炎性肌病临床诊治对策

1、炎性肌病临床诊治对策定义和分类特发性炎性肌病（IIM）其他类型炎性肌病多发性肌炎（PM）嗜酸细胞性肌炎皮肌炎（DM）骨化性肌炎 典型皮肌炎局限性肌炎 无肌病性皮肌炎巨细胞肌炎 无皮炎的皮肌炎感染引起的肌病儿童皮肌炎或多发性肌炎药物和毒素引起的肌病肌炎伴发结缔组织病肌炎合并恶性肿瘤包涵体肌炎（IBM）炎性肌病（inflammatory myopathies）是一组具有不同临床和病理改变特点的骨骼肌炎性疾病PM/DM发病机制不同PMDM外周血活化T细胞明显增多活化B细胞明显增多肌细胞和肌内膜大量CD8+T细胞CD8+T细胞少肌束膜和血管周围区B细胞少大量B细胞，CD4+T细胞，血管壁膜攻击复合物（

2、MAC）肌细胞表面抗原类型MHC-MHC-免疫异常细胞免疫为主体液免疫为主组织损伤肌纤维小血管损伤在先，继发肌肉损伤PM的发病机制CD8+T细胞识别肌细胞表面MHC-，分泌穿孔素和颗粒酶，损伤肌细胞DM的发病机制MAC在血管壁沉积，对血管内皮细胞直接损伤，有CD4+T细胞和B细胞参与，肌肉损伤前小血管即出现内皮细胞肿胀、坏死、栓塞，管腔堵塞临床表现肌肉病变皮肤病变关节病变内脏受累伴发疾病肌肉病变皮肤病变Gottron征技工手钙质沉着向阳疹V区皮疹披肩症无肌病性皮肌炎无皮炎的皮肌炎自身抗体抗氨基酰tRNA合成酶（aminoacyl-tRNA synthetase，ARS）抗体根据抗体临床分型抗合

3、成酶综合征抗体抗原阳性率临床表现抗Jo-1组氨酰基-tRNA合成酶20-30%PM/DM,常有ILD,关节炎,雷诺现象,技工手抗PL-7苏氨酰基-tRNA合成酶05%多见于PM+Scl重叠(均伴ILD)，还见于DM和IIP。 患者CK升高和肌无力不如抗Jo-1阳性者明显抗PL-12丙氨酰基-tRNA合成酶15PM, DM均可见到,常伴ILD抗OJ异亮氨酰基-tRNA合成酶0-1%见于IIP,PM,PM+RA重叠,所有患者均有ILD, 但无雷诺和指端硬化抗EJ甘氨酰基-tRNA合成酶0-1%多见于DM伴ILD患者,可有雷诺征和关节炎表现抗NJ异亮氨酰基-tRNA合成酶与抗OJ抗体相似抗KS天冬酰

4、胺酰基-tRNA合成酶0-1%见于DM,ILD,关节炎,雷诺征抗Zo苯丙氨酰基-tRNA合成酶ILD,近端肌无力,关节炎,雷诺征抗SRP抗体相关综合征肌酶谱肌电图MRI多为对称性病变，T1等信号，T2高信号，提示肌肉水肿部位，可指导肌活检取材，评估治疗效果肌肉病理病理特征PMDM病理特征PM：MHC-I/CD8复合物 DM：毛细血管床减低，剩余毛细血管管腔扩张诊断标准BOHAN&PETER(1975)标准 对称性近端肌无力 肢带肌和颈前伸肌对称性无力,持续数周至数月,伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累。肌酶升高 血清肌酶升高,如CK,醛缩酶,ALT,AST,LDH。肌电图有肌源性损害 三联征改变：时

5、限短,小型的多相运动电位；纤颤电位,正弦波；插入性激惹和高频放电。肌肉活检异常 型和型肌肉纤维变性,坏死,细胞吞噬,再生,嗜碱变性,核膜变大,核仁明显,筋膜周围结构萎缩,纤维大小不一,伴炎性渗出。典型的皮肤损害 向阳性皮疹；Gottron氏征。PM：确诊 符合所有14条 拟诊 符合14条中的任何3条 可疑 符合14条中的任何2条DM：确诊 符合第5及14条中任3条 拟诊 符合第5及14条中任2条 可疑 符合第5及14条的任1条肌活检的标准无特异性拟诊及疑诊病例不一定做肌活检不能区分PM和其他炎性肌病诊断过度敏感性高特异性低国际肌病协作组（ENMC）建议IIM分类标准（2004）包括标准常大于1

6、8岁发作,非特异性肌炎及DM可在儿童期发作亚急性或隐匿性发作肌无力：对称性,近端远端,颈屈颈伸肌DM典型的皮疹：眶周水肿性紫色皮疹；Gottron疹, V型疹,披肩症排除标准IBM的临床表现：非对称性肌无力，腕/手屈肌与三角肌同样无力或更差，伸膝和/或踝背屈与屈髋同样无力或更差眼肌无力,特发性发音困难,颈伸颈屈无力中毒性肌病(药物性),内分泌疾病(甲亢,甲旁亢, 低甲),淀粉样变，家族性肌营养不良病或近端运动神经病(即SMA)肌电图：肌病性改变MRI：T2显示肌组织内弥漫或片状信号增强(水肿)肌炎特异性抗体一、临床标准二、血清肌酶水平升高三、其他实验室标准四、肌活检（A-I）判定标准肌活检标准

7、炎性细胞(T)包绕和浸润至非坏死肌内膜CD8+T细胞包绕非坏死肌内膜但浸润至非坏死肌内膜不确定或明显的MHC-I分子表达束周萎缩小血管MAC沉积,或毛细血管密度降低,或EM见内皮细胞中有管状包涵体,或束周纤维MHC-I表达血管周围,肌束膜有炎性细胞浸润肌内膜散在的CD8+T浸润,但是否包绕或浸润至肌纤维不肯定大量的肌纤维坏死为突出表现,炎性细胞不明显或只有少量散布在血管周,肌束膜浸润不明显,MAC沉积于小血管或EM见烟斗柄状毛细管,但内皮细胞中是否有管状包涵体不确定可能是IBM表现:镶边空泡,碎片性红纤维,细胞色素过氧化物酶染色阴性MAC沉积于非坏死肌纤维内膜,及其他提示免疫病理有关的肌营养不

8、良确诊PM1.所有临床标准除外皮疹2.CK升高3.肌活检包括A，除外CDHI拟诊PM1.所有临床标准除外皮疹2.CK升高3.其他实验室指标1/34.肌活检包括B，除外CDHI确诊DM1.所有临床标准2.肌活检包括C拟诊DM1.所有临床标准2.肌活检包括D或E，或CK升高，或其他实验室标准1/3无肌病性皮肌炎1.典型皮疹2.皮肤活检毛细血管密度降低,沿真皮-表皮交界处MAC沉积, MAC周大量角化细胞3.没有客观的肌无力4.CK正常5.EMG正常6.肌活检无典型的DM表现可疑无皮炎性皮肌炎1.所有临床标准除外皮疹2.CK升高3.其他实验室指标1/34.肌活检包括C或D非特异性肌炎1.所有临床标准

9、除外皮疹2.CK升高3.肌活检包括E或F，除外所有其他表现免疫介导的坏死性肌炎1.所有临床表现除外皮疹2.CK升高3.其他实验室指标1/34.肌活检包括G，除外所有其他表现ENMC标准特点增加了临床排除标准增加了MRI和肌炎特异性抗体为实验室指标细化了肌活检标准及病理排除标准完善检查提高诊断正确率鉴别诊断包涵体肌炎分为散发性和遗传性两种类型散发性发病年龄大于50岁，男性多见，病程大于6个月常同时累及上下肢的近端和远端肌肉,股四头肌无力萎缩明显，肌无力常为非对称性，手指(拇指和食指最明显)屈肌，腕屈，伸膝无力(出现早且明显)吞咽困难常见(约40),可早期出现,也可出现在疾病的很晚期血清CK正常和

10、轻度升高肌电图为肌源性改变多见，可有神经源性病变肌活检电镜下可见16-20nm丝状包涵体，病理改变与PM区别胞浆镶边空泡Engel-Gomori Trichrome染色改良Gomori Trichrome染色代谢性肌病药物性肌病激素性肌病缓慢进展型常见，表现为较轻的慢性的近端肌(主要为下肢肌)无力,常同时伴激素的其他副作用急性发作型较少见，常表现为严重的四肢远端和近端的无力，肌张力的减退，也被称为急性四肢瘫痪性肌病，还有呼吸肌和面肌的无力CK常正常或轻微升高EMG可呈肌源性病变机制:主要与肌细胞RNA合成的障碍有关；可能与肌细胞内大量的钙蛋白酶诱导肌蛋白的降解有关；激素诱导的低钾可能也起一定作

11、用病理表现为肌细胞的坏死和II型纤维的萎缩抗疟药相关性肌病肌营养不良原发于肌肉组织的遗传病,表现为进行性的肌萎缩和无力临床上有多种类型，表现各不相同：假性肥大型(Duchenne)、良性假性肥大型(Becker)、肢带型、面肩肱型、远端型、眼肌型等假性肥大型最常见，X染色体短臂上dystrophin基因突变引起，只有男性儿童患病，以骨盆带肌无力表现最突出，CK明显升高假性肥大型的病理特点：肌纤维大小不一，常有粗大圆型肌纤维；明显的肌内膜纤维化；部分肌纤维再生；最终肌纤维被脂肪和纤维组织所代替 肌纤维被纤维结缔组织所代替，Van Geison染色红色为纤维结缔组织，黄色为肌纤维线粒体肌病由线粒体

12、呼吸酶链的氧化代谢障碍所引起的一组遗传性疾病表现为高能酶解物不能进入线粒体,或线粒体不能调整已经减少的高能酶解物使之恢复正常各年龄群均有发病，青少年多见，表现为骨骼肌肉的极易疲劳，卧床休息时肌力常正常，易误诊为重症肌无力，但对新斯的明的反应不敏感，对ATP和CoQ10治疗反应良好可鉴别肌肉病理的特点可见破红布状纤维肌纤维周的暗红色物质(ragged red fibers,破红布状纤维）为线粒体聚集所致(Trichrome染色)感染相关性肌病HIV感染HIV感染可出现与PM相似的表现疾病本身，治疗药物zidovudine，疾病伴随的机会菌感染等均可能是引发肌病的原因有肌肉受累的患者中只有部分患者

13、CK升高(15%)，EMG也可无肌源性异常但若作肌活检常有异常发现临床上可分两种类型：早期和晚期出现骨化性肌炎是一种常染色体显性遗传病骨质结构于肌肉、结缔组织内沉积所引起的肌肉硬化、趾、拇畸形的一种疾病常见于儿童或青年，表现为多处肌组织红肿和压痛，先天性斜颈、扭转和颈部肌肉肿胀、变硬，但多数不伴疼痛，全身肌肉均可累及。剧烈运动或外伤可引起肌肉破裂，出血和血肿，可继发肌肉僵硬和骨化形成，最终引起受累肌肉相应关节僵直和残废许多患者常伴有先天性的骨骼缺损,包括足趾，上切牙缺损，耳小叶缺损及耳聋，性腺发育不全部分患者用二磷酸盐治疗有效局限性肌炎临床以疼痛性结节多见，结节经数周逐渐增大病情可自行缓解或持

14、续数年或进展为PM眶周肌炎较常见，累及眼外肌，常表现为眶周疼痛，复视或突眼CT/MRI有助于鉴别眶周肌炎、眶周假性肿瘤、Graves眼病等可以特发性神经麻痹形式出现病理表现与PM相似，但常只有一部分肌肉受累或只有四肢的一个部位受累巨细胞肌炎一种病理诊断，如见有“巨细胞”即肉芽肿，则称为巨细胞肌炎分两种类型:(1)多数伴发于结节病；(2)特发性巨细胞肌炎伴发于结节病的巨细胞肌炎主要表现为下肢近端肌肉无力，少数有上肢近端和远端肌肉无力，未发现有吞咽困难，激素治疗反应差，常导致严重肌无力特发性巨细胞肌炎以远端肌无力更常见，吞咽困难常见，激素治疗反应较好结节病冰冻肌肉组织HE染色中的肉芽肿病变嗜酸细胞性肌炎亚急性发作的近端肌痛及无力血清肌酶升高EMG呈肌源性损害病理肌细胞中大量嗜酸细胞浸润可呈局灶性病变，可复发及自行缓解可为嗜酸细胞增多综合征表现的一部分绝大部分患者对激素治疗有效无症状CK升高Neorology，2006,66:1535-87104例病例治疗糖皮质激素激素治疗失败的可能原因免疫抑制剂药物剂量适应症MTX7.5-20mg/w肌病；DM皮疹（起效快，6-8周）AZA2-3mg/kg/d肌病（起效慢，6-8月）MTX+AZA用于MT