检查作业现场、设备设施、周边环境的安全状况: 1) 采场未分台阶开采，台阶高度超过规定的15米；2) 采场台阶边坡角太陡；3）矿区防洪、排水沟堵塞；4）排土场没有挡土墙；5）采场 表土剥离工作滞后；1、分台阶开采，台阶高度不得超过15米；2、穿孔凿岩时控制好角度，把边坡角控制在75度以内；3、清理、疏通截水、排水沟；4、安排人员砌筑排土场简易挡土墙；5、加快剥离工作进度，实现采剥并举、剥离先行的要求。2010.12.3整改完成检查组负责人签名：注：1、安全生产检查记录是指矿级季检、采场月检、班组日检记录和专业检查、突击检查的记录。该记录本与事故隐患整治登记表同时使用。2、各个级别的

25、每一次检查，都要有记录。隐患(ynhun)整改记录表 （332）记录(jl)人：序号12地点釆场隐患内容1）采场边坡存在浮石、松石；2）高处作业人员无安全防护；整改意见1）应及时清理采场边坡存在的浮石、松石2）高处作业人员一定要有安全防护措施才能作业；整改期限立即整改整改通知书编号004责任人成某整改进展已经完成验收时间2010.11.4验收人王某注：对每次安全检查发现的隐患，凡是下达(xid)了整改通知书的，都要记录整改情况。违章违纪(wi j)处理记录表（333） 记录(jl)人：违章人姓名袁某工 种爆破工所在单位爆破班违章违纪时间2010.11.6违章违纪类型违反爆破工安全操作规程可能后

26、果意外爆破违章违纪表现和经过：该员工违反爆破工安全操作规程第(5）条 电雷管与主线联接之前，必须先检查主线是否短路，只有主线在短路的情况下，电雷管才允许与主线相连接。班组分析意见： 员工对爆破作业安全管理规定学习不够，应加强学习班组讨论处理决定： 建议扣除当月安全奖 年 月 日安全生产管理人员意见： 同意班组意见签名： 年 月 日主要负责人意见： 同意签名： 年 月 日注：每次违章(wi zhn)都要记录一次。员工培训需求(xqi)调查记录(jl)表（334）索引(suyn)号：AQ- 2010 年 6 号 记录人：序号员工类别培训需求内容需求识别培训方式课堂授课现场演示座谈提问其它方式1员工

27、1、操作规程2、应急程序3、工作场所特定的安全要求4、事故、事件报告程序5、岗位职责6、特定风险7、相关的法律法规要求8、个体防护用品配备和使用9、人身安全的有关知识10、防止伤害的纠正行动11、变化的要求12、风险评价结果13、用工的连续性14、其它需求：2管理层1、事故调查分析技术2、危险源辨识、风险评价和风险控制技术3、沟通技巧4、检查、审核技术5、法律依从性管理6、应急管理7、职业卫生管理8、变化管理9、其它需求：3对安全生产可能有重大影响的员工1、工作中潜在的风险2、事故预防及应急响应中的职责3、依从标准化系统的重要性4、偏离制度可能的后果5、操作程序、 工作说明6、其它需求：说明全

28、体员工按需求填序号1内容。管理层按需求填序号1、2内容。对安全生产可能有重大影响的员工按需求填序号1、3内容。需求画、不需求画。注：1、此表的作用(zuyng)是根据员工培训需求调查表识别的员工需求进行汇总，并进行分析，查找出员工培训需求的原因(yunyn)，然后根据员工需求制定员工培训计划。2、问卷调查分别(fnbi)由每个员工填写一张。每年调查一至二次。安全生产教育培训记录表（335） 记录人：培训时间2010.10.27培训类别矿级（ ）、厂场级（ ）、班组级（ ）、全员教育（ ）地 点矿山办公室培训课时8培训内容安全标准化授课教师钟某序号学员姓名所在部门工种岗位考试成绩备注1黄某运输装

29、载司机802合计参培人数： 人；考试合格人数： 人，合格率： %注：每次及每种类别的安全(nqun)教育培训，都要分别记录一次。“三级安全(nqun)教育”要分三次(sn c)记录。特种作业人员登记表（336） 记录人： 序号姓名性别职称（工种）资格证（上岗证）号证件有效期限备注1张某男爆破作业工矿山主要(zhyo)负责人、安全管理人员登记表（337） 记录(jl)人： 序号姓名性别职务安全管理资格证号证件有效期限1金某男安全员事故(shg)管理(gunl)记录表（338） 记录(jl)人： 事故发生时间2010.9.13事故发生地点矿区事故严重程度死亡（ ） 伤害（ ） 职业病（ ） 设备设

30、施受损（ ）事故记录事故上报时间2010913事故上报部门事故经过无关人员进入危险区域死亡人数受伤人数1中毒人数经济损失（万元）04参与调查的员工代表姓名刘某参与调查的其它员工姓名况某直接原因作业人员不懂操作（ ）、作业人员违章作业（ ）、无关人员进入危险区域（ ）；班组长、管理人员违章指挥（ ）、作业现场存在重大隐患、员工不能识别（ ）、作业现场不安全、管理者放任不管（ ）；间接原因执行安全生产责任制不到位（ ）、培训效果差、作业人员没有掌握（ ）设计缺陷（ ）、建设原因（ ）、质量问题（ ）监督检查不到位（ ）、安全员对违章行为没有制止（ ）、没有警示标志（ ）、其它原因：处理结果安排治疗

31、,并负担全部费用调查组长王某注：每发生(fshng)一次“安全事故”都要记录(jl)。事件(shjin)管理记录表（339） 记录人： 发生时间2010.11.2发生地点釆场工作面类型未遂、违章（ ）其他：记录事件当事人姓名李生当事人所在单位运输事 件经过与分析釆面松石浮石未处理,进入采区底部作业,挖掘过程中松石滚落,险些造成伤人事故.处罚情况扣罚当月奖金,停班天接受安全培训整改措施加强安全生产岗位责任制教育培训事件公布形式会议通报（ ） 张贴告示（ ） 再培训（ ）当事人意见同意 签字： 时间：注：每发生(fshng)一次“安全事件”都要记录(jl)。事故(shg)、事件统计分析记录表（33

32、10） 记录人： 分析时间2010.12.10参与部门安全主管、生产主管、部分班组长参加人员姓名参加人员专业地质（ ） 采矿（ ） 机电（ ）设备管理（ ） 安全管理（ ）分析负责人姓名负责人职务事故列表统计分析的范围为： 2009 年至 2010年所有发生的事故。分别为：2009年3月13日松石跌落未遂事件、2010年4月运输汽车刹车失灵未遂事件。发生时间规律分析春季事故事件多发伤亡人员年龄结构分析25岁以下的年轻人做事不老成，性格急燥伤亡人员工作年限分析进矿工作二至三年，自认为情况熟悉，易产生麻痹和侥幸思想伤害率分析费用分析安全标准化系统缺陷分析分析以往事故事件规律和教训，对于完善安全标准

33、化系统具有重要意义。事故原因分析执行安全生产责任制不到位（ ） 培训效果差、作业人员没有掌握（ ）设计缺陷（ ） 建设原因（ ） 其他：主要负责人意见回顾的形式会议学习（ ） 张贴告知（ ） 纳入培训教材（ ）填表说明(shumng)：“事故(shg)列表”填写需知：当提前(tqin)统计的年度范围时，应将该范围段发生的事故事件全部列入分析范围。每季分析记录一次。矿山员工健康检查记录表（3311）记录人:姓 名吴某性 别男出生年月1995.4工种岗位爆破工入矿时间2008.7岗位工龄3初次检查记录无职业禁忌的状况，体检合格记录人： 年 月 日以往疾病史无记录人： 年 月 日第 2 次检查记录身

34、体状况正常，体检合格记录人： 年 月 日第 3 次检查记录记录人： 年 月 日注：从新员工(yungng)入矿工作的初始体检开始记录，每二年体检一次，再补充记录。职业危害(wihi)监测记录表（3312） 记录(jl)人： 监测时间监测人监测地点矿山作业区监测使用设备监测对象粉尘1-高粉尘（ ） 2-呼吸性粉尘（ ）气象条件1-温度（ ） 2-湿度（ ） 3-风速（ ）有害气体1-浓度（ ） 2-空气成份（ ）水1-防尘用水（ ） 2-饮用水（ ） 3-污水（ ）生产性毒物、物理性职业危害因1-高温（ ） 2-噪声（ ） 3-振动（ ）4-辐射（ ） 5-有毒物质（ ）监测数值粉尘浓度0.03

35、mg/m3,SiO2含量10%;噪声82分贝合格情况说明粉尘检测符合规范控制标准；噪声达标。整改措施注：每年(minin)检测一次，每次检测都要记录。员工劳动(lodng)防护用品发放记录表（3313） 记录(jl)人：防护类别品名数量使用期限（月）领用日期领用人签字头保护安全帽1122010.1.12黄某眼睛保护安全眼镜2242010123黄某脸保护面罩1122010212黄某听力保护耳塞1122010212黄某手保护手套162010126黄某脚保护安全鞋1122010126黄某呼吸保护防尘口罩162010.7.11刘某体肤保护工作服1122010.112刘某热、冻保护触电保护绝缘靴1122

36、010.112刘某特殊(tsh)劳动防护用品领用记录表（3314） 记录(jl)人：防护类别品名数量完好情况领用时间领用人签字归还时间验收人签字触电防护绝缘手套1完好2010.1.12黄某2010.1.15刘某绝缘棒1完好2010.1.12黄某2010.1.15刘某矿山(kungshn)发文(f wn)记录表（3315） 记录(jl)人：序号发文时间文件名称文号签发人发文范围12010.10.8安全标准化体系管理手册周某全矿矿山(kungshn)收文(shuwn)记录表（3316）： 记录(jl)人：序号收文时间文件名称文号来文部门文件处置人签字12010.7.15县安全监督管理局关于印发矿山

37、安全标准化实施意见的通知（2010）15号县安全监督局办公室主任矿山企业基本(jbn)信息表（3317） 记录(jl)人： 矿山名称 法人代表详细地址邮政编码主要负责人姓名电话矿山电话安全监管机关主要负责人安全资格证号 安全管理人员资格证号组织机构代码工商登记机关注册类型工商注册号码从业人数（人）安全员人数开采矿种开采方式开拓方式 运输方式供电方式建矿时间投产时间设计单位核准生产能力储量（万吨）设计产量（万吨）实际年产量（万吨）设计服务年限（年）生产状态1-正常（ ） 2-注销（ ）3-停产整顿持证特种作业人数（人）采矿许可证证号采矿许可证有效期限采矿许可证发证单位安全生产许可证号安全生产许可

38、证有效期限安全生产许可证发证单位注：一次性记录(jl)；发生变化时再更新记录。安全(nqun)生产活动记录表（3318） 记录(jl)人：日 期2010.10.13主 持 人地 点矿区办公室活动主题安全标准化应参加人数7实到人数6活动内容： 矿山安全标准化知识讲座参加人员签名参加学习人员签名缺席人员请 假未 请 假1主要负责人审核注：每次安全活动（安全宣传(xunchun)、知识竞赛、文艺演出、安全讲座等）分别(fnbi)记录(jl)一次。矿山安全生产规章制度登记表（3319） 登记人：制度名称发布时间实施时间有效性传达方式档案号矿山安全标准化管理手册（体系文件）2010.92010.9有效培

39、训安全生产法律法规汇编2010.92010.9有效培训各级人员安全生产责任制度2010.92010.9有效会议各岗位安全生产职责2010.92010.9有效会议工种（岗位、设备）安全操作规程2010.92010.9有效培训关键任务（关键工种）作业指导书2010.92010.9有效培训矿山事故应急救援预案2010.92010.9有效培训矿山危险辨识与风险分析2010.92010.9有效培训文件(wnjin)、资料借阅登记表（3320）记录(jl)人:序号时 间编号名 称借阅签字交回时间回收签字12010.10矿山安全标准化管理手册黄某11.2刘某安全(nqun)生产奖惩记录表（3321） 记录(

40、jl)人：奖惩对象刘某奖惩类别口头表扬（ ）表彰（ ）奖励（ ）重用（ ）；口头批评（ ）通报批评（ ）罚款（ ）事实描述： 长期自觉执行安全操作规程，制止他人违章作业行为。影响情况： 在生产一线员工中发挥了良好的带动作用安全生产管理人员意见： 情况属实，建议给予表扬和奖励负责人： 时间：主要负责人决定：同意在季度安全会议上口头表扬，号召员工向他学习；当月发奖金20元批准人： 时间：执行情况：已在三季度安全生产会议上表扬，奖金已在10月份发工资时兑现。负责人： 时间：注：每月记录(jl)一次。外部联系与内部沟通(gutng)管理记录(jl)表（361） 记录人： 频率1次/年（ ）2次/年（

41、）3次/年（ ）4次/年（ ）本次记录是第 1 次。形式意见箱（ ） 口头询问（ ） 书面材料（ ） 会议时间提出（ ）主管安监部门反馈（ ）负责部门矿办负责人安全生产管理人员沟通联系单位（部门或个人）名称 村委会类别外部联系：1-披露重大安全生产事项（ ） 2-披露外部关注的安全生产事项（ ）3-外部团体或个人的抱怨（ ） 4-直接的社会要求 （ ）5-投诉内部沟通：1-设置合理化建议箱（ ） 2-发放合理化建议表格（ ）具体联系（沟通）内容矿山安全生产工作目标及维护矿区安全稳定有关事项反馈记录积极支持、配合对方反映效果有利于调动各方力量，支持配合做好矿区的安全生产工作。 签字： 时间评审会

42、议参加人签字主要安全管理员及参审人员签名 最高管理层签署意见 此形式有利于安全生产工作的顺利开展，以后要长期坚持执行。 签字： 时间注：每季记录(jl)一次。员工(yungng)合理化建议登记(dngj)及评审记录表（362）记录人：建议名称：采场安全绳老化，数量不够，建议增加提交人：周某 所在单位： 建议时间：2010.11.30合理化建议内容： 采场安全绳老化，数量不够，建议增加签字： 时间评审意见：此建议符合实际情况，应采纳。评审人签字：处理情况：已安排办公室做好采购计划，及时购买、发放。签字： 时间：备注：注：对收集到的员工建议(jiny)都要进行评审和记录员工(yungng)合理化建

43、议汇总表（363）记录(jl)人：序号建议人建议时间建议内容评审意见采用时间及效果1周某2010.11.30采场安全绳老化，数量不够，建议增加此建议符合实际情况，应采纳。填写落实时间2345678910注：收集员工建议(jiny)，如实填写。安全(nqun)标准化系统评审记录表（371）记录(jl)人：评审项目评审情况评审人评审时间策划执行符合性绩效目标与承诺好中好好刘生2010.12法律法规与要求好中好好刘生安全生产组织保障好好中好刘生风险管理好中好中安全教育与培训好好好中生产工艺系统安全管理好中好好设备设施安全管理好中中中作业现场安全管理好好好中安全投入与工伤保险好好好好检查、处理与应急好

44、中好中事故事件报告调查与分析好中好中绩效测量与评价好中中中评审结论中评审负责人： 王 某 日期：填表说明(shumng)：评审情况分“好、中、差、不符合(fh)”四种(s zhn)。每半年评审并记录一次。承包商登记及服务评审记录表（381） 记录人：注：每年对每个承包商分别评审、记录一次承包商名称承包商所属类型采矿承包（ ） 穿孔凿岩承包（ ）爆破承包（ ）运输承包（ ） 修理承包（）其他：承包时间负责人姓名注册地址企业法人营业执照注册号码法定资质证书名称法定资质证书号码发证单位证书有效期起止联系电话传真号码承包情况评审评审项目评审结论安全生产管理是否达标达标技术（工艺）人员配置及产品开发/设

45、计能力是否充足充足质量管理与质量体系状况与质量管理机构人员的配置，检测手段是否齐全齐全生产设备的先进程度及生产能力能达到要求文明生产情况：如物流是否有序，现场是否整洁能达到安全文明生产管理机构、人员、服务是否及时到位等管理机构、人员、服务能及时到位实物质量检查良好信息反馈是否及时、畅通畅通综合评价能满足本企业要求矿山主要负责人审核意见通过评审该承包商合格,同意爆破外包作业(zuy)活动危险性记录表（411）序号作业活动潜在危险因素（人的不安全行为/物的不安全状态）危险等级可能导致的事故控制措施1边坡管理边坡陡，自然安歇角不够; 边坡、台阶超高，有松石、浮石；清理松石、浮石高处作业；D人员伤亡技

46、术、管理措施2穿孔凿岩打老眼、残眼；在老炮眼旁打眼时距离不够或角度不对；D人员伤亡技术、管理措施3爆炸物品存放在领取、运输爆破器材时抽烟；无专用的爆炸物品袋，雷管、炸药装在同一个袋内；D人员伤亡技术、管理措施4铲装遇有大雨和六级以上强风等恶劣天气继续作业；D人员伤亡管理措施5运输汽车无制动；临时加油点随意吸烟；D人员伤亡管理措施6个体防护未戴安全帽或佩带不符合要求D人员伤亡管理措施7加工炸药和装药导爆管损伤、变质;使用铁质工具加工药包,加工场所不合理; 吹残眼；用钎杆或其它金属工具装药；边打眼边装药。C人员伤亡管理措施8爆破爆破作业时未发出安全信号或信号时间间隔不符合要求；人员未撤出爆破危险区

47、C人员伤亡管理措施9盲炮处理盲炮处理时松石未处理；直接拔导爆管；使用铁质工具掏取炸药；C人员伤亡管理措施10铲装挖掘机臂下站人；制动装置不灵活；施工场地坡度太大,挖掘机耐力不足；雷电天气无避雷装置的挖掘机，继续作业C人员伤亡管理措施11汽车运输操作人员无证上岗；违章驾驶；行驶中载人、吸烟、打闹玩笑，酒后作业；检修、洗车、加油，未熄火拉好手刹C人员伤亡管理措施设备(shbi)、设施及作业现场危险性记录表（412）序号名称危险因素危险等级控制措施1临时油库临时油库吸烟D管理措施2临时炸药库爆炸物品未按要求存放D管理措施3矿区生活工棚煤气漏气；煤气与火源太近。C管理措施4作业现场粉尘C管理措施5安全

48、警示标志未设置安全警戒标志或位置不当C管理措施1213注：危险等级(dngj)分为A、B、C、D、E级，E级危险度最高级，C、D级为重点危险源，E级为重大危险源。安全培训效果(xiogu)评审表（511）时 间2010.11.5地 点矿山主持人主要负责人培训活动名称：安全标准化知识培训 参加人员黄某评 审 项 目符合性学员反馈通过学习,提升了安全意识和技术知识水平绩效改善增强员工自我保护和自我防范能力考试结果分析从考试结果分析,员工参加学习的态度积极,成绩优秀现场应用能力提升情况分析现场安全识别能力有提高,发生违章作业等现象明显减少评审结论：通过培训学习,提升了员工个人安全意识和安全识别能力,

49、达到了定的培训效果和目的,评审通过负责人签字： 年 月 日备注：注：每次培训活动结束(jish)后，都要评审培训效果并填写此表。设备(shbi)设施(shsh)登记(dngj)记录表（711） 记录人： 基本资料登记时间 2010.9.3购入时间2010.8.20设备类型1-生产设备（ ） 2-消防设备（ ） 3-应急救援设备（ ）4-职业防护设备（ ）4特种设备设备类别（可直接在数字上打）生产设备： 1-穿孔凿岩设备 2-铲装设备 3-供电设备 4-通风设备 5-运输设备 6-给排水设备消防设施： 1-通信设备 2-消防车 3-消防水池 4-灭火器 5-其他应急救援设备设施：1-通信设备 2

50、-必要电脑设备 3-应急服务电话 4-交通工具5-紧急、备用电源及设备 6-摄影设备 7-应急人员安全保障设备和设施特种设备：国家明令要求强制检验的设备设备名称挖掘机产品合格证书安装完成时间设备型号EX1100-3电机型号技术档案资料保存状态齐全（ ） 缺少（ ） 丢失（ ）设备状态 在用（ ） 维修（ ） 报废（ ）检修记录大修理中小修理日常维护检修时间每班检修内容检 测 记 录检测时间检测单位检测结果检测资料保存状态注：此表为设备、设施(shsh)登记卡，每台设备单独填写一张。设备(shbi)设施完好性鉴定记录表（712）设备(shbi)设施名称：空气压缩机 建设(jinsh)（安装）地点

51、：采场项 目要 求鉴 定 记 录判 定1机身，所有紧固件必须牢靠并有防松措施 有完好2压力表、温度表（计）、安全阀、液位计（油标）等安全装置（附件）应完整、灵敏可靠完整、灵敏可靠完好3外露的联轴器、皮带传动装置等旋转部位必须设置防护罩或护栏有完好4压缩空气风包无腐蚀，支架牢固可靠无腐蚀，支架牢固可靠完好5设备机组旁应设电气紧急停机按钮保护装置（开关）设了电气紧急停机按钮保护装置（开关）完好结论：完好,符合要求鉴定时间2010.11.5鉴定人注：每台设备或每项设施各填写一张设备、设施检修记录表（713）设备设施名称：挖掘机 安装地点：采场 记录人： 检修维护日期2010.11.20完工日期201

52、0.11.21检修维护原因 回转支承内啮合齿轮润滑检修维护内容给回转支承内啮合齿轮和回转上车添加或更换润滑脂必须只让一个人去做。在开始工作之前，使周围的所有人员离开现场！清洁回转支承内啮合齿轮和回转上车后添加或更换润滑脂检修维护结果符合维修后符合安全性能和完好要求检修人员签字验收人签 字批准人员签 字注：每台设备(shbi)或每项设施各填写一张设备(shbi)、设施(shsh)保养记录表（721）设备设施名称保养类型保养项目保养时间保养人空气压缩机日保养（ ）月保养（ ）小修 （ ）加润滑油2010.12.3罗某日保养（ ）月保养（ ）小修 （ ）日保养（ ）月保养（ ）小修 （ ）日保养（

53、）月保养（ ）小修 （ ）日保养（ ）月保养（ ）小修 （ ）日保养（ ）月保养（ ）小修 （ ）日保养（ ）月保养（ ）小修 （ ）日保养（ ）月保养（ ）小修 （ ）日保养（ ）月保养（ ）小修 （ ）日保养（ ）月保养（ ）小修 （ ）注：每月一次记录，日保养情况(qngkung)根据日常检查所掌握的规律在月底一并记录安全(nqun)警示标志检查记录表（811）记录(jl)人: 检查时间2010.9.1检 查 区 域矿区检查人员专职安全员检查负责人矿山主要负责人警示标志名称检查情况处理意见整改责任人放炮警示标志缺少（ ）残缺（ ）设置不当（ ）不清晰醒目（ ）完好（ ）增设（ ）维修（

54、）变更地点（ ）重置（ ）邓某缺少（ ）残缺（ ）设置不当（ ）不清晰醒目（ ）完好（ ）增设（ ）维修（ ）变更地点（ ）重置（ ）缺少（ ）残缺（ ）设置不当（ ）不清晰醒目（ ）完好（ ）增设（ ）维修（ ）变更地点（ ）重置（ ）缺少（ ）残缺（ ）设置不当（ ）不清晰醒目（ ）完好（ ）增设（ ）维修（ ）变更地点（ ）重置（ ）缺少（ ）残缺（ ）设置不当（ ）不清晰醒目（ ）完好（ ）增设（ ）维修（ ）变更地点（ ）重置（ ）缺少（ ）残缺（ ）设置不当（ ）不清晰醒目（ ）完好（ ）增设（ ）维修（ ）变更地点（ ）重置（ ）缺少（ ）残缺（ ）设置不当（ ）不清晰醒目（ ）

55、完好（ ）增设（ ）维修（ ）变更地点（ ）重置（ ）注：每季检查(jinch)记录一次爆破作业检查(jinch)记录表（821）记录(jl)人: 爆破时间爆破作业地点采面爆破作业人员作业前、后检查人员项 目要 求检 查 记 录判 定爆破原因属正常生产需要，并得到授权批准得到授权批准安全措施按照爆破作业管理制度规定，采取了完善、可靠的安全措施采取了完善、可靠的安全措施人员资质取得特殊工种作业资格证书并经过矿部授权的人员取得了特殊工种作业资格证书并经过矿部授权用药量严格按照爆破工艺（计划）书的规定执行严格按照爆破工艺规定执行现场爆破器材管理严格按照爆破器材管理制度实施现场专人保管按照爆破器材管理

56、制度执行爆破实施严格按照爆破操作规程实施作业按照爆破操作规程作业安全警戒严格按照爆破操作规程设置警戒信号和布置警戒人员设置了警戒信号和布置警戒人员安全检查无瞎炮、盲炮无瞎炮、盲炮通风效果通风设备完好，通风时间符合要求，空气成分满足作业规程要求满足作业规程要求现场检查无伞檐、根底，无坍塌、无严重影响安全生产的大裂缝无其它注：每次爆破作业后，都要有检查(jinch)记录；爆破作业外包的，矿山(kungshn)也要与爆破(bop)员一同检查并做好此记录。 爆破材料领（退）料记录表（822） 记录人：领（退）料人： 证书编号： 领（退）料日期：炸药雷管其它类别名称数量类别名称数量雷管编号类别名称数量退

57、料人： 证书编号： 仓库接收人：炸药雷管其它类别名称数量类别名称数量雷管编号类别名称数量注：每次爆破作业都要有领（退）料记录(jl)；爆破作业外包给民爆公司的，矿山可以(ky)不做此记录。员工(yungng)上下班记录表（823） 记录人：日期： 2010 年 11 月 3 日姓名工作地点上班时间下班时间签名刘某采场8:0017:30刘某注：夜班工作日期以上班时的日期为基准(jzhn)进行记录，工作日每天都要有员工(yungng)上下班记录。年（季）度安全(nqun)经费投入记录表（911） 记录人：安全投入记录期限年度（ ）；（2010 ）年第（ 1 ）季度计划投入数额12万元实际投入数额1

58、0.34万元使用方向选择大类选择细项序号细 项金额（万元）（ ）完善投入（ 12 ）1-综合防尘 2-地质监控 3-防灭火4-防治水 5-危险气体监测 6-排土系统7-采剥工程 8-边坡管理9-机电设备 10-供配电系统 11-运输系统12-安全警示 13-个体防护0.04（ ）改造投入（ 7 ）1-综合防尘 2-地质监控 3-防灭火4-防治水 5-危险气体监测 6-排土系统7-采剥工程 8-边坡管理9-机电设备 10-供配电系统 11-运输系统12-安全警示 13-个体防护10（ ）维护投入（ 8 ）1-综合防尘 2-地质监控 3-防灭火4-防治水 5-危险气体监测 6-排土系统7-采剥工程

59、 8-边坡管理9-机电设备 10-供配电系统 11-运输系统12-安全警示 13-个体防护0.15（ ）其他投入（ 7 ）1-应急救援器材、设备 2-安全生产检查支出 3-安全生产评价支出 4-重大危险源、重大事故隐患评估支出 5-重大危险源、重大事故隐患整改支出 6-重大危险源、重大事故隐患监控支出 7-安全技能培训支出 8-应急救援演练支出0.15小计（元）10.34万元是否符合国家规定足额提取和使用符合国家规定足额提取和使用安全资金使用效果注：每季记录(jl)一次，年末加一次年度(nind)记录 工伤保险(n shn bo xin)参保人员记录表（921）记录(jl)人：序号参保员工姓名

60、投保时间投保金额保险费用备注1刘某2010.1.6234567891011121314151617181920注：每年(minin)记录一次交接班记录表（1011）交接班时间(shjin)： 2010 年 10. 月 12 日 17时 30 分 记录(jl)人：班组名称穿孔作业班组作业地点所在位置采场作业内容穿孔作业当班产量、质量完成情况穿孔作业10个孔当班未完成的项目完成人员操作现场作业环境机械设备与工（器）具安全防护装置职业卫生当班安全情况正常可以完好可以可以交班时存在的问题交班时提出的建议和意见交班(jio bn)人（签字）： 接班人（签字）：注：存在交接班（实行二班或三班制）作业的，每