老年高血压伴血脂异常的诊疗

1、老年高血压伴血脂异常的诊疗目 录老年高血压伴血脂异常人群现状加强老年高血压人群多危险因素综合控制老年高血压人群调脂获益与风险权衡分析中国人口已进入快速老龄化阶段中国人口老龄化发展趋势预测研究报告 2001 2020年 年人口增长率2001-2020年年人口增长率%0.66%3.28%2004年底，中国60岁以上老龄人口达1.43亿，占世界老龄人口的1/5到2050年，中国老龄人口将达4亿人口老龄化带来更高的心血管疾病发生率和死亡率随年龄增加，心血管疾病发病率增加随年龄增加，心血管疾病死亡率增加心血管发病率%男性女性NHANES（国家健康和营养调查）：1999-2004美国：2004死亡人数（千

2、）心血管疾病癌症NCHS（国家健康统计中心） and NHLBI（国家心肺与血液研究所） 年龄年龄2002年中国营养与健康调查年龄与LDL-C的关系:年龄越大,LDL-C越高老年高血压患者血脂升高对心血管系统的协同危害 Framingham心脏研究中心对19901995年的数据分析：高血压患者血脂异常的发生率明显高于血压正常者(男性53%比37% , 女性43%比20% )。高血压与血脂异常合并存在将增加动脉粥样硬化及心血管疾病的患病率及死亡率,可以使心血管疾病的风险增加34倍 。Arch Intern med,1999,159（18）：2206-2212高血压与血脂异常的相关性血管内皮功能的

3、改变血脂异常（ox-LDL）对血管内皮功能的影响胰岛素抵抗为基础的多种危险因素的聚集高甘油三酯血症、低HDL-C和小密LDL增多遗传背景与环境因素相互作用 高血压家族中有显著的血脂异常聚集现象 家族性脂质异常高血压（familial dyslipidemic hypertension） 中国队列研究：老年高血压人群血脂与心血管事件危险 对于一个60岁的非吸烟并有III级高血压者: 如果TC小于160mg / dl，10年发生心血管事 件的危险小于20； 如果TC大于200mg / dl ，10年发生心血管事 件的危险20-40。中华心血管病杂志2003，12（31）：902-908目 录老年高

4、血压血脂异常人群现状加强老年高血压人群多危险因素综合控制老年人调脂获益与风险权衡分析中国成人血脂异常防治指南指出：高血压是最重要危险因素 我国人群最重要的危险因素 高血压（BP140/90mmHg或接受降压药物治疗） 其它危险因素 吸烟 低HDL-C（40mg/dl） 肥胖（BMI28 kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性90cm，女性85cm） 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时135mg/dl,就应接受降脂治疗。无心血管病史或有短期糖尿病的患者，预计10年心血管病危险20， TC 135mg/dl，也应接受降脂治疗。 Journal of Hyperte

5、nsion.2003;21(6):1011-1053.高血压杂志2005;13(增刊):4-41英国地区性心脏研究显示： 降压调脂增加冠心病获益 Eur Heart J. 2004;25:484-491. 10% Reductionin BP10% Reductionin TC+45% Reductionin CVD=ASCOT-LLA研究央格鲁-斯堪的纳维亚人心脏事件试验降脂分支 19,257 名高血压患者PROBE 设计ASCOT-BPLA多中心、随机、对照研究安慰剂阿托伐他汀 10 mg双盲ASCOT-LLA10,305 患者TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL)氨氯地平 培

6、哚普利阿替洛尔 苄氟噻嗪Lancet. 2003;361:1149-58ASCOT-LLA:降脂分支老年亚组设 计：随机、双盲、安慰剂对照研究入选病例：6570例（治疗组3286例；安慰剂组3284例）年 龄： 60岁高血压患者血脂水平：TC 250 mg/dL (6.5mmol/L) 观察时间：3.3年治疗药物: 安慰剂或阿托伐他汀10mgLancet. 2003;361:1149-58 事件发生率（）致死性冠心病和非致死性心梗冠心病事件脑中风362927Lancet.2003;361:1149-1158总死亡13P=0.0005P=0.0005P=0.1649P=0.0263ASCOT-L

7、LA研究降压+调脂更有效减少高血压患者心脑血管事件 安慰剂，3.3年后阿托伐他汀阿托伐他汀*事件数事件累积发生率(%)5.04.03.02.01.00.00.01.02.03.04.05.0年LLA 延长期结束LLA研究结束154*100*163*249*36% 降低HR = 0.64(P0.001)36% 降低HR = 0.64(P0.0001)一级终点Nonfatal MI and Fatal CHD ASCOT-LLA延展研究Eur Heart J. 2008,29:499-5085.04.03.02.01.00.00.01.02.03.04.05.0年LLA延长期结束LLA研究结束12

8、1*89*166*212*27%降低HR = 0.73(P=0.024)23% 降低HR = 0.77(P=0.013)事件累积发生率(%)二级终点Fatal and Nonfatal Stroke安慰剂，3.3年后阿托伐他汀阿托伐他汀*事件数早期应用他汀治疗的患者停止服药后，降低心血管终点事件风险的益处仍然得到保持。在降压的同时，降胆固醇早比晚更多获益ASCOT-LLA延展研究Eur Heart J. 2008,29:499-508PROSPER研究:老年高血压亚组设 计：随机、双盲、安慰剂对照研究入选病例：3592例（普伐他汀组1799例；安慰剂组1793例） 年 龄： 70-82岁血脂水

9、平： TC 155348 mg/dL (49mmol/L) TG 530 mg/dL (60岁老年人群1530例平均随访4.5年,最长随访达7年 开始服药后6-8周，其后每6个月随诊一次 CCSPS：血脂康有效调节老年高血压患者血脂异常mg/dl 11.3% * 21.2% * 12.1% * 4.0% * * *The Journal of Clinical Pharmacology2009; 49: 947-956. 与安慰剂组治疗后比较* P0.0001， * * P0.0031与基线比较* * * P=0.0043CCSPS：血脂康减少老年高血压患者再发冠脉事件事件发生%p=0.05p

10、=0.012p=0.000938.229.236.3The Journal of Clinical Pharmacology2009; 49: 947-956.冠心病事件包括:非致死性AMI致死性AMI冠心病猝死其他CHD死亡22p=0.003CCSPS:合并高血压与无高血压史老年患者事件发生情况事件发生比例(%)合并高血压老年无高血压史老年P=0.0097P=0.0151P=0.0035P=0.0824CCSPS:合并高血压与无高血压史老年患者降低事件危险情况比较合并高血压与无高血压老年患者降低事件发生危险合并高血压老年无高血压史老年38.247.829.343.736.332.049.21

11、0.8目 录老年高血压血脂异常人群现状加强老年高血压人群多危险因素综合控制老年人调脂获益与风险权衡分析他汀在老年患者中应用多种疾病并存肝肾功能减低不良反应发生率相对增高从他汀治疗中获益他汀在老年人中的应用老年人病理生理特点突显“安全”的重要性老年高血压患者常合并多种疾病，需要重视不同疾病对血脂代谢的影响老年人常患有多种疾病及服用多种药物，注意监查药物的不良反应联合降脂药物治疗混合型血脂异常时必须将安全性放在第一位，对于患有多系统慢性疾病的老年人联合用药更须谨慎2007中国指南：安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题: 不足-应用面不够广 积极 不规范-安全掌握不够 谨慎指南要求严格注意事项

12、治疗: -根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、 治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物 -起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状 -合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量老年心血管病患者应慎重降脂 医学论坛报 对比年轻患者，相同剂量的他汀类药物，老年人比年轻患者血脂水平要多降3%-5%； 年轻患者增加一倍的剂量降LDL-C疗效增加6%，而老年患者只需增加半倍的剂量，可获同等疗效。 他汀类在老年人群中更容易出现不良反应。老年人调脂谨慎药物强度高倍剂量他汀类带来的安全问题Clinical Biochemistry and Medicine, 1988. Am J Cardiol 20

13、02;90:50K-60K疗效反应临床疗效治疗窗药物毒性200.02%0.07%400.3%806% 80+胺碘酮 辛伐他汀 (mg)肌病血脂康多种活性成分、协同作用异黄酮：预防癌症 ，同时还有降脂、抗血栓、调节免疫功能、抗炎、抗氧化、抑制平滑肌增殖、舒张血管等；麦角甾醇：增强人体的免疫力，可转化成维生素D,可促进老年人钙、磷的吸收。GABA（-氨基丁酸）：保护脑缺血缺氧，降血压及抑制气道对各种炎症介质反应等作用；20余种氨基酸：具有广泛的生理保护作用微量元素（Mg、Ca、Fe、Al、Mn、Cu、Ag、Se）：镁 提高机体免疫功能、抗肿瘤，抑制骨质疏松；硒 抗肿瘤，保护血管，减少心血管疾病死亡

14、血脂康多成分协同作用,带给高血压人群更多调脂外益处 保护血管内皮功能 抗炎作用 提高胰岛素敏感性 改善高血压患者脉压 改善高血压患者左室舒张功能 提高高血压患者血压达标率 提供高血压患者免疫调节血脂康有效保护血管内皮中国动脉硬化杂志,2001，9（3）：235 临床心血管病杂志,2002，18(4):169-170血脂康增强内皮依赖性血流介导的舒张反应；血脂康提高血NO水平血脂康降低血内皮素水平血脂康具有明显的抗炎作用时间血脂康组常规组治疗前 2.70（1.70 ,4.13)2.70(1.95,3.65) 6周后1.30(0.95,2.05)* 2.10(1.35,2.85)*P0.001（单

15、位：mg/L）Circulation 2004,August24;915-920血清hsCRP浓度治疗前后对比中国糖尿病杂志，2001，9（3）:171-173* P0.01，治疗前后、两组间均有显著性差异胰岛素敏感试验Kitt值1.38 *0.341.01 0.190.93 0.380.93 0.240.92 0.270.93 0.21每组n=30治疗8周血脂康提高胰岛素敏感性血脂康对高血压患者脉压的影响注：与治疗前相比 P 0.05； P 0.01 血脂康1.2g /天 +尼非地平20mg /d 24W安慰剂+尼非地平20mg /d 24W注：与治疗前相比 P 0.01 治疗组对照组中华内

16、科杂志,2006（45）：811-814血脂康改善高血压患者左室舒张功能 J Alter Comp lMed, 2009; 15: 719 *Em/Am比值与安慰剂组相比*P0.01， * *P0.05 *Em/Am比值：心肌舒张早期和晚期速度之比。血脂康对高血压患者血压达标率的影响治疗组：血脂康1.2g/d+硝苯地平40mg/d；对照组：安慰剂+硝苯地平40mg/d 24w血压达标标准：140/90mmHg 中华心血管病杂志.2006（34）：886-889血压达标病例两组达标率比较P ULN 3)40.53 30.390.7236 CK (ULN 5)10.13 00.00 0.4954 (ULN 10)10.13 00.00 0.4954 Cr (ULN)354.62 455.83 0.2871 BUN (ULN)597.78526.74 0.