体外循环心脏直视手术和脑保护

1、关于体外循环心脏直视手术与脑保护第一张，PPT共五十页，创作于2022年6月体外循环心脏直视手术后神经精神功能紊乱CPB Gibbon 1954死亡率 心脏 0.5-5% 神经系统 7.2-19.6%第二张，PPT共五十页，创作于2022年6月体外循环心脏直视手术并发症、死亡率60-70年代 心肌梗塞、心力衰竭、心律紊乱80-90年代 神经系统障碍、神经精神功能紊乱第三张，PPT共五十页，创作于2022年6月体外循环心脏直视手术后神经精神功能紊乱神经系统功能障碍 局灶性 2-3% 栓塞 偏瘫、中风 1% 永久性损伤神经精神功能障碍 33-79% 微栓、低灌注 认知障碍 20% 6月 5% 永久

2、性损伤第四张，PPT共五十页，创作于2022年6月体外循环 心脏直视手术中枢神经系统并发症 ( 严重 )外科手术失败第五张，PPT共五十页，创作于2022年6月神经精神功能检查 精神状态 颅神经功能 运动功能 感觉功能 小脑功能 深腱反射 病理反射 认知能力第六张，PPT共五十页，创作于2022年6月体外循环心脏直视手术后中枢神经系统并发症 轻度 意识模糊 手眼协调运动障碍 眼聚焦不良 视网膜微栓、视野缺陷 中度 麻醉苏醒延迟、谵妄、妄想、 定向力障碍、躁动、癫痫、 手足舞蹈徐动症 重度 偏瘫、去皮层状态、昏迷第七张，PPT共五十页，创作于2022年6月体外循环心脏直视手术神经精神功能紊乱(1

3、980-1994)幻觉、糊涂 (10%)认知能力下降 短期 (2周) 26%-79% 长期 (1月) 0-37% 记忆力、学习能力、注意力、视觉运动反应第八张，PPT共五十页，创作于2022年6月体外循环心脏直视手术神经精神功能紊乱发病原因 栓塞 微栓 主动脉粥样斑块、血栓 瓣膜碎片、人工管道 气栓 低灌注 低心排、循环骤停、 体外循环低流量 30% Shaw PT et al.第九张，PPT共五十页，创作于2022年6月脑栓塞成分：气栓 置管、注药、心内吸引 微栓 斑块、血栓、碎片、脂肪 硅胶管、聚乙烯管颗粒时间：CPB开始、主动脉钳夹、开放、心脏射血第十张，PPT共五十页，创作于2022年

4、6月脑栓塞后果： 100 大脑中动脉 79% 术后7天 200 8.6% 术后8周 1000 43% Stump DA et al. Stroke1993;24:509 Pugsley W et al. Stoke1994;25:1393气栓 ：阻塞 内皮细胞损伤、肿胀 蛋白膜形成90分钟第十一张，PPT共五十页，创作于2022年6月体外循环心脏直视手术后神经精神功能紊乱危险因素高龄 65岁心脏病史 5年、病情重 Redo神经系统病变史糖尿病史脑血管病变史 中风史颈动脉狭窄病史 50% 0.7% 中风率2.9%体外循环时间 手术复杂、异常改变多平均动脉压 70岁 20%严重意外 大量气栓、严重

5、失血、低氧血症、心脏停搏第十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月体外循环后神经精神功能障碍原因 栓塞 低灌注 再灌注损伤 炎性反应 应激反应 脑血管病变术后低心排载脂蛋白第十三张，PPT共五十页，创作于2022年6月体外循环心脏直视手术后神经精神功能紊乱相关因素 血糖 体温 pH 炎性反应第十四张，PPT共五十页，创作于2022年6月体温低温 降低ATP消耗 7%/ 抑制兴奋性神经递质释放 限制缺血后血脑屏障破损 抑制自由基生成和膜氧化 抑制白三烯生成 抑制补体系统激活 C3a C5a 第十五张，PPT共五十页，创作于2022年6月浅低温 日益流行 34常温 34与28无差异(4.5%与

6、1%)高温 显著加剧脑损伤第十六张，PPT共五十页，创作于2022年6月血糖 低血糖 细胞内ATP减少 高血糖 细胞内乳酸性酸中毒 500mg/dl 乳酸盐2倍 内皮细胞损伤 神经胶质细胞损伤 血脑屏障第十七张，PPT共五十页，创作于2022年6月血气酸碱的处理pH稳态 温度校正 稳态 无温度校正 PaCO2 20mmHg 4%CBF/mmHg 相对性高碳酸血症 血流自动调节 CBF/CMRO2CBF增高 微栓增加 消除脑充血 减少微栓深低温(15-20) 脑血流压力依赖 pH稳态 第十八张，PPT共五十页，创作于2022年6月应激反应与认知功能应 激 糖皮质激素 糖皮质激素受体 认知功能障碍

7、 （额叶 海马）第十九张，PPT共五十页，创作于2022年6月载脂蛋白E与认知功能 ApoE（2、3、4） 脑内脂转运 胆固醇代谢 -淀粉样蛋白 代谢 转运 沉积 CNS 生长发育 功能维持 伤后修复 第二十张，PPT共五十页，创作于2022年6月载脂蛋白E与认知功能 ApoE4 与淀粉样-肽紧密结合 -淀粉样蛋白代谢 清除 -淀粉样蛋白沉积 老年痴呆 术后认知功能障第二十一张，PPT共五十页，创作于2022年6月褪黑激素松果体 光线 节律性分泌 睡眠自由基清除 抗氧化活性神经免疫调节 第二十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月脑缺氧 氧释放 氧需要 脑细胞损害第二十三张，PPT共五十页

8、，创作于2022年6月脑保护恢复脑组织的氧供需平衡第二十四张，PPT共五十页，创作于2022年6月脑保护增加脑氧供应 降低脑耗氧量 增加动脉血氧含量 低温 增加脑灌注压 全麻药 防止、矫正脑血管痉挛 局麻药 治疗脑水肿第二十五张，PPT共五十页，创作于2022年6月脑的能量消耗CNS 神经原 胶质细胞 血管神经原：沿细胞膜不衰减传递去极化冲动主动代谢 60% 脑电活动基础代谢 40% 细胞膜、细胞器完整 K+、 Na+ 、Ca2+ 梯度 细胞物质合成、转运葡萄糖氧化 ATP 无糖原第二十六张，PPT共五十页，创作于2022年6月脑缺血和缺氧重量 2%体重血流 20%心输出量氧耗量 20%机体氧

9、耗10秒 失去知觉15-25秒 脑电活动停止脑第二十七张，PPT共五十页，创作于2022年6月影响脑灌注的因素脑灌注压 脑血管阻力平均动脉压 压力自动调节颅内压 血流 代谢偶联血流速度 稀释度 酸碱处理血流特性 搏动、非搏动 温度 药物 炎性反应第二十八张，PPT共五十页，创作于2022年6月脑灌注压( CPP = MAP - ICP ) CPP 50-130mmHg 自动调节 MAP 50-100mmHg CVP 年龄( 75岁)、高血压、糖尿病、 脑血管病变第二十九张，PPT共五十页，创作于2022年6月脑血流量50ml/100g/min 正常30ml/100g/min 脑干缺血15-20

10、ml/100g/min 脑电活动消失 缺血阈值 神经组织功能受损9-14ml/100g/min 神经递质合成障碍 神经细胞代谢紊乱 细胞内ATP耗竭 K+漏出细胞外液12ml/100g/min(2-3hrs) 神经细胞膜衰竭 不可逆6-8ml/100g/min 细胞器破坏 第三十张，PPT共五十页，创作于2022年6月脑缺血类型局灶性脑缺血 脑血管痉挛、栓塞 占位性改变 肿瘤、出血不全性脑缺血 休克、低心排、 体外循环低流量完全性脑缺血 心跳骤停第三十一张，PPT共五十页，创作于2022年6月脑缺血脑组织灌流量减少氧释放不足 高能磷酸盐减少CO2蓄积 无机磷酸盐增加乳酸增加 代谢性酸中毒血脑屏

11、障破坏 脑细胞损害第三十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月缺血脑损伤的机制 ATP耗竭 细胞膜通透性( H2O、Na+ 、Ca2+ ) 前列腺素生成 自由基生成 乳酸蓄积 葡萄糖加重脑缺血损伤 NO-NMDA高反应性第三十三张，PPT共五十页，创作于2022年6月缺血神经原兴奋性毒性 缺血 再灌注去极化 谷氨酸、天门冬氨酸 自由基NMDAR non-NMDARCa2+内流 Na+内流 基因程序化 炎性反应NO合成酶 磷酸脂酶 细胞肿胀 凋亡蛋白激酶内切酶 兴奋性毒性 脑梗塞第三十四张，PPT共五十页，创作于2022年6月细胞内Ca2+稳态 细胞膜 Ca2+-Na+ ( Na+ - K+

12、 ATPase、Calmodulin) 线粒体 Ca2+-Na+ ATP Ca2+-H+ ATP 内质网 Ca2+-H+ ATP 第三十五张，PPT共五十页，创作于2022年6月缺血细胞死亡坏死 中心区凋亡 周边 延迟性中间形式第三十六张，PPT共五十页，创作于2022年6月细胞 坏死线粒体肿胀细胞膜 核膜破裂细胞溶解巨噬细胞浸润吞噬第三十七张，PPT共五十页，创作于2022年6月细胞凋亡特异电镜表现 核染色质固缩 内质网密度增加 细胞膜凹陷 凋亡小体基因调控DNA碎片阶梯 核酸内切酶 180200bp TUNEL第三十八张，PPT共五十页，创作于2022年6月体外循环心脏直视手术后脑缺血的生

13、化标记物 肌酐磷酸激酶(CK-BB) 动脉和颈内静脉差 乳酸 动脉和颈内静脉差 肌苷激酶 (adenylkinase) 神经原特异烯醇酶 (NSE) S-100蛋白 髓鞘碱性蛋白 乳酸脱氢酶第三十九张，PPT共五十页，创作于2022年6月体外循环心脏直视手术后神经、精神功能紊乱的预防 外科技术 灌注技术 麻醉技术第四十张，PPT共五十页，创作于2022年6月心脏外科技术 动脉桥 深低温、停循环 阻断一次 心内排气 心肌逆灌 栓塞第四十一张，PPT共五十页，创作于2022年6月灌注技术 灌注压适宜 50-100mmHg CPB开始时 膜肺 动脉滤器 40m pH适宜 复温 温度、缓慢、均匀 超滤 搏动灌注 第四十二张，PPT共五十页，创作于2022年6月深低温停循环肛温20 血温18 脑降温充分 45分钟 血流动力学稳定 急性中枢神经系统损伤 10-30%第四十三张，PPT共五十页，创作于2022年6月深低温停循环与脑保护 深低温、低流量 缩