肛肠手术先“通”后“顺”

1、肛肠手术，先通后顺合理使用围术期通便药，加速外科康复2便秘与肛肠手术围术期风险临床常用通便药分析比较术前应用乳果糖，缓解便秘症状术后应用乳果糖，加速患者康复3便秘与肛肠手术围术期风险临床常用通便药分析比较术前应用乳果糖，缓解便秘症状术后应用乳果糖，加速患者康复便秘是肛肠疾病发生的重要风险因素1-4中国慢性便秘诊治指南（2013年，武汉）便秘与肛门直肠疾病（如痔、肛裂及直肠脱垂等）关系密切。41 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组. 中国慢性便秘诊治指南（2013年，武汉）. 中华消化杂志. 2013年5月;33(5): 291-7.2 Eoff JC.

2、 Optimal treatment of chronic constipation in managed care: review and roundtable discussion. J Manag Care Pharm. 2008 Nov;14(9 Suppl A):1-15.3 Leung L, Riutta T, Kotecha J, et al. Chronic constipation: an evidence-based review. J Am Board Fam Med. 2011 Jul-Aug;24(4):436-51.4 Singh G, Kahler K, Bhar

3、athi V, et al. Constipation in adults: complications and comorbidities. Gastroenterology. 2005;128(suppl 2):S960.粪便嵌塞风险增加5.0倍干硬的粪便阻塞肛肠，是住院常见原因肛裂风险增加3.8倍黏膜创伤撕裂，肛门括约肌痉挛致缺血痔疮风险增加3.1倍因粪便挤压和腹压增加，可能为内痔或外痔溃疡风险增加2.2倍干硬的粪便压迫直肠壁导致出血甚至穿孔便秘加重已有肛肠疾病，形成恶性循环555 Gupta PJ. Current guidelines for anal fissure treatme

4、nt and evidence-based approach towards hemorrhoids. G Chir. 2009 Nov-Dec;30(11-12):461-71.陷入恶性循环肛肠疾病恐惧排便排便疼痛便秘，粪便干硬肛肠黏膜损伤进一步加重便秘显著增加肛肠手术几率62016年美国梅奥医院（Mayo clinic）发表的一项基于3831例样本的流行病学研究，结果显示：慢性便秘者中有2%曾行肛肠手术，而非便秘者只有0.6%做过肛肠手术，比值比（OR）=3.3（95% CI=1.29.1，P=0.02）。也就是说，便秘者做肛肠手术的风险是非便秘者的3.3倍！66 Choung RS, R

5、ey E, Richard Locke G 3rd, et al. Chronic constipation and co-morbidities: A prospective population-based nested case-control study. United European Gastroenterol J. 2016 Feb;4(1):142-51. 2.0%0.6%便秘者非便秘者便秘导致手术并发症风险增加777 Trads M, Pedersen PU. The association between constipation and quality of life,

6、health related quality of life and health status in adults: a systematic review protocol. JBI Database System Rev Implement Rep. 2015 Jul 17;13(6):45-55.增加术后并发症延长住院时间增加医疗开销提高护理难度便秘降低患者对肛肠手术的满意度82011年法国一项针对359例痔切除术患者的随访研究显示：有长期便秘病史者，其对手术效果不满意的风险是无便秘者的3.4倍！（OR=3.4，P=0.048）88 Favreau C, Siproudhis L, E

7、leouet M, et al. Underlying functional bowel disorder may explain patient dissatisfaction after haemorrhoidal surgery. Colorectal Dis. 2012 Mar;14(3):356-61.对手术不满意者（发生率）对手术满意者（发生率）P值Kess便秘评分10分88%40%0.001排便困难85%49%0.001排便不尽感94%73%0.003手指辅助或肛门用药39%23%0.06指南推荐肛肠病患者应优先处置便秘9-13年份学会肛肠疾病指南推荐内容2010美国结直肠外科医

8、师学会（ASCRS）痔疮 便秘在痔疮症状发作中起重要作用，充足饮水和增加纤维摄入是一线的非手术治疗。20042017肛裂 便秘通常是患者的前驱病史。 应采取措施明确肛裂患者的个体原因（如，便秘）并予适当治疗，否则复发率会非常高。2016肛肠脓肿、肛瘘 对于良性、症状轻微的瘘管，初始治疗首选非手术疗法，包括：坐浴、伤口护理、清创术、抗生素等，以及通便制剂。2013 美国胃肠病 学会（ACG）良性肛肠疾病 用补充纤维和渗透性通便药和/或刺激性通便药处理伴发的便秘。99 Rivadeneira DE, Steele SR, Ternent C, et al; Standards Practice T

9、ask Force of The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised 2010). Dis Colon Rectum. 2011 Sep;54(9):1059-64.10 Stewart DB Sr, Gaertner W, Glasgow S, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures. Dis Colon Re

10、ctum. 2017 Jan;60(1):7-14.11 Orsay C, Rakinic J, Perry WB, et al; Standards Practice Task Force; American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of anal fissures (revised). Dis Colon Rectum. 2004 Dec;47(12):2003-7.12 Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, et al. Clini

11、cal Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2016 Dec;59(12):1117-1133.13 Wald A, Bharucha AE, Cosman BC, et al. ACG clinical guideline: management of benign anorectal disorders. Am J Gastroenterol. 2014 Aug;109(8):1141-5

12、7; (Quiz) 1058.10便秘与肛肠手术围术期风险临床常用通便药分析比较术前应用乳果糖，缓解便秘症状术后应用乳果糖，加速患者康复常见通便药的作用机制和代表药物1111 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组. 中国慢性便秘诊治指南（2013年，武汉）. 中华消化杂志. 2013年5月;33(5): 291-7.渗透性通便药机制：形成肠内高渗状态，增加粪便体积，刺激蠕动。代表：乳果糖、聚乙二醇。其他通便药还包括软化剂或润滑剂、促动力药、灌肠药和栓剂等，但临床较少使用。刺激性通便药机制：作用于肠神经系统，增强动力，刺激肠道分泌。代表：比沙可啶、蒽醌类。

13、容积性通便药机制：滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和体积。代表：纤维素。如何选择？1,142013中国便秘指南：“选用通便药时应考虑循证医学证据、安全性、药物依赖性以及价效比”。121 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组. 中国慢性便秘诊治指南（2013年，武汉）. 中华消化杂志. 2013年5月;33(5): 291-7.14 Paquette IM, Varma M, Ternent C, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guide

14、line for the Evaluation and Management of Constipation. Dis Colon Rectum. 2016 Jun;59(6):479-92.容积性通便药渗透性通便药刺激性通便药主要用于轻度便秘（疗效难以满足围术期需求）可用于轻、中度便秘仅建议短期、间断使用（安全性问题）长期使用刺激性通便药可能导致不可逆的肠神经损。长期使用蒽醌类通便药可致结肠黑变病。某些刺激性通便药甚至可能有致癌作用。Nature Review强烈推荐乳果糖（A类推荐）151315 Rao SS, Rattanakovit K, Patcharatrakul T. Diagn

15、osis and management of chronic constipation in adults. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 May;13(5):295-305.自然评论：肠胃病学与肝脏病学杂志是自然出版集团旗下15种医学类综述性系列期刊之一，这15本杂志全部被SCI收录，且全部是SCI核心期刊。（2015年影响因子IF=14.435）通便药类型药物证据级别推荐等级渗透性通便药乳果糖，山梨糖醇，聚乙二醇，硫酸镁，柠檬酸镁乳果糖-A聚乙二醇-A山梨糖醇/硫酸镁-B/C容积性通便药（纤维）车前草、聚卡波非钙、甲基纤维素、麦麸车前草-；其他-B

16、/C刺激性通便药番泻叶，芦荟，比沙可啶，砒啶甲叉双苯氧磺酸钠砒啶甲叉双苯氧磺酸钠-；其他-B/C软化剂或润滑剂多库酯钠，多库酯钙CI-A类：基于高质量等级证据的强烈推荐受A类强烈推荐的乳果糖是什么？16乳果糖来自乳糖，1930年首次被合成。乳果糖经小肠进入结肠后由益生菌酵解，使渗透压增高，pH值明显下降，产生强大的通便效果。1416 Schumann C. Medical, nutritional and technological properties of lactulose. An update. Eur J Nutr. 2002 Nov;41 Suppl 1:I17-25.乳糖乳果糖异

17、构化乳果糖双重机制适用于肛肠手术患者16-171516 Schumann C. Medical, nutritional and technological properties of lactulose. An update. Eur J Nutr. 2002 Nov;41 Suppl 1:I17-25.17 Salminen S, Salminen E. Lactulose, lactic acid bacteria, intestinal microecology and mucosal protection. Scand J Gastroenterol Suppl. 1997;222:

18、45-8.到达结肠作为菌群碳水化合物和能量来源粪便体积乳果糖原型通过回肠乳果糖被益生菌分解为短链脂肪酸肠道pH值渗透压肠道蠕动结肠通过时间促进有益菌抑制有害菌 双歧杆菌、乳杆菌 拟杆菌、梭状芽孢菌 短期效应（高效通便）长期效应（调节肠道微生态）高效：快速解决排便痛苦；长效：提供围术期全面保护众多指南推荐乳果糖1,14,18161 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组. 中国慢性便秘诊治指南（2013年，武汉）. 中华消化杂志. 2013年5月;33(5): 291-7.14 Paquette IM, Varma M, Ternent C, et al.

19、The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Constipation. Dis Colon Rectum. 2016 Jun;59(6):479-92.18 Lindberg G, Hamid SS, Malfertheiner P, et al; WGO World Gastroenterology Organisation global guideline: Constipation-a global pe

20、rspective. J Clin Gastroenterol. 2011 Jul;45(6):483-7.便秘评估和治疗临床指南2016WGO全球指南便秘-全球观点2011中国慢性便秘诊治指南2013强烈推荐：乳果糖适用于慢性便秘的治疗。添加渗透性通便药，乳果糖有很好的证据支持。渗透性通便药：如乳果糖，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，适用于轻、中度便秘患者。美国结直肠外科医师协会（ASCRS）世界胃肠病学组织（WGO）中华医学会消化病学分会/外科学分会乳果糖安全性使其适合特殊人群19-211719 中华医学会老年医学分会, 等.老年人慢性便秘的评估与处理专家共识. 中华老年医学杂志. 2017;

21、36(4):371-81. 20 妇产科通便药合理应用专家委员会. 通便药在妇产科合理应用专家共识. 中华医学杂志. 2014年12月. 94(46):3619-22.21 Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014

22、Feb;58(2):258-74.2014年中国通便药在妇产科合理应用专家共识乳果糖是目前我国应用于治疗孕产期便秘常用的通便药。 治疗性一线首选双糖类渗透性通便药（如乳果糖）。 乳果糖被认为可以安全用于所有年龄段的治疗。2014年ESPGHAN及NASPGHAN婴幼儿功能性便秘的评估和治疗合并有高血压、心肾功能不全及衰弱的老年患者，应慎用含镁、磷酸、钠、钾等的渗透性泻盐，宜选用温和、安全的乳果糖等泻药。2017年中华医学会老年医学分会老年人慢性便秘的评估与处理专家共识老年人、孕妇、儿童等特殊人群都可安全使用，不会对手术造成不必要的干扰！18便秘与肛肠手术围术期风险临床常用通便药分析比较术前应用

23、乳果糖，缓解便秘症状术后应用乳果糖，加速患者康复肛肠病患者，应从术前开始用通便药22Postgrad Med J是英国医学杂志（BMJ）集团下属的知名期刊，2016年在其创刊90周年系列综述中的一篇文章里提到：1922 Hollingshead JR, Phillips RK. Haemorrhoids: modern diagnosis and treatment. Postgrad Med J. 2016 Jan;92(1083):4-8.“应保证痔切除术后首次排便是软便，所以术前至少2天就要用通便药”通便效果好不好，不仅要看排便频率，更要看粪便性状是否改善23-25粪便性状常用布里斯托大

24、便分级BSS评分来表达：2023 Russo M, Martinelli M, Sciorio E, et al. Stool consistency, but not frequency, correlates with total gastrointestinal transit time in children. J Pediatr. 2013 Jun;162(6):1188-92.24 van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a systematic revi

25、ew. Am J Gastroenterol. 2006 Oct;101(10):2401-9.25 Vandeputte D, Falony G, Vieira-Silva S, et al. Stool consistency is strongly associated with gut microbiota richness and composition, enterotypes and bacterial growth rates. Gut. 2016 Jan;65(1):57-62.1234567干、硬的粪便导致排便疼痛，是患者害怕排便的直接原因粪便性状与胃肠传输、肠道菌群等消化

26、道健康状态密切相关纤维只增加排便频率，不改善粪便性状26基于5项随机对照研究（RCTs）的荟萃分析，对于便秘患者，膳食纤维治疗组与对照组相比：虽然排便频率显著增加但粪便性状无显著改善排便疼痛也无显著改善2126 Yang J, Wang HP, Zhou L, et al. Effect of dietary fiber on constipation: a meta analysis. World J Gastroenterol. 2012 Dec 28;18(48):7378-83.乳果糖同时改善排便频率和粪便性状272227 Quah HM, Ooi BS, Seow-Choen F,

27、et al. Prospective randomized crossover trial comparing fibre with lactulose in the treatment of idiopathic chronic constipation. Tech Coloproctol. 2006 Jul;10(2):111-4.P =0.018P =0.001P =0.017一项前瞻性、随机、交叉对照研究，成年慢性便秘患者先后给予乳果糖（n=39，10 mL，一天两次）和纤维素制剂（n=39，3.5 g，一天一次）各4周。结果显示：乳果糖治疗后的每周平均排便次数、粪便性状（分数越高，粪

28、便越稀）、症状改善评分（0分表示无改善，10分表示结果最理想）均显著高于纤维素治疗。乳果糖为肛肠手术患者提供更全面的保障23乳果糖其它通便药如纤维排便频率粪便性状排便频率粪便性状乳果糖依从性更好，更多患者倾向于选择27正因为乳果糖高效、长效、安全，所以受到更多患者的欢迎2427 Quah HM, Ooi BS, Seow-Choen F, et al. Prospective randomized crossover trial comparing fibre with lactulose in the treatment of idiopathic chronic constipation.

29、 Tech Coloproctol. 2006 Jul;10(2):111-4.61.5%倾向于使用乳果糖35.9%倾向于使用纤维2.6%无倾向性乳果糖停药后通便效应仍然持续28-292528 Connolly P, Hughes IW, Ryan G. Comparison of Duphalac and irritant laxatives during and after treatment of chronic constipation: a preliminary study. Curr Med Res Opin. 1974-1975;2(10):620-5.29 Gwee KA,

30、Ghoshal UC, Gonlachanvit S, et al. Primary Care Management of Chronic Constipation in Asia: The ANMA Chronic Constipation Tool. J Neurogastroenterol Motil. 2013 Apr;19(2):149-60.乳果糖组刺激性通便药组05040302010治疗后仍保持正常排便者比例（%）P0.01“后遗效应”最早在1975年一项关于乳果糖治疗慢性便秘的研究中发现。表现为2周治疗期（15 mL，每天两次）结束停药后疗效仍会持续一段时间。这提示乳果糖具有比

31、刺激性泻剂更持久的长期效应。在近年其他作者综述中，分析乳果糖的这种长期效应可能与改善结肠菌群有关。1 2 3 4 5 6 7 天这一特征对肛肠手术围术期具有重大意义26乳果糖其它通便药如：刺激性通便药术前缓解术后也缓解术前缓解术后复发其他通便药如刺激性通便药就不具有类似的“后遗效应”。一旦停药，则通便效应快速消失。这对于肛肠手术患者来说是非常不利的，术前服药所产生的通便效果无法保持到术后，无法提供持久的肛肠黏膜保护。手术前4天开始口服15 mL乳果糖溶液，每天三次。BMJ研究结果：肛肠手术前4天就开始使用乳果糖，能改善预后30前瞻性、随机、双盲、对照研究。2730 London NJ, Bra

32、mley PD, Windle R. Effect of four days of preoperative lactulose on posthaemorrhoidectomy pain: results of placebo controlled trial. Br Med J (Clin Res Ed). 1987 Aug 8;295(6594):363-4.共42例痔切除术患者乳果糖组（n=20）相同时间、相同容量、相同次数的安慰剂。对照组（n=22）观察指标：术后疼痛程度排便疼痛止痛药使用量视觉疼痛量表（VAS）乳果糖显著减轻术后排便疼痛302830 London NJ, Braml

33、ey PD, Windle R. Effect of four days of preoperative lactulose on posthaemorrhoidectomy pain: results of placebo controlled trial. Br Med J (Clin Res Ed). 1987 Aug 8;295(6594):363-4.P =0.05P =0.025P =0.05P =0.02P =NS乳果糖显著减少开始排便后的止痛药需求302930 London NJ, Bramley PD, Windle R. Effect of four days of pre

34、operative lactulose on posthaemorrhoidectomy pain: results of placebo controlled trial. Br Med J (Clin Res Ed). 1987 Aug 8;295(6594):363-4.P =NSP 0.0130便秘与肛肠手术围术期风险临床常用通便药分析比较术前应用乳果糖，缓解便秘症状术后应用乳果糖，加速患者康复加速康复外科（ERAS）理念和原则31 从20世纪90年代开始出现，能减少3050%的住院时间和并发症3131 Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhance

35、d Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017 Mar 1;152(3):292-298.“结直肠手术是ERAS发展的基础，在文献证据方面具有优势。”强调多学科协作（外科、麻醉学、护理等）。 解决可能延迟康复或导致并发症的问题。 基于循证医学制定科学的治疗方案。 根据持续的交互和评价来调整。 结肠手术ERAS常规方式和获益入院前31 3231 Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017 Mar 1;

36、152(3):292-298.减少并发症戒烟、控制过度饮酒 术前营养筛查，必要时给予营养支持优化慢性疾病的用药处置方法目标效果和/或建议处置方法处置方法结肠手术ERAS常规方式和获益手术前31 3331 Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017 Mar 1;152(3):292-298.通过结构化的术前信息与患者、家属或看护者沟通术前控制血糖术前预防栓塞病术前预防性抗感染预防性止吐减少焦虑，增加依从性减少胰岛素抵抗，增强手术耐受性降低血栓并发症风险降低

37、感染率减轻术后恶心、呕吐处置方法目标效果和/或建议结肠手术ERAS常规方式和获益手术中31 3431 Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017 Mar 1;152(3):292-298.处置方法微创手术技术标准化麻醉，避免长效吗啡类维持液体平衡，应用血管加压素保证血压开放手术联合硬膜外麻醉目标效果和/或建议减少并发症、加速恢复、减轻疼痛避免术后肠梗阻减少并发症，降低术后肠梗阻风险减轻应激反应和胰岛素抵抗，便于术后镇痛管理结肠手术ERAS常规方式和获益手

38、术中31 3531 Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017 Mar 1;152(3):292-298.限制手术部位引流的使用麻醉苏醒前即拔除鼻胃管通过暖毯和静脉输液加温来维持体温便于术后活动，减轻疼痛不适，没有证据表明结肠手术放引流对患者有益减少吸入性肺炎风险，便于早期经口进食减少并发症处置方法目标效果和/或建议结肠手术ERAS常规方式和获益手术后31 3631 Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced R

39、ecovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017 Mar 1;152(3):292-298.早期活动（手术当天）早期经口饮水和摄入固体食物（手术当天）提供能量和蛋白质，减少饥饿相关的胰岛素抵抗早期拔除尿管（手术第二天上午）便于行动咀嚼口香糖和使用通便药及时恢复肠功能恢复正常活动结肠手术ERAS常规方式和获益手术后31 3731 Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg. 2017 Mar 1;152(3):292-2

40、98.摄入高蛋白和热量的营养在正常饮食之外添加营养多模式方法镇痛减少胰岛素抵抗，便于行动多模式方法止吐便于营养摄入做好早出院的准备工作避免没必要的病房内滞留多学科效果评估和讨论为未来临床实践提供改良建议ERAS与传统手术对结直肠手术效果的荟萃分析ERAS显著缩短术后住院时间32 3832 Gouvas N, Tan E, Windsor A, et al. Fast-track vs standard care in colorectal surgery: a meta-analysis update. Int J Colorectal Dis. 2009 Oct;24(10):1119-31

41、.平均住院时间缩短2.35天，P0.00001ERAS与传统手术对结直肠手术效果的荟萃分析ERAS显著降低并发症风险32 3932 Gouvas N, Tan E, Windsor A, et al. Fast-track vs standard care in colorectal surgery: a meta-analysis update. Int J Colorectal Dis. 2009 Oct;24(10):1119-31.并发症风险降低44%，RR=0.56，P0.00001肛门直肠与结肠手术ERAS的主要区别33 ERAS干预措施结肠手术肛门直肠手术术前咨询和教育常规手术教

42、育常规手术教育+局部造口术前管理纠正贫血、营养不良、戒烟、限酒等常规管理项目还需针对具体疾病增加更详细的评估口服机械性肠道准备药不需要某些情况需要腹腔镜推荐良性疾病推荐，癌症的腹腔镜切除尚有争议手术镇痛全麻+硬膜外镇痛需多模式方法，因为胸椎中段硬膜外镇痛可能覆盖不到会阴疼痛手术部位引流不需要视具体情况，有些需要术后早期活动推荐推荐，但APR手术有特殊要求通便药使用可用于减少术后肠梗阻需要使用，某些肠造口除外4033 Nygren J, Thacker J, Carli F, et al. Guidelines for perioperative care in elective rectal/

43、pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. World J Surg. 2013 Feb;37(2):285-305.保证术后排便通畅，是肛门直肠手术ERAS策略中的重要环节33 2013年直肠和盆腔择期手术围术期治疗指南：ERAS学会推荐4133 Nygren J, Thacker J, Carli F, et al. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Re

44、covery After Surgery (ERAS) Society recommendations. World J Surg. 2013 Feb;37(2):285-305.“直肠切除术后恢复肠功能的多模式手段中应该包括口服通便药。”乳果糖符合肛肠手术ERAS的需求22,34-354222 Hollingshead JR, Phillips RK. Haemorrhoids: modern diagnosis and treatment. Postgrad Med J. 2016 Jan;92(1083):4-8.34 Nicholson A, Lowe MC, Parker J, et

45、 al. Systematic review and meta-analysis of enhanced recovery programmes in surgical patients. Br J Surg. 2014 Feb;101(3):172-88.35 Guarner F, Khan AG, Garisch J, et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: probiotics and prebiotics October 2011. J Clin Gastroenterol. 2012 Jul;46(6

46、):468-81.肛肠手术后保证首次排便松软非常重要在所有ERAS中，通便药都是常规使用的对于结直肠手术，还特别推荐使用益生元/益生菌经典通便药乳果糖同时又是WGO推荐的益生元诸多结直肠手术ERAS的临床研究方案中，都出现了乳果糖的身影36-384336 Esteban F, Cerdan FJ, Garcia-Alonso M, et al. A multicentre comparison of a fast track or conventional postoperative protocol following laparoscopic or open elective surger

47、y for colorectal cancer surgery. Colorectal Dis. 2014 Feb;16(2):134-40.37 Ramrez JM, Blasco JA, Roig JV, et al; Spanish working group on fast track surgery. Enhanced recovery in colorectal surgery: a multicentre study. BMC Surg. 2011 Apr 14;11:9.38 King PM, Blazeby JM, Ewings P, et al. The influence of an enhanced recovery pro