康复治疗 运动再学习方法

1、第十四章运动再学习方法内容第一节 概述第二节 原理和原则第三节 脑卒中患者运动再学习方案运动学习（motor learning） 根据对正常人习得运动技能过程的充分认识，通过分析与运动功能障碍相关的各种异常表现或缺失成分，针对性地设计并引导患者主动练习运动缺失成分和功能性活动，促进脑功能重建，获得尽可能接近正常的运动技能。“运动学习”相关理论和方法越来越广泛地被应用到各种运动功能障碍的康复治疗中，尤其是中枢神经系统损伤导致的运动功能障碍。 概述脑卒中患者运动再学习 澳大利亚 悉尼大学J.Carr 和 R.Shepherd教授先后著书：A Moter Relearning Programme f

2、or Stroke Stroke Rehabilitation-Guidelines for Exercise and Training to Optimize Motor Skill 由北京大学第一医院物理医学与康复科翻译为：中风病人运动再学习方案，北京大学医学出版社，1999年脑卒中康复-优化运动技能练习和训练指南，北京大学医学出版社， 2007年上运动神经元损伤综合征 阳性特征：反射亢进，痉挛阴性特征：无力，灵活性丧失适应性特征：肌肉和结缔组织结构和功能改变 运动模式改变 适应性改变(adaptation changes) 中枢神经系统损伤后，机体很快会在功能方面或结构方面出现继发性或适

3、应性改变。 如：肌力减弱，肌肉硬度增加，软组织长度及柔韧性改变，关节腔脂肪组织增生，软骨萎缩，韧带连接减弱，骨质疏松，有氧运动能力减低，适应性行为出现，等等措施：肌力训练，软组织牵伸，控制肌肉痉挛，限制不良的适应性运动行为，体能训练 运动再学习方案 以生物力学、运动学、神经学、行为学等为基础，在强调病人主动参与的前提下，以任务或功能为导向，按照科学的运动技能获得方法对患者进行再教育以恢复其运动功能。 特点: 主动性，科学性，针对性，实用性，系统性 原理和原则 运动控制机制 :神经网络理论（neural networks theory） 多系统理论(systems theory) 运动学习的三个

4、阶段 :认知期（cognitive stage） 联系期（associative stage） 自发期（autonomous stage） 功能重建的机制 脑的可塑性 促进功能重建的因素 具体的而非抽象的训练项目或目标 反复强化 兴趣性 挑战性 社会交流性 醒觉程度 避免或减少损伤后的适应性改变 基本原则 限制不必要的肌肉过强收缩 应用反馈调整重心：对线关系，与任务和环 境密切相关训练要点 创造学习和促进恢复的环境 训练要点：目标明确，难度合理，及时调整，增加复杂性任务导向性训练 闭合性与开放性训练环境相结合 部分和整体训练密切配合 指令明确简练，以患者最易理解的方式按运动技能学习过程设计方案

5、 避免“习惯性弃用”和误用性训练 教育患者及其家属积极参与 训练具有计划性和持续性，患者学会自我监测 尽早坐起的意义减轻后遗症，如软组织挛缩、感知觉和认知的损害 降低继发合并症，如血栓形成、肺部感染刺激觉醒中枢防止“病患角色”行为改善心态 此部分训练不必占用过多的时间从仰卧到床边坐起脑卒中患者运动再学习方案从仰卧到床边坐起 生物力学特点： 从仰卧到侧卧 从侧卧到床边坐 脑卒中患者常见的问题 患侧屈髋屈膝、肩屈曲、肩带前伸困难不适当的代偿活动不能用健手将患侧上肢被动地越过身体颈部旋转、前屈代偿颈和躯干侧屈用健手拉拽代偿躯干侧屈无力用健腿钩拉患腿，将双腿移至床边，这样坐起时重心易后移 训练指导从仰

6、卧到健侧卧 练习颈侧屈 从侧卧坐起 从床边坐躺下 将训练转移到日常生活中 平衡概述平衡的维持和调整是通过身体节段间的动态相互作用而完成，它与肌力、软组织柔韧性、关节活动范围、视觉、触觉、本体感觉、前庭感觉以及运动特性和环境条件等密切相关。 包含三个水平，即：保持稳定的姿势，调整运动中的姿势，以及当平衡受到预料或未预料的威胁时身体做出的快速反应。各种自主运动中均包含平衡控制，如：坐位平衡、站立平衡、行走平衡、站起和坐下平衡。生物力学特点坐位平衡 与任务特性和环境条件相关 包括运动前预先姿势调整能力，以及运动中针对具体任务进行不断姿势调整的能力。 直立坐位对线基本要点 双脚和双膝分开几寸 体重平均

7、分配 屈双髋，双髋在双肩正上方 躯干伸展 双肩水平，头中立位站立平衡包括:静止站立时身体微小摆动运动前身体 的预先姿势调整 运动中姿势的不断调整。 平衡的控制机制与任务活动和环境条件高度相关。正确站立位对线要点： 双足分开几寸髋于踝前方肩正对髋头平衡于水平的肩上躯干直立身体转移中的平衡行走平衡站起和坐下时的平衡控制结论任务和环境发生很小的变化，就能引起肌肉活动模式的明显改变。某一种任务的平衡机制不能向另一种机制的任务转化，平衡机制具有高度的任务特异性。 只有进行功能特异性力量训练和在患者常处的活动环境下的运动训练，才能使运动技巧恢复到尽可能高的程度。平衡能力作为各种活动的一部分，需要贯穿各种活

8、动的训练过程中。 脑卒中患者常见的问题支撑面过宽，腿或足呈外展外旋位。重心移向健侧。身体僵硬，运动中各节段间对线异常，如：坐位侧向够物时躯干前屈代替侧屈；坐位够物时双脚移动代替躯干相应节段的调整；站立向前够物时屈髋代替踝背屈；站立侧向够物时躯干侧屈代替髋的侧向运动；站立位身体轻微移动便失去平衡，表现为过早迈步；站立失衡需要及时迈步时，又不能有效迈步，等等。使用抬起上肢的方法维持平衡，或用手支撑或抓握支撑物。动作缓慢。迈步困难，拖着脚行走。训练指导不能脱离有高度活动、环境特异性活动而单独进行平衡训练，姿势调整具降低脑卒中后产生的继发残损和适应性改变不断优化平衡能力坐位平衡训练内容 头和躯干的运动

9、 够物活动 拾物训练 优化技能优化技能 增加可够到的距离改变运动速度减少大腿部位的支撑面积增加物体的重量和体积，双上肢同时参与活动练习时间限制性活动，如：接球或拍球将坐位平衡练习融入日常活动中，必要时患侧上肢给与一定支持 站立平衡训练内容 头和身体的运动够物活动 单腿支撑 侧向行走 拾起物体 计算机反馈训练优化技能软组织牵伸肌力训练 优化技能 拾物练习将物体放在稳定极限外，不得不迈出一步 够物增加物体的重量增加物体的体积，要求两手同时进行提供预料之外的突然事件以不同的运动速度操作减小支撑面，如：双脚并拢、一只脚在另 一只脚前面、单脚站立等迈步训练站立位，重心放在健腿或患腿上，迈出另 一条腿至地

10、面上的标记处，或迈上不同高度的台阶单脚负重，另一只脚移动球快速反应游戏 如：接球、抛球、拍球、用拍子击球等游戏，必要时患者不得不迈出一步增加环境的复杂性在队里打球在有障碍物的道路上行走跨过不同大小的障碍 站起和坐下生物力学特点起始位，踝背屈75o，站起最省力根据下肢伸肌肌力调整座位高度，越高越易站起躯干从直立位开始屈髋前倾，更好获得水平向前动量，易于站起站起时双膝双肩前移过足，然后再伸髋伸膝伸展前期和伸展期之间无停顿，使水平向前动量迅速转化为垂直向上动量，这样站起省力、流畅具有一定的运动速度才会省力坐下时下肢伸肌离心收缩，与站起不同，需特异性训练预防软组织适应性短缩，提高下肢肌肉的活性、力量和

11、协调性基本要点站起足后移髋屈，躯干伸展前倾膝前移髋膝伸展具有一定速度，无停顿坐下髋屈，躯干伸展前倾膝前移膝屈脑卒中患者常见问题健侧负重重心前移不充分颈、躯干屈曲代替屈髋患脚摆放不当缓慢，停顿训练指导站起坐下软组织牵伸诱发肌肉收缩肌力训练优化技能优化技能:持物或交谈中进行变换椅子高度和类型改变速度，停在不同位置一组动作训练行走 生物力学特点独立行走所需的基本能力 独立平地行基本运动成分站立相 摆动相 楼梯行走 脑卒中患者常见的问题 站立初期 踝关节背屈受限 膝关节屈曲受限 站立中期 膝关节伸展不充分 膝关节过伸 髋关节伸展和踝关节背屈受限，身体重心无法前移越过支撑脚 骨盆向两侧过度平移 站立后期

12、 髋关节伸展不充分，膝屈曲和踝跖屈不能，使得摆动前期准备受限。 摆动初期和中期 在摆动和脚趾离地时，膝屈曲受限在足趾离地和摆动中期，髋屈曲受限，踝背屈受限 。摆动后期 膝关节伸展和踝关节背屈受限，影响脚跟着地和负重。 时间和空间上的适应性改变 步行速度降低步幅长度或跨步长度缩短或不一致步宽增加双足支撑期延长依靠手支撑训练指导内容包括：预防下肢软组织的适应性改变诱导下肢关键肌群的随意性收缩增强肌肉力量，并与功能训练相结合提高行走速度和耐力最大限度地优化技能，提高灵活性增强心肺功能 训练内容行走训练向前行走，侧向行走，向后行走 诱发肌肉收缩伸髋肌，腘绳肌，股四头肌可配合应用电刺激、肌电生物反馈等软

13、组织牵伸 腓肠肌，股直肌，比目鱼肌 力量训练 患侧下肢负重，上下踏板，提踵 优化技能 跨越障碍行走上下楼梯和坡道行走 在行走中转身、停止、加速、减速 在各种实际环境中行走 提高有氧运动能力 够取和操作 神经系统对上肢运动的控制，如肌力产生和关节活动的顺序、程度等，与任务特性、所操作的物体、环境条件以及操作者与物体间的距离等密切相关。 手有效使用的先决条件 能够将手移到要进行活动的地方能够看到并关注物体及环境特性能够随着上肢的运动进行姿势调整能够应用感觉信息，如视觉、触觉、本体感觉、前庭觉等 生物力学特点 上肢基本功能包括两类：第一类为够物或指物，第二类为抓握、松开及操作。 当够取距离较远的物体时，为了控制平衡，躯干和下肢需要参与活动。上肢常见功能活动及相关运动成分。上肢主要技能拿起、抓握和松开不同形状、大小、重量和质地的物体拿住并把物体从一个地方转移到另一个地方在手中移动物体为特定目的操作物体坐位和站位时向各个方向够取物体使用双手来完成特定任务接扔物体的活动，要求对速度做出快速反应 脑卒中患者常见的问题臂：肩胛活动差，肩带降低；盂肱关节的肌肉控制不良；过度屈肘、肩关节内旋和前臂旋前。 手：伸腕抓握困难；指间关节和掌指关节难以进行小范围的屈伸控制；拇指外展、旋转障碍；只能在屈腕时握持物体，或放开时过度伸拇指及其他手指；当抓或拾起物体时，前臂有过度旋前倾向；对指困难。