调脂诊疗进展

1、调脂诊疗进展近期临床试验对NCEP ATP III 指南的提示写作组成员：Grundy, Cleeman, Bairey Merz, Brewer, Clark, Hunninghake, Pasternak, Smith, StoneNCEP 报告签署机构 国家心肺血液学会美国心脏病协会Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227239.ATP III:循证医学报告流行病学证据临床试验他汀之前的试验 (荟萃分析): ATP II小规模他汀类药物试验(荟萃分析)大规模他汀类药物试验ATP IIILDL-C: 降脂治疗的首要目标 ATP III公布后发表的临

2、床试验HPS ：心脏保护研究 (辛伐他汀 40mg)PROSPER ：高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究 (普伐他汀 40mg)ALLHAT-LLT ：抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死研究降脂研究 (普伐他汀 40mg)ASCOT-LLA ： 盎格鲁斯堪地纳维亚心脏终点试验降脂分支 (阿托伐他汀 10mg)PROVE IT： 普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染 (普伐他汀 40mg vs. 阿托伐他汀 80mg)ATP III对于高危患者建议LDL-C 130 mg/dL治疗方案: 药物 + 治疗性生活方式改变LDL-C 100129 mg/dL治疗方案: 选择： 降LDL药物, 贝特类,烟酸, 或

3、单纯治疗性生活方式改变LDL-C 100 mg/dL治疗方案: 无需治疗ATP III 指南对于高危患者治疗原则LDL-C 130LDL-C100129LDL-C20%)LDL-C 目标值100 mg/dL2+ 危险因素 (10年患冠心病的风险1020%)LDL-C目标值130 mg/dL2+ 危险因素 (10年患冠心病的风险 10%)LDL-C目标值130 mg/dL01 危险因素 LDL-C目标值160 mg/dL心脏保护研究（HPS）: 设计20,536 英国成年人 (4080 岁)高危患者: 冠心病,周围血管疾病, 糖尿病, 高血压不同的基线LDL-C水平治疗方案:辛伐他汀 40 mg

4、 vs. 安慰剂 (包括维生素的分支试验)平均随访5年Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722.心脏保护研究（HPS）: 结果总死亡率降低 13%主要血管事件下降 24%主要冠脉事件下降 27% 中风下降 25%血管重建术下降 24%Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722.心脏保护研究（HPS）:主要发现降低所有LDL-C水平患者的危险性降低LDL-C 100 mg/dL患者的危险性老年患者获益糖尿病患者获益Heart P

5、rotection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722.HPS: 不同基线LDL-C 水平的主要血管事件下降% 相对危险降低LDL-C130-22%-30%-22%mg/dL高危老年患者普伐他汀前瞻性研究 (PROSPER)5804例高危患者 (7082 岁)治疗方案:普伐他汀 40 mg vs.安慰剂主要冠脉事件减少19%冠心病死亡率降低24%短暂性脑缺血发作减少25% (中风发作未见减少)结论:老年患者可以从降低LDL-C治疗中获益Shepherd J et al. Lancet 2002;360:16231630.ALLHAT降脂

6、试验10,355 例 55 岁高危患者治疗方案:普伐他汀 40 mg (非双盲) vs. 常规治疗常规组大量进行积极治疗 (常规治疗组中32%患有冠心病)主要冠脉事件未见减少美国黑人亚组获益ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288:29983007.ASCOT 降脂分支试验10,305 例高血压患者(4079 岁)高危患者的一级预防平均 LDL-C 132 mg/dL治疗方案:阿托伐他汀10 mg vs. 安慰剂3.3年终止研究 (阳性结果)总的冠脉事件

7、减少29%中风减少27%Sever PS et al. Lancet 2003;361:11491158.PROVE IT4162例急性冠脉综合征患者 治疗方案: 普伐他汀 40 mg vs. 阿托伐他汀 80 mg治疗过程中 LDL-C 水平: 普伐他汀 95 mg/dL,阿托伐他汀 62 mg/dL平均随访2年阿托伐他汀较普伐他汀复合心血管终点事件减少16%Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350:1495-1504.LDL-C 和冠心病风险之间 存在何种关系？LDL-C 和冠心病风险之间可能存在的关系 (2001)冠心病风险100LDL-C (mg/d

8、L)阈值:没有必要降得太低直线:越低越好曲线:越低越好,效益递减01LDL-C和CHD风险之间曲线（对数线性）关系的证据(2001)冠心病风险曲线或对数线性100LDL-C (mg/dL)?临床试验流形病学心脏保护研究HPS(5年试验)冠心病风险对数值100LDL-C (mg/dL)辛伐他汀40 mg60心血管事件减少26%心血管事件减少22%辛伐他汀40 mgHeart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722.PROVE ITTIMI 22(2年试验)冠心病风险对数值100LDL-C Level60普伐他汀40 mg

9、心血管事件减少16%阿托伐他汀80 mgCannon CP et al. N Engl J Med 2004;350:1495-1504.“越低越好”冠心病相对风险(对数值)LDL-C (mg/dL)407010013016019001Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227239.何时开始应用降低LDL药物冠心病风险对数值LDL-C (mg/dL)130100HPS,PROVE IT支持所有主要的他汀类试验均支持普伐他汀试验不支持;HPS支持高危患者LDL-C应降至什么水平?LDL-C (mg/dL)TNT?IDE

10、AL?SEARCH?所有主要他汀类试验均支持普伐他汀试验不支持;HPS试验支持冠心病风险对数值130100702001 ATPIII 制定LDL-C100 mg/dL的依据流行病学和临床试验证据一致支持将 LDL-C至少降到100 mg/dL (2001)尚无临床试验证明达到极低的LDL-C水平可以获益标准他汀类药物治疗剂量的实际目标使用高剂量他汀类药物的安全性尚未在大规模临床试验中被证明新的治疗选择: LDL-C 70 mg/dL的依据HPS 结果PROVE IT 结果关于更低水平的LDL-C目标值尚未定论TNT（达到新的靶标?）IDEAL（强化降脂进一步减少事件）SEARCH（额外降低胆固

11、醇和同型半胱氨酸疗效研究）LDL-C需达到150 mg/dL)药物降脂的最大程度:约 50%近期降低LDL-C水平临床试验提示不同LDL-C水平的高危患者糖尿病患者老年患者急性冠脉综合征中等高危患者近期降低LDL-C水平临床试验提示不同LDL-C水平的高危患者LDL-C 130 mg/dL: 药物 +饮食控制LDL-C 100129:首选降 LDL药物 (优于其它选择)LDL-C 100 mg/dL极高危患者: LDL-C 目标值 70其它高危患者: 选择性的治疗包括他汀类,贝特类, 烟酸近期降低LDL-C水平临床试验提示糖尿病患者HPS 支持ATP III指南等危症定义从他汀类药物治疗中获益

12、 (HPS, CARDS)老年患者可从降低LDL水平中获益 (HPS, PROSPER, ASCOT-LLA ALLHAT-LLT)急性冠脉综合征考虑 LDL-C目标值 70 mg/dL (PROVE IT)ATP III 关于中等高危患者的治疗原则(10年风险: 1020%)LDL-C 160LDL-C130159LDL-C130降LDL药物饮食控制无效后予药物治疗无需降LDL治疗LDL-C靶标ASCOT 有关中等高危患者的结果LDL-C 132LDL-C132阿托伐他汀10 mg使冠心病风险减少1/3ATP IIILDL-C目标对高危患者治疗新的建议ATP III LDL-C 目标: 100 mg/dL极高危: 选择的靶标 70 mg/dLLDL-C 100 mg/dL, 开始降LDL药物治疗，同时改变生活方式LDL-C 100 mg/dL, 可选择降LDL药物治疗高TG/低HDL-C,考虑贝特类或烟酸联合降LDL药物治疗对中等高危患者治疗新的建议ATP III LDL-C 目标: 130 mg/dLLDL-C 水平 130 mg/dL:开始药物治疗+饮食控制新的治疗选择: LDL-C 目标 100 mg/dL