冠心病发病机制和介入治疗时机的选择

1、 冠心病发病机制和介入治疗时机的选择 概 况 1964 Dotter and Judkin 股动脉成型术 非球囊 1969 Dotter 动物支架 1973 Porstmam 股动脉成型术 球囊 1977 Gruentzig 冠状动脉成型术 球囊 1984 郑笑莲 冠状动脉成型术 1987 Sigwart 冠状动脉支架 预防PTCA后再狭窄和急性闭塞1976 Andreas Gruentzig 在动 物模型中完成PTCA,并 在AHA会议中展示。1977 Gruentzig 在外科手术 室为一行CABG的患 者术中完成第一例冠 脉球囊扩张术。1977年9月14日瑞士苏黎世Andreas Gru

2、entzig 在导管室为一名36岁的男患在清醒状态下完成首例PTCA。并不懈地将此项技术推广至全世界。King, S. B. Circulation 1996;93:1621-1629术前10年后1个月后术后Balloon Angioplasty: The Initial Concept至1985年，欧、美国家开展万余例PTCA成功率 65%-90%适应症：单支、简单病变再狭窄 50%术后血管急性闭塞 - 5-10% 急诊外科搭桥手术- 95%MI - 60% Q波MI - 30% 死亡 - 5% 1986 J. Puel & U. Sigwart 植入第一枚冠状动脉 支架 （Wallsten

3、t）1993 冠状动脉支架-Gianturco-Roubin Flex Stent第一个获FDA批准应用于临床1994 第一个管状支架 Palmaz-Schatz stent 被FDA批准上市Sirolimus Eluting Stent (Cypher)PBMA / EVABX VelocityStentDrug: SirolimusPaclitaxel Eluting Stent (Taxus)PolymerStentDrug: Paclitaxol 发 病 机 制动脉粥样硬化的过程泡沫细胞脂质条纹中层损伤粥样斑块纤维斑块继发损伤/破裂内皮功能障碍平滑肌和胶原第一个十年第三个十年第四个十年

4、生长主要由脂质聚积形成Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.血栓形成血肿现代冠心病诊断分类稳定型心绞痛急性冠脉综合症 （Acute Coronary Syndrome）缺血性心肌病无痛性心肌缺血原发性心脏骤停 胸痛待查I类适应症： 怀疑冠心病的患者发生心源性猝死后幸存者。a类适应症： 无创性检查不能明确诊断，造影的益处大于其风险； 因残疾、疾病、肥胖不能接受无创检查； 职业需要确诊； 年轻患者有心肌缺血征象，提示冠状动脉畸形； 怀疑冠状动脉痉挛； 临床提示有左主干、三支病变者。b类适应征： 胸痛反复 住院者； 强烈

5、要求明确诊断者，冠心病可能性较大；类适应症 合并其他严重疾病，冠状动脉造影风险大； 患者强烈要求明确诊断，但冠心病的可能性较小。 表 加拿大心脏病学会心绞痛分类（CCS）级 日常体力活动如步行、上楼时不发生心绞痛，心绞 痛发生于较强、快速或较长时间的活动时。级 日常活动轻度受限。心绞痛发生于快速步行、上楼、 上坡或发生于寒冷、情绪应激时，或发生于醒后2、 3 h内。在正常步行情况下，平路300m或爬一层楼以 上时出现症状。 级 日常体力活动明显受限，正常步速情况行走在150- 300m 或爬一层楼时出现心绞痛。级 不能胜任体力活动，任何活动均可引起不适，静息时 发生心绞痛。稳定性心绞痛I类适应

6、症： 药物不能控制的心绞痛（CCS3，4级）； 无创性检查提示高危者； 心源性猝死后存活者； 合并严重室性心律失常者； 合并心功能不全者； 类适应症： CCS1、2级心绞痛，左心功能正常或轻度异常，无创性检查未提示高危者； CCS3、4级心绞痛，药物可使其改善到1、2级。类适应症 CCS1、2级心绞痛，药物治疗有效，无创性检查无缺血者； 不愿接受冠状动脉血运重建者Acute Coronary Syndrume ACS 不稳定性心绞痛 非ST段抬高性心肌梗死 ST段抬高性心肌梗死 原发性心脏骤停急性冠脉综合征 (ACS) 定义稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 (UA)非ST抬高型心梗(NSTEMI)S

7、T段抬高型心梗(STEMI)稳定型心绞痛不稳定心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死非ST段抬高ACS急性冠脉综合征缺血性心脏病斑块破裂非阻塞性冠状动脉血栓血管痉挛机械性阻塞继发性因素 -心动过速、发热、甲亢、 贫血、低血压炎症作用机制 发病机制动脉血栓形成的发生发展 斑块破裂血小板活化和聚集非闭塞性血栓急性症状:冠状动脉脑血管外周血管闭塞性血栓愈合缓解斑块生长Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.ACS 诊断血管腔心电图心肌酶谱预后严重性诊断CK MB 或肌钙蛋白ST段抬高心梗猝死肌钙蛋白升高或不升高

8、不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗血管完全闭塞血管未完全闭塞ST段持续抬高的急性冠脉综合征非ST段持续抬高的急性冠脉综合征1Thom T, et al. Circulation. 2006;113:85-151. 2Fox KAA, et al. Heart. 2004;90:603-9.心肌梗死(MI)STEMINSTEMIUA死亡的风险: 58%2 1215%2(6个月)ACS疾病谱NSTEACSNSTEMI危险性并不低于STEMI！Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve

9、 Cardiac Care in EuroeNSTEMI 出院后死亡率高于STEMI Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe诊断 危险性评估治疗 处理策略早期评估的主要内容临床病史症状与体征ECG肌钙蛋白水平超声心动图急性冠脉综合征风险评分TIMI 风险评分GRACE 风险评分POURSUIT 风险评分临床采用的风险评分TIMI 风险评分 年龄 65 岁;3 冠心病的危险因子(糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟) 已知患冠心病(血管造影50%阻塞

10、； 以前有 PTCA/CABG史）入院前7天内使用阿司匹林24小时内心绞痛发作 2次ST 偏离 心肌标记物升高低危 0-2分 中危 3-4分 高危 5-7分Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542.TIMI 评分与预后事件发生率 * (%)TIMI 评分 （第14天）* 死亡, MI, 急性血运重建Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542.低危中危高危UA/NSTEMI的危险分层特征高风险至少存在以下一个特征中等风险无高风险特征，但至少以下特征之一低风险无高中风险特点，但是要具备下列之一病史疼痛特点临床表现心电图心肌标志物

11、确血症状在48小时内加重持续静息性疼痛大于20分肺水肿，高度怀疑和确血相关的MI，S3，罗音，低血压，心动过缓/速，大于75岁。静息时心绞痛伴ST改变大于0.5mm,新发或疑似新发的束支阻滞。持续的室速TNT，TNI或CK-MB生高，如TNT大于0.1ng/ml既往有心梗，外周血管，脑血管，CABG，用过aspirin静息性疼痛大于20分目前已缓解，或可能的静息性疼痛大于20分，休息或含硝酸甘油可缓解，夜间心绞痛，近两周新发生的恶化性心绞痛大于CCS3级。大于70岁多导联的T波改变，病理性Q波，ST段小于0.5mmTNT，TNI或CK-MB轻度生高，如TNT大于0.01ng/ml但小于0.1n

12、g/ml两周至两个月内发生的心绞痛正常或无变化正常ACC/AHA2007症状出现，ACS诊断低危保守治疗危险分层（TIMI、GRACE评分）高危有创性治疗低危保守治疗高危有创性治疗低危保守治疗高危有创性治疗(PCI/CABG)NSTEMI的治疗：2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据基于危险评估,分层治疗NSTE ACS 患者诊疗流程胸痛特点物理检查CAD 可能性心电图（ST段）初次评估其他诊断STEMI：再通可能为ACS 抗心绞痛治疗有效 常规生化检测，包括肌钙蛋白（发病时及发病后 6 12 h）及其他标志物（D- dimer，BNP） 重复或持续监测 ST 段 计算危险性评分

13、 鉴别诊断：超声心动图、CT、MRI、核技术确 诊紧急介入 难治性心绞痛或 ST 段改变（ 2 mm）的再发性心绞痛或抗心绞痛治疗后仍出现T波倒置 心衰症状或血液动力学不稳定（发生休克） 威及生命的心律失常（VF / VT）早期介入72h 肌钙蛋白升高 ST 段或 T 波动态改变（有或无症状） 糖尿病 左心室功能降低（EF 35%） 肾功能衰竭（肌苷清除率 30 ml / min） MI 后早期复发心绞痛（- A） PCI 后 6 个月内心绞痛 CABG 后心绞痛不介入 / 择期介入 无复发性胸痛 无心力衰竭症状 无最新心电图改变（入院及入院后6 12 h） 无肌钙蛋白升高（入院及入院后 6

14、12 h）UAP和NSTEMI的治疗建议早期有创治疗的1类适应症（高危因素） 1、已采取强化抗缺血治疗，但仍有静息或低活动量的复发性的心绞痛； 2、缺血发作伴有心力衰竭、MI等血流动力学改变； 3、无创性负荷实验有高危表现：运动后EF0.5,静息EF0.10;心肌灌注显像提示大面积缺血。 4、血流动力学不稳定 5、持续室性心动过速 6、六个月内作过PCI 7、既往作过CABG复发性缺血和（或）ST段变化，或T波倒置明显，或心脏标记物阳性 早期介入治疗早期保守治疗 即刻冠状动脉造影1224h内冠状动脉 造 影 症状/心肌缺血复发心功能不全严重心律失常评估左心室功能EF低危非低危负荷试验 继续内科

15、治疗 阿司匹林 -受体阻滞剂 硝酸酯类 抗凝血药物血小板GP b /a受体阻滞剂心电监护（心律和心肌缺血）急性心肌缺血处理流程 患者病情稳定根据冠状动脉病变结合其它情况进行血运重建的指征目前仍然主要依据美国ACC/AHA修定的指南I类适应症：严重在主干病变做CABG（A级）三支血管病变做CABG，的患者，受益更大（A级） 两支血管病变伴LAD近段病变和，适合做CABG（A级）单只或双支病变，无LAD近段严重狭窄，但有大面积心肌缺血， 并且负荷试验提示高危者，可行PCI或CABG（B级）。 多支冠脉病变，解剖学合适，左心功能正常，无糖尿病者做PCI 治疗（A级）。a类适应症： 大隐静脉挢多处狭窄

16、，尤其是LAD的挢血管有严重狭窄时，再 次做CABG（C级）。 不适合做再次CABG的局灶性挢病变或多处狭窄者做PCI（C级）。 单支或双支CAD，无LAD近段严重狭窄，无创性检查提示中等范 围缺血的急性，做PCI或CABG（B级）。 单支病变伴LAD近段严重狭窄做PCI或CABG（B级）。 多支病变伴糖尿病，做内乳动脉CABG（B级）。 b类适应征：两支或三支血管病变伴LAD近段严重狭窄，伴糖尿病或，冠状解剖合适的患者做PCI（B级）。类：单支或双支冠状动脉病变，无LAD近段严重狭窄，或 有轻度症状，或症状不是心肌缺血所致，或未经强化药治疗，或无创性检查无缺血的患者做PCI或CABG（C级）

17、。非严重冠脉狭窄（50%）,做PCI或CABG（C级） 。适合做CABG的LMT严重狭窄患者，做PCI（B级）. UA血运重建策列略心导管检查冠心病左主干病变退出流程CABG单支或双支病变介入治疗三支病变LV功能不全或糖尿病CABGNONOYYNOST段提高 性心肌梗塞的介入治疗 ST段提高性心肌梗死(STEMI) 缺血性胸痛 心肌酶谱CK-MB ，CTnT和CTnI水平升高 ECG动态改变 影象学检查改变 诊 断STEMI的PCI方法直接PCI: PCI前未行静脉溶栓治疗补救PCI: 静脉溶栓失败后仍有持续性心肌缺血而12小时内做PCI即刻PCI: 静脉溶栓成功后即刻对严重残余狭窄施行PCI

18、延迟PCI: 静脉溶栓治疗后17天对严重残余狭窄施行PCI选择PCI: 静脉溶栓后17天进行无创性评估,对高危患者施行CAG易化PCI: 先药物治疗（例如全量溶栓、半量溶栓、糖蛋白b/a抑制剂或减量溶栓治疗+血小板糖蛋白b/a抑制剂）后按计划即刻施行PCI晚期直接PCI: 发病12小时后的晚期直接PCI 直接PTCA（primary PTCA）适应症 1、有溶栓禁忌症的AMI； 2、合并心源性休克（AMI36小时，休克12小时，无持续缺血的证据。直接PTCA（primary PTCA）的特点1、时间就是心肌，时间就是生命；2、影响预后的因素：年龄、血流动力学状况、KILLIP分级、IRN开通情

19、况、院年手术量；3、ACC/AHA建议：时间60-120min内， 术者：个人年手术75例PTCA，医院年手术200例PTCA，最好有CABG支持。4、多数AMI应就近治疗，无CABG的基层医院开展AMI的PTCA 同样有效；5、术前使用大剂量肝素对再通无好处，血小板GP IIb/IIIa抑制剂能提高疗效；6、高危AMI患者，IABP能减少事件，有好处。挽救性的PTCA1、成功率低70%90%；2、可降低事件发生率；3、死亡率高于直接PTCA；溶栓后PTCA1、包括溶栓后立刻PTCA、挽救性的PTCA、和延迟PTCA；2、适应症： 溶栓后出现明显的新梗塞和缺血； 心源性休克或血流动力学不稳定；3、禁忌症： 常规溶栓失败后48小时内常规PTCA； 常规溶栓后立刻对梗塞动脉行PCI。易化PCI1、概念：指溶栓治疗、血小板GP IIb/IIIa抑制剂和PCI三联治疗；2、首先给予非