高血压防治指南和合理用药规则

1、高血压防治指南和合理用药规则The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)美国有近 5000 万高血压患者34%27%29%10%控制率59%54%55%31%治疗率70%68%73%51%知晓率19992000II(Phase 2)199194II(Phase 1)198891II197680全国健康和营养检测调研比例美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(

2、JNC 7)6.1 24.7 30.2 约1.6亿18.8 2004年全国营养与健康综合调查 18岁居民2.9 12.2 26.6 约9400万11.3 1991年全国抽样调查(15岁)控制率服药率知晓率全国患者患病率我国高血压的控制率 血压的测量诊所血压：标准测量方式24小时动态血压：使用国际标准的装置适应证：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；难治性高血压；研究需要优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更高自测血压：使用经认可的仪器优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效应；重复性好缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗高血压诊断标准收缩压舒张压诊所血压测量140902

3、4小时动态血压12580家庭自测血压13585类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压正常高值高血压1级高血压（“轻度”）2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压 120120139140140159160179180 14080808990909910010911090中国高血压防治指南2004年修订版血压水平的定义和分类不同血压参数预测心血管死亡的价值Prospective Studies Collaboration，meta-analysis61个前瞻性临床试验，958074例受试者，40-89岁，随访127万病人年，血管性死亡56000例（脑卒中120

4、00，冠心病34000，其它10000），其它死亡66000例。Prospective Studies Collaboration。Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies。Lancet 2002; 360: 190313100+90-9980-8975-7970-7470140-159120-139120每千病人年冠心病死亡率16

5、0+Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.DBP (mm Hg)SBP(mm Hg)211012999241714131312252525231724403735443881收缩压与冠心病关系最为密切MRFIT: 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响血压与脑卒中的危险Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999. 112112-118-121-125-129-132-137-142-1517171-76-79-81-84-86-89-92-98卒中相对风险MRFIT

6、: 收缩压与卒中风险mm Hg0123456789SBPDBPSBPDBPThe relative risk of stroke was 8.2 for systolic BP and 4.4 for DBP收缩血压与终末性肾病0123456140Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.SBP (mm Hg)MRFIT: 收缩压与终末期肾病风险ESRD相对风险JNC 1 以舒张压为主要诊断依据JNC 3舒张压依然比收缩压重要JNC 5收缩压与舒张压同样重要JNC 7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素1977年1984年1993年2003

7、年 JNC指南的衍变看收缩压的重要性高血压患者危险分层其他危险因素和疾病正常血压正常血压高值I级 高血压II级 高血压III级 高血压0 危险因素12 危险因素3危险因素或糖尿病或靶器官损害关联临床状况：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：高度危险增加；：极高度危险增加危险分层的定义 美国Framingham标准：10年内心血管疾病危险极高危 高危 中危 低危30% 20-30% 15-20% 8% 5-8% 4-5% 4%血压水平为正常高值SBP 130-139或DBP 85-89mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险

8、分层 药物治疗 药物治疗 密切监测 无需干预极高危高危中危低危血压水平为I-II级高血压SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层 极高危高危中危低危BP140/90 BP140/90药物治疗 继续监测 及时药物治疗 及时药物治疗 监测3个月 监测3-12个月SBP140-159 BP140/90DBP 90-99考虑药物治疗 继续监测血压水平III级高血压SBP 180 或 DBP 110mmHg 立即药物治疗其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、

9、纠正其它危险因素或疾病极高危高危高血压治疗的目的最大程度地降低长期总的心血管致死和致残的危险 降低血压 抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压降低本身 纠正所有可逆的危险因素 戒烟 调脂治疗 糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理 (靶器官） 降压治疗对收缩压和/或舒张压升高的高血压患者均有益处降压治疗的益处 脑卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50% JNC 7收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg随机对照试验显示的降压治疗的作用T = treatmentC = controlNon-fatal eventsFatal eventsTCTCTCTC14025550

10、26024036374585338271041794809Numbers individuals020040060080010001200% reductionin oddsStroke39%CHD16%Vascular deaths21%All other deaths2% MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.N=52,348, 随访5年抗高血压治疗的临床益处主要来源于血压降低本身Relative Risk RR (95% CI)BP Differe

11、nce(mm Hg)有利于前者有利于后者主要心血管事件心血管死亡率总死亡率 1.02 (0.98, 1.07)2/0 ACEI vs D/BB 1.03 (0.95, 1.11)2/0 ACEI vs D/BB 1.00 (0.95, 1.05)2/0 ACEI vs D/BB 1.04 (0.99, 1.08)1/0 CA vs D/BB 1.05 (0.97, 1.13)1/0 CA vs D/BB 0.99 (0.95, 1.04)1/0 CA vs D/BB 0.97 (0.92, 1.03)1/1 ACEI vs CA 1.03 (0.94, 1.13)1/1 ACEI vs CA

12、1.04 (0.98, 1.10)1/1 ACEI vs CABlood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet. 2003;362:1527-1535.降压治疗的临床试验比较不同的降压治疗药物Fatal/Non-fatal cardiac eventsFatal/Non-fatal strokeAll-cause deathMyocardial infarctionHeart failure hospitalisationsControlled patients*(n = 10755)Non-controlled

13、 patients(n = 4490)Hazard Ratio 95% CI*SBP 140 mmHg at 6 months.Pooled Treatment Groups*P 0.01.0.75 (0.670.83)0.55 (0.460.64)0.79 (0.710.88)0.86 (0.731.01)0.64 (0.550.74)Odds RatioWeber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析Fatal/Non-fatal cardiac eventsFatal/Non-fatal strokeAll-c

14、ause deathMyocardial infarctionHeart failure hospitalisations*SBP 140 mmHg at 6 months.*P 0.01.Patients Treated With ValsartanPatients Treated With AmlodipineHazard Ratio 95% CIControlled patients*(n = 5253)Non-controlled patients(n = 2396)*Controlled patients*(n = 5502)Non-controlled patients(n = 2

15、094)Hazard Ratio 95% CI*0.76 (0.660.88)0.60 (0.480.74)0.79 (0.690.91)0.83 (0.661.03)0.62 (0.500.77)Odds Ratio0.73 (0.630.85)0.50 (0.390.64)0.79 (0.690.92)0.91 (0.711.17)0.64 (0.520.79)Odds RatioWeber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析INVEST: 初级终点 (无MI 和中风生存率)Pepine et al JAMA

16、2003;290:2805-281610095908580750 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66CCB based regimen verapamil SR 240 mg odBeta blocker based regimen atenolol 50 mg累积终点 (%)Months22576合并高血压的冠心病 患者, 24 月, 开盲不同抗高血压药物治疗的比较相对危险（odds ratio） 95%可信限 P 所有原因死亡 心血管原因死亡 所有心血管事件 心肌梗死 所有脑卒中事件 心力衰竭 1.33 1.221.44 0.02 钙拮抗剂 vs 利尿剂/阻滞剂

17、（9个临床试验，N=67435）ELSA, ALLHAT, MIDAS, SHEP, STOP-2, NORDIL, VHAS, INSIGHT, CONVINCE不同抗高血压药物治疗的比较相对危险（odds ratio） 95%可信限 P 心力衰竭 1.04 0.891.22 0.64 ACE抑制剂 vs 利尿剂/阻滞剂（5个临床试验，N=46553）ALLHAT, STOP-2, UKPDS-39, CAPPP, ANBP-2抗高血压治疗与LVH逆转ACE抑制剂 vs 钙拮抗剂 相同：ELVERA：赖诺普利 vs 氨氯地平 PRESERVE：依那普利 vs 硝苯地平 FOAM：福辛普利 v

18、s 氨氯地平钙拮抗剂 vs 阻滞剂 相同：ELSA：拉息地平 vs 阿替洛尔ARB vs ACE抑制剂 相同：CATCH：Candesartan vs 依那普利MAP=mean arterial pressure.Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.GFR (mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119MAP (mm Hg)r =0.69; P.05未控制的高血压140/90130/859 Clinical Trials of Diabetic and Nondiabetic

19、Nephropathy血压和肾小球率过滤降低收缩压下降差异与终末期肾功能衰竭(ACEI or ARB 肾病降压临床试验荟萃分析) SBP下降差异 ACEI/ARB 其它干预 RR (95% CI) (n/N) 对照组(n/N) -6.9 mmHg 117/1346 155/1291 0.74(0.59-0.92)(-9.1 to -4.8)-1.6 mmHg 273/6344 356/6327 0.77(0.67-0.89)(-2.8 to -0.4) 1.5 mmHg 206/11049 397/26043 0.90(0.72-1.12)(0.1-0.2)Casas JP. Lancet 2

20、005;366:2026-2033IDNT: 治疗后收缩压水平与肾脏终点事件 SBP(mmHg) No. of patients 379 357 428 426 1590No. of events (%) 17 22.7 29.2 38.5 27 irbesartan vs. amlodipine + placebo 12 vs 20 21 vs 24 23 vs 32 31 vs 42 21 vs 30 RR irbesartan vs. 0.55 amlodipine + placebo (p=0.034) (p0.05) (p0.05) (p0.05) (p=0.0002)Pohl MA

21、, et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16:3027-3037 149 TotalRENAAL: 降压和ARB对 GFR 降低的作用GFR=glomerular filtration rate.Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661; Brenner et al. N Engl J Med. 2001;345:861-869.Rate of Decline in GFR (mL/min/y)P=.01Natural HistoryPlaceboLosartan56% with BP control6% more w

22、ith losartan降压达标高血压治疗策略的核心 至少将血压降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 肾脏病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 老年人SBP 140mmHg有时甚为困难，仍然强 调严格控制血压血压控制目标值什么是理想的降压方案？有相互协同的作用机制，可以有效持久控制血压降压幅度（达标率高）降压速度（数周而不是数月）降压质量（持续24小时，有效控制清晨血压升高）对糖代谢无不良反应不良反应少，病人依从性高谷/峰(T/P)=去除安慰剂效应药物谷值降压作用去除安慰剂效应药物峰值降压作用X

23、100%T/P比率：评价长效药物的金指标高T/P比率药物的临床意义 真正每日一次用药，严格稳定控制血压 恢复高血压患者的血压昼夜节律 避免血压波动，进一步减少靶器官损害 明显减少副作用，显著改善病人耐受性FDA规定，一天服用一次的长效降压药物T/P比率不得低于50%！J Hypertens Suppl. 1994 Nov;12(8):S97-106. 0-2-4-6-8-10-12061224安慰剂5-3=2mmHg10-3=7mmHg降压药A0-2-4-6-8-10-12061224安慰剂8-3=5mmHg10-3=7mmHg降压药BT/P比值：衡量降压药物长效的标准给药后时间（小时）给药后

24、时间（小时）RR舒张压（mmHg）TP（合格的）Elliot HL. J Hypertens 1994; 12(Suppl 5): 29-33.TP（不合格的）*Irebesartan Diabetic Nephropathy Trial.United Kingdom Prospective Diabetes Study.Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes.Modification of Diet in Renal Disease.|Hypertension Optimal Treatment.Antihypertensive and

25、Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial.Adapted from Lewis et al, N Engl J Med, 2001; Bakris et al, Am J Kidney Dis, 2000; Cushman et al, J Clin Hypertens, 2002.大量研究表明需要两个以上药物联合治疗使血压达标IDNT*UKPDS 38ABCDMDRDHOT|需要的降压药物数量32ALLHAT (135/85 mm Hg)(85 mm Hgdiastolic)(75 mm Hgdiastolic)(92 mm

26、 Hgmean arterial pressure)(80 mm Hgdiastolic)(140/90 mm Hg)联合治疗血压降低程度 BP (mm Hg)Weir MR et al. Am J Hypertens. 2001;14:665-671.BNZ + 160 mgValsartan(n = 23)HCTZ + 160 mgValsartan(n = 30)320 mgValsartan(n = 28)ARBs降压疗效的荟萃分析43项研究，11281例 DBP(mmHg) 降压有效率(%) 单药低剂量 8.2-8.9 50 单药高剂量 9.5-10.4 55 低剂量+HCTZ 9.

27、9-13.6 70Conlin PR, et al. Am J Hypertens. 2000;13:418Diureticsb-blockers AT1-receptor blockers a-blockersCalcium antagonistsACE inhibitors合理的降压联合治疗方案高血压伴下列疾病时的用药选择- 推荐药物 利尿剂 -阻滞剂 ACEI ARB CCB AA-心衰 + + + + +心梗后 + + +冠心病 + + + +糖尿病 + + + + +慢性肾病 + +预防卒中复发 + +-合并用药的两种方式： 1、采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调

28、整品种和剂量 2、采用固定配比处方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。降压治疗中患者的依从性:一片VS 两片Sturkenboom M, et al. 15th ESH meeting, Milan, Italy, June 17-21, 2005ACEI/HCTZ (n=458) vs. ACEI+HCTZ (n=297) 治疗观察2年，比较长期治疗的依从性和持续性患者的依从性100908070605040302010003691215182124Months after start of therapyPercentage of patientsB:分别服用两种药物Non-adhere

29、ntPartially adherentFully adherent100908070605040302010003691215182124Months after start of therapyPercentage of patientsA: 固定复方制剂10090807060504030201000369121518212427Months after start of therapy21%17%Percentage of patients fully adherent固定复方制剂联用两种药物患者的依从性 单纯收缩期高血压（ISH）65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标50岁以