安全管理用表(标准化)(共104页)

1、 附录(fl)A 现场管理机构安全(nqun)管理用表表A-1 安全管理(gunl)收发文件目录表A-2安全法律、法规及标准清单表A-3安全会议签到表表A-4安全会议记录表表A-5人员登记表表A-6安全教育培训登记表表A-7安全教育培训记录表表A-8施工安全风险评估完成情况汇总表表A-9总监办安全生产条件审查表表A-10工程项目开工安全生产条件审查表表A-11管线保护登记表表A-12管线交底记录表表A-13专家论证的危险性较大的工程汇总表表A-14总监办安全检查考核表表A-15项目经理部安全检查考核表表A-16现场问题通知单表A-17安全生产费用支付汇总表表A-18交通运输建设工程生产安全事故

2、快报表 工程项目安全(nqun)管理收发文件目录 表A-1序号文件来源文件标题文件日期收发文号页码来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发： 工程项目安全法律(fl)、法规及标准清单 表A-2序号名 称生效日期发布机关1234567891011121314151617181920212223242526 工程项目 安 全 会 议 签 到 表 表A-3 会议名称会议时间会议地点主 持 人组织部门实到人数序 号姓 名单位（部门）职务（岗位）联系电话 灌河大桥(d qio) 工程项目 安 全 会 议 记 录 表 表A-4 会议名称会议时间

3、会议地点主 持 人组织部门记 录 人出席对象：会议主要内容 工程项目 人 员 登 记 表 表A-5序号姓名性别职务（职称）身份证号进场时间退场时间备注1234567891011121314151617181920 工程项目安全教育(jioy)培训登记表 表A-6 序号培训内容培训时间培训地点培训方式培训人数主讲人备注 工程项目安全教育(jioy)培训记录表 表A-7 组织部门主讲人参加部门人数教育培训主题 学时教育培训内容（可附页）与会人员签名培训日期(rq)： 记录人： 工程项目施工安全风险评估完成(wn chng)情况汇总表序号项目经理部名称重大风险源名称评估完成情况备注表A-8 工程项目

4、总监办安全生产(shngchn)条件审查表 表A-9 总监办名称(mngchng)： 审查时间：序号审查内容审查结论备注1安全监理规章制度建立情况2安全监理组织机构建立情况3安全监理人员到位和持证情况4安全监理计划编制审批情况审查人员签名(qin mng)： 现场管理机构负责人签名： 工程项目工程项目开工安全(nqun)生产条件审查表 表A-10项目经理部名称(mngchng)： 审查时间：序号审查内容 审查结论备注1安全生产规章制度及操作规程建立情况2安全管理组织机构建立情况3安全管理人员到位和持证情况4施工组织设计中安全技术措施和临时用电方案编制审批情况5危险性较大的工程安全专项方案编制计

5、划报批情况6安全生产费用投入计划报批情况审查人员(rnyun)签名： 现场管理机构负责人签名： 工程项目 管 线 保 护 登 记 表 表A-11序 号位 置名称规格状况权属单位联系人及电话保护责任单位负责人及电话保护措施备注标段桩号 工程项目 管 线 交 底 记 录 表 表A-12交底名称交底时间交底单位被交底单位交底内容：（可附页）现场管理机构总监办项目经理部签名:签名:签名: 注：此表一式三份，现场管理机构、总监办、项目(xingm)经理部各一份。 工程项目专家论证的危险性较大(jio d)的工程汇总表 表A-13序号总监办项目经理部名称危险性较大的工程名称备注12345678910111

6、2 工程项目总监(zn jin)办安全检查考核表 表A-14检查(jinch)单位： 受检单位：考核内容考核标准考核方法分值扣分实得分各项安全生产制度文件建设情况*未以正式文件形式建立各项制度，扣15分，制度建设少一项扣1分。上级文件未转发，扣5分/次。查单位发文15制度文件中的职责未落实到部门和责任人，扣1-7分。未根据项目特点补充完善更新制度，扣2分/项。安全生产管理组织机构情况*未组建安全生产监理领导小组，扣15分。查单位发文15未配置必要的安全监理人员，扣15分。安全检查和旁站记录情况安全检查未制定各项安全检查计划，扣15分查记录15无各类安全检查的记录或记录不全，扣1-10分发现存在

7、安全事故隐患的，无整改通知和回复记录，扣2分/次旁站监督无对危险性较大的工程及作业的旁站监督记录或不全，扣2分/次无日常旁站记录或记录不全，扣1-10分审查安全专项施工方案情况未参与安全专项施工方案审查会议，扣1-15分。查记录、查档案资料15组织职责范围内的安全方案的审查没有或缺失，扣1-15分。方案种类少一项扣2分,（15分封顶）应急预案编制情况未审查应急预案，扣12分。查记录、查档案资料12审查应急预案记录不全，扣1-5分。安全生产专项经费的审核情况无安全经费使用检查记录，扣12分查记录12对施工单位安全经费的审批没有留存记录或记录不全，扣1-6分对施工单位的安全专项经费申请报告未经审核

8、即批准上报，扣1-6分教育培训情况无相关人员安全教育培训记录，扣8分查记录8安全教育培训记录次数不符合标准，扣1-8分，次数少一次扣1分,（6分封顶）监理档案建立情况未确定专门人员进行安全资料的汇总、管理，扣8分查记录8安全档案内容不完整，扣1-4分安全监理日志记录不完整，扣1-4分合计 =SUM(ABOVE) 100检查(jinch)时间： 检查人： 工程项目项目(xingm)经理部安全检查考核表表A-15检查(jinch)单位： 受检单位：考核内容考核标准考核方法分值扣分实得分安全生产管理资料（40%）各项安全生产制度建设情况未以正式文件发布各项制度，扣15分。制度建设少一项扣2分。查单位

9、发文 15制度文件中的职责未落实到部门和责任人，扣1-7分。未根据项目特点补充完善更新制度，扣1-7分。安全生产组织机构情况企业未按规定设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，扣15分，人数少一名扣10分。查单位发文15各级未配备足够的专、兼职安全生产管理人员，扣1-7分，人数少一名扣5分。安全检查记录情况未制定各项安全检查计划，扣15分查记录15无各类安全检查记录或记录不全，扣1-10分安全隐患未按监理要求进行整改，扣1-10分编制安全专项施工方案，组织安全技术交底情况未保留安全检查、整改通知及回复记录，扣5-15分查记录、查档案资料15编制安全专项施工方案种类不符合交通工程建设项目

10、安全专项方案目录及审查要求，扣1-10分。方案种类少一项扣1分,（10分封顶）无安全技术交底记录或不全，扣1-10分。应急预案编制及演练情况未审查应急预案，扣12分。查记录、查档案资料10审查应急预案记录不全，扣1-6分。合理使用安全生产费用及办理保险情况未严格按照经费使用办法进行费用使用，扣1-10分查档案资料10费用使用相关发票等证明不全或无，扣1-5分未给全体施工现场的人员办理保险，扣1-5分教育培训情况无相关培训记录，扣10分10安全教育培训次数不符合要求，扣1-10分，次数少一次扣4分。查记录安全管理资料建立情况安全管理资料不完备，扣2分/处查档案资料10未确定专门人员进行安全资料的

11、汇总、管理，扣5分 续上表(shn bio) 考核内容考核标准考核方法分值扣分实得分现场检查（60%）人员安全操作情况人员资质作业人员无证上岗，扣10分/人。现场随机检查50人员操作作业人员操作不符合规范，扣5分/人。安全防护安全防护不符合规范，扣10分/处设备与设施管理情况大型设备管理无专人管理，扣5分/次，（5分封顶）现场随机检查20设备使用时无人做现场维护，扣5分/次。特种设备管理无专人管理，扣5分/次。设备使用时无人做现场维护，扣5分/次。机械设备安全检验管理起重设备、特种设备未经专业机构检验合格就投入施工，扣10分/台无生产许可证和产品合格证或证件不齐全，扣10分/处现场机械设备未按

12、期复检，扣10分/处。作业环境安全情况施工场所安全条件施工场所粉尘、毒物、噪声等未达到有关安全标准的要求，扣5分/处现场随机检查30施工现场生活区、办公区、施工区设置不符合有关规定要求，扣5分/处施工现场未按要求进行封闭围挡，扣5分/处未按照标准要求配置安全宣传标语，扣5分/处未按照要求设置警示牌、指示牌、公告牌及各种标志，扣5分/处施工现场未按规定封闭管理，扣5分/处施工现场未按规定配备灭火器材，扣5分警示、警告标识不符合安全色与安全标志规定要求，扣5分/处施工用电安全外电防护措施不符合要求、封闭不严密的，扣5分/处现场随机检查接地与接零保护系统不符合要求，扣5分/处配电箱、开关箱设置与使用

13、，配电线路不符合要求，扣5分/处变配电装置不符合安全规定，扣5分/处现场照明不符合施工安全要求，扣5分/处合计100检查(jinch)时间： 检查人： 工程项目现 场 问 题 通 知 单 表A-16检查部门检查时间受检查单位存在问题：限期整改时间受检单位负责人签字检查人员签字复查意见复查人： 年 月 日备注：注：本表一式 2份，检查(jinch)双方各执一份。 工程项目 安全生产(shngchn)费用支付汇总表 表A-17 项目(xingm)经理部名称： 序号日 期本期申报安全费用（万元）本期审批金额（万元）累计支付金额（万元）支付证书编号备 注 工程项目交通运输建设工程生产(shngchn)

14、安全事故快报表表A-18 填报(tinbo)单位： 事故基本情况事故发生时间 年 月 日 时 分天气气候 工程分类及等级、建设类型 工程名称及所在地事故发生部位 事故类别 工程概况事故简要经过和抢险救援情况原因初步分析预估直接经济损失（万元）人员伤亡情况死亡人员数量（人）死亡人员类型 失踪人员数量（人）失踪人员类型 重伤人员数量（人）重伤人员类型 从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位单位(dnwi)负责人： 填 表 人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日 时 分附录B 总监办安全(nqun)管理用表表B-1安全管理(gunl)收发文件目录表B-2安全法律、法规(fgu)及标准清单

15、表B-3安全会议签到表表B-4安全会议记录表表B-5人员登记表表B-6安全教育培训登记表表B-7安全教育培训记录表表B-8工程项目开工安全生产条件审查表表B-9分部分项工程开工安全生产条件审查表表B-10现场问题通知单表B-11现场问题整改回复单表B-12停工指令表B-13复工指令表B-14旁站记录表表B-15安全监理交底记录表表B-16安全监理日志表B-17安全监理月报表B-18监理工程师申报表（通用）表B-19监理工程师通知（通用） 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全(nqun)管理收发文件目录 表B-1序号文件来源文件标题文件日期收发文

16、号页码来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发： 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全法律、法规(fgu)及标准清单 表B-2序号名 称生效日期发布机关 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全(nqun)会议签到表 表B-3 会议名称会议时间会议地点主 持 人组织部门实到人数序 号姓 名单位（部门）职务（岗位）联系电话 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全(nqun)会议记录表

17、表B-4会议名称会议时间会议地点主持人组织部门记录人出席对象：会 议 主要内 容 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 人员(rnyun)登记表 表B-5序号姓名性别职务（职称）身份证号进场时间退场时间备注 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全教育(jioy)培训登记表 表B-6 序号培训内容培训时间培训地点培训方式培训人数主讲人备注 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全(nqun)教育培训记录表 表B-7 组织部门主讲人参加部门人数教育培训主题 学时

18、教育培训内容（可附页）与会人员签名培训日期(rq)： 记录人： 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 工程项目开工安全(nqun)生产条件审查表 表B-8项目经理部名称： 审查时间：序号审查内容 审查结论备注1安全生产规章制度及操作规程建立情况2安全管理组织机构建立情况3安全管理人员到位和持证情况4施工组织设计中安全技术措施和临时用电方案编制审批情况5危险性较大分部分项工程专项施工方案编制计划报批情况6安全生产费用投入计划报批情况审查人员： 总监理工程师： 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 分部分项

19、工程开工(ki gng)安全生产条件审查表 表B-9项目经理部名称： 审查时间：序号审查内容 审查结论备注1安全专项方案审批情况2特种作业人员持证情况3特种设备检测情况4其他机械设备验收情况5施工人员岗前教育情况6安全技术交底情况7施工现场安全措施落实情况8临时用电情况9劳动防护用品配置情况审查人员(rnyun)： 总监理工程师： 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 现 场 问 题 通 知 单 表B-10致（承包人） 经检查发现你部存在如下问题:限于 年 月 日前完成整改，并将整改情况报总监办。签发人： 年 月 日签收意见：签收人：年 月 日注：本

20、表一式 2份，检查双方(shungfng)各执一份。 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 现场问题整改回复单 表B-11致（现场管理机构负责人）： 年 月 日 时收到 号“现场问题通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下： 请尽快组织复查。附件材料：（现场安全施工图片、整改证明材料等）总监理工程师： 年 月 日复查意见：复查负责人： 年 月 日注：本表一式 2份，检查(jinch)双方各执一份。 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 停 工 指 令 表B-12致（承包人） ： 由于 的原因。根据合

21、同有关条款，现通知你截止 于 年 月 日 时起对 工程暂停施工。在没有收到我或我的授权人签发的复工指令不准复工。 总监理工程师： 年 月 日承包人签收： 承包人： 年 月 日注：重大停工(tn n)指令须经现场管理机构同意后签发。 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 复 工 指 令 表B-13致（承包人） ：鉴于第 号工程暂停指令所述工程的工程暂停因素已消除，请你于 年 月 日 时起对 工程恢复施工，根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任： 1、于此日起开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。 2、合同工期不变，由指令变更的工期延长除外。 附：第

22、 号复工申请。 备注： 总监理工程师： 年 月 日 承包人签收： 承包人： 年 月 日 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 旁 站 记 录 表 表B-14旁站监理日 期到场时间离场时间天 气部位或桩旁站工序或主要工作内容施工过程简述监理工作简述主要数据记录发现问题及处理结果 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全(nqun)监理交底记录表 表B-15交底项目交底人交底时间交底主要内容（可附页）：接受交底人签名：注：总监理工程师向专业监理工程师交底，专业监理工程向监理员交底，要求 必须交底到每一个监

23、理人员，并由双方签字确认，留下相关书面记录。 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安 全 监 理 日 志 表B-16记录人日 期审核人日 期天 气各合同段主要施工项目简述监理机构主要工作简述（审批、验收、旁站、指令、会议等）就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全(nqun)监理月报表B-17主要方面报告内容人员安全教育培训特种作业人员持证特种机械设备检测安全会议安全专项方案审批安全经费投入及使用现场安全措施落实安全检查及整改下月安全监理工作

24、计划总监签名：报出日期： 注：以上内容应量化填报。 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 监理(jin l)工程师申报表（通 用） 表B-18 致（现场管理机构） ： 事由： 总监理工程师： 年 月 日 附件： 现场管理机构意见： 负责人： 年 月 日注：本表适用于没有专用表格，但根据总监办安全管理要求，必须书面向现场管理机构提出的申请、报审、报批、请示、申报、报告以及备案等。 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 监理工程师通知(tngzh)（通用） 表B-19 致(承包人) ：事由： 通知内容： 通

25、知人职位 总监/专业监理工程师 签字 日期 注：本表适宜于没有专用表格，而又必须以书面通知给承包人的任何意见、批准、指示和决定等。附录(fl)C 项目经理部安全(nqun)管理用表表C-1安全(nqun)管理收发文件目录表C-2工程项目开工(ki gng)安全生产条件自查表表C-3分部分项工程开工安全生产条件自查表表C-4安全法律、法规及标准清单表C-5安全会议签到表表C-6安全会议记录表表C-7三级安全教育卡表C-8安全教育培训登记表表C-9安全教育培训记录表表C-10危险源辨识登记表表C-11危险源清单表C-12危险源检查记录表表C-13危险性较大的工程清单表C-14安全技术交底记录表表C

26、-15整改通知单表C-16整改回复单表C-17安全检查记录表表C-18现场问题整改回复单表C-19复工申请表C-20隐患排查登记表表C-21人员登记表表C-22安全管理人员登记表表C-23特种作业人员登记表表C-24劳动(lodng)防护用品发放登记表表C-25安全(nqun)物资采购验收记录表表C-26临时用电安装(nzhung)验收记录表表C-27电工巡视维修记录表表C-28消防设施配置情况一览表表C-29重点防火部位责任人一览表表C-30机械设备登记表表C-31机械设备验收记录表表C-32机械设备维护保养记录表表C-33安全生产费用使用总体计划表表C-34安全生产费用使用（ 月）计划表表

27、C-35安全生产费用使用（ 月）记录表表C-36安全生产考核奖（惩）记录表表C-37交通运输建设工程生产安全事故快报表表C-38承包人申报表（通用）表C-39安全专项方案报审表表C-40支架（脚手架）验收记录表 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全(nqun)管理收发文件目录 表C-1序号文件来源文件标题文件日期收发文号页码来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来： 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 工程项目开工(ki gng)安全生产条件自查表表C-2 序号自查内容

28、自查结论备注1安全生产规章制度及操作规程建立情况2安全管理组织机构建立情况3安全管理人员到位和持证情况4施工组织设计中安全技术措施和临时用电方案编制审批情况5危险性较大分部分项工程专项施工方案编制计划报批情况6安全生产费用投入计划报批情况检查人： 日期： 项目经理： 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 分部分项工程开工(ki gng)安全生产条件自查表 表C-3 序号审查内容 审查结论备注1安全专项方案审批情况2特种作业人员持证情况3特种设备检测情况4其他机械设备验收情况5施工人员岗前教育情况6安全技术交底情况7施工现场安全措施落实情况8临时用电

29、设置情况9劳动防护用品配置情况检查人： 日期： 项目经理： 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全法律、法规(fgu)及标准清单 表C-4序号名 称生效日期发布机关 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全(nqun)会议签到表 表C-5 会议名称会议时间会议地点主 持 人组织部门实到人数序 号姓 名部门（施工队）职务（岗位）联系电话 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全(nqun)会议记录表 表C-6会议名称会议时间会议地点主持人组织部门记录人

30、出席对象：会 议 主要内 容 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 三级安全(nqun)教育卡 姓 名： 身份证号码： 单位名称： 岗位（工种）： 建卡日期： 进场日期： 三级教育内容签字栏公司级进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容：1、党和国家的安全生产方针、政策；2、安全生产法规、标准和法制观念；3、本单位施工工程及安全规章制度；4、本单位安全生产形式及历史上发生的重大安全事故及应吸取的教训；5、发生事故后如何抢救伤员，排险，保护现场和及时进行报告教育人被教育人年 月 日项目部级进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是；1、本工程项目施

31、工特点及现场的主要危险源分布；2、本项目（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全常识、注意事项；3、本工种的安全操作技术规程；4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；6、防护用品发放标准及防护用品、防护用具使用的基本知识教育人被教育人年 月 日班组级进行本岗位安全操作及班组安全制度、纪律主要内容是：1、本班组作业特点及安全操作规程；2、班组安全活动制度及纪律；3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品；4、本岗位发生安全事故的不安全因素及防范对策；5、本岗位的作业环境及使用机械、工具的安全要求教育人被教育人年

32、 月 日表C-7 注：三级教育内容应根据实际情况(qngkung)填写。 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全教育(jioy)培训登记表 表C-8 序号培训内容培训时间培训地点培训方式培训人数主讲人备注 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全教育(jioy)培训记录表 表C-9 组织部门主讲人参加部门（施工队）人数教育培训主题 学时教育培训内容（可附页）与会人员签名培训日期： 记录人： 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 危险源辨识(bin sh

33、)登记表 表C-10序号过程（区域）行为（活动）设备或环境潜在危险因素可能导致的结果风险评价备 注LECD危险等级12345678910 注：（L） HYPERLINK /article/33/ 事故或危险事件发生可能性；（E）暴露于危险环境的频繁程度；（C）发生 HYPERLINK /article/33/ 事故产生的后果；（D）风险性； 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 危 险 源 清 单 表C-11序号危险源名称级别过程（区域）行为（活动）设备或环境潜在危险因素可能导致的结果控制措施备注 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理

34、(jin l)单位： 编 号： 危险源检查(jinch)记录表表C-12日 期危 险 源责 任 人存在隐患及问题整改措施整 改期 限检 查 人名 称级别复查情况复查情况复查情况复查情况 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 危险性较大的工程(gngchng)清单 表C-13序号危险性较大的工程名称监理审查专家论证注：此表作为承包人申报表（通用）的附件上报。 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全技术(jsh)交底记录表 表C-14交底工序或工程名称交底时间 参加对象及人数 共 人交底人 交底地点记录人交

35、底主要内容：接受交底人签名： 注：要求必须交底到每一个现场作业人员(rnyun)，并由双方签字确认，留下相关书面记录。 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 整改(zhn i)通知单 表C-15致： 经检查发现你（部门、施工队、班组）存在如下问题:限于 年 月 日前完成整改，并将整改情况报项目经理部。签发人： 年 月 日签收意见：签收人：年 月 日注：本表一式 2份，检查双方(shungfng)各执一份。 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 整改回复单 表C-16致（项目经理）： 年 月 日 时收到 号“

36、整改通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下： 请尽快组织复查。附件材料：（现场安全施工图片、整改证明材料等）负责人： 年 月 日 复查意见：复查人：年 月 日注：本表一式 2份，检查双方(shungfng)各执一份。 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全检查记录表 检查单位检查日期被检查单位负责人参与检查人员检查形式定期检查 、不定期检查 、日常巡查 、其它 检查内容：存在问题：处理意见检 检查负责人： 年 月 日 表C-17 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 现场问题(wnt)整改回复单

37、表C-18致（总监理工程师）： 年 月 日 时收到 号“现场问题通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下： 请尽快组织复查。附件材料：（现场安全施工图片、整改证明材料等）项目经理： 年 月 日复查意见： 复查负责人： 年 月 日注：本表一式 2份，检查双方各执一份。 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 复 工 申 请 表C-19 致（总监理工程师) ： 签于第 号工程暂时停工指令所指 工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。 附件：具备复工条件的情况说明： 项目经理： 年 月 日 总监办意见： 具备复工条件 不具备复工条件 满足上述意见提出的条

38、件后再报 总监理工程师： 年 月 日注：1、本表用于指令(zhlng)暂停工程的复工申请。2、申请批准后，根据总监办签发的复工指令执行。 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 隐患(ynhun)排查登记表序号隐患名称存在部位（环节）隐患类别可能导致的事故类型控制要点责任人整改完成时间整改情况复查意见表C-20 排查时间： 排查人员： 项目经理： 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 人 员 登 记 表 表C-21单位(dnwi)（部门）： 序号姓名性别职务（岗位）身份证号进场时间退场时间备注注：1.所有人

39、员须进行实名(sh mn)登记。2.按项目(xingm)经理部、各施工队（班组）分类登记。3.身份证复印件按序号附后。 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全(nqun)管理人员登记表 表C-22序号姓 名性别身份证号职务证书编号发证单位发证时间有效期至备注注：项目经理部安全管理人员是指：项目经理、项目副经理、项目总工程师、专职安全员。 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 特种作业(zuy)人员登记表 表C-23序号姓 名性别身份证号作业类别证书编号发证部门发证时间下次复审时间进场时间离场时间备注

40、 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 劳动(lodng)防护用品发放登记表 表C-24序号安全防护用品名称领用单位领用人时 间备注 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全物资(wz)采购验收记录表 表C-25序号物资名称规格型号单位数量验收内容验收结果验收人验收日期注：验收内容包括购物发票复印件、合格证或质保书、检测资料等证明材料 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 临时(ln sh)用电安装验收记录表 表C-26序号验收项目验 收 内 容验收结果1临

41、时用电施工组织设计是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。2外电线路及电气设备防护不得在外电架空线路下施工、搭设作业棚、建造生活设施或堆放构件、架具、材料及其他杂物等；外电架空线路与在建工程周边、机动车道、吊装设备安全距离符合相关规定；电气设备现场周围不得存放易燃、易爆物和腐蚀介质。3接地与防雷严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电阻值为4，接地体严禁用螺纹钢。施工现场的大型设备，及钢脚手架等金属结构设施按规定安装防雷装置。4配电室及自备电源配电室布置符合相关规定要求, 配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；配电间门要朝外开，配电柜、发电机供电系统装设电源隔

42、离开关及短路、过载、漏电保护器。发电机组、配电室内必须配置灭火器材。5配电线路架空线必须采用绝缘导线，架设在专用电杆上，严禁架设在树木、脚手架、及其他设施上。架空线路有短路、过载保护。配电箱引入引出线要采用套管或横担；进出电线要排列整齐、匹配合理;严禁使用绝缘差、老化、破皮电缆线，防止漏电；电缆线路采用埋地或架空敷设，架空敷设应采用绝缘子固定，绑扎线采用绝缘线；线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地，敷设深度不小于0.7m，引出地面从2m高度至地下0.2m处，必须加设防护套管。6配电箱及开关箱配电箱、开关箱装设端正、牢固，固定式电箱中心点与地面垂直距离1.4-1.6m，移动式电箱中心点与地面垂直

43、距离0.8-1.6m，电箱有防雨措施，门锁齐全；进出线有绝缘护套，金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠，进线口和出线口设在箱体的下底面。开关箱要符合一机一闸一保险，箱内无杂物、不积灰；配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加随机开关箱内严禁动力、照明混用；7电动建筑机械手持电动工具电动建筑机械及手持电动工具安全用电装置齐全；负荷线为橡皮护套铜芯软电缆；控制开关严禁使用手动双向转换开关。8现场照明手持照明灯应使用36V以下安全电压；危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V；照明导线应固定在绝缘子上；现场照明灯要用绝缘橡胶套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；

44、照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉；防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用碘钨灯取暖。验收意见：验收人员签字 日期 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 电工巡视(xnsh)维修记录表表C-27电工姓名巡视维修时间项目经理日期序号巡视检查项目巡视检查内容发现隐患维修部位1工地附近高压线防护按防护方案进行防护并做到严密，安全可靠。2接地与接零保护系统工作接地、重复接地、保护零线正确、牢固可靠。重复接地不少于3处。工作接地电阻不大于4，重复接地电阻不大于10。保护零线引出正确，并单独敷设不作它用，采用绿/黄双色线其截面相同是相线的1/

45、2。3配电箱开关箱总配电箱中应在电源隔离开关的负荷侧装置漏电保护器，并灵敏可靠。分配电箱设置正确并与开关箱距离不大于30m。开关箱（一机一闸一漏一箱）漏电保护装置在设备负荷侧，灵敏可靠，并距离设备不大于3m。固定电箱安装位置正确，高度在1.41.6m。移动电箱安装高度在0.81.6m。电箱底进出线，不混乱，箱内无杂物，有门有锁，有防雨措施。闸具齐全完好。4现场照明现场照明回路有漏电保护器，并灵敏可靠。灯具金属外壳已做接接零保护。室内灯具安装高度大于2.4m，低于2.4m使用安全电压供电。手持照明灯具使用36V以下照明。5配电线路电线无老化、破皮，有线路过道保护。并在电杆上用横担固定，绝缘子分档

46、架设。架空线路架在专用电杆上，严禁架在树木、脚手架上。 架空线路符合规范要求并已使用五芯电缆架设或埋地并符合要求。6电器装置闸具、熔断器参数与设备容量匹配，没有用其他金属丝代替熔断丝。7变配电装置露天变压器设置符合规定要求，配电间符合规范要求，并有可靠安全的防护设施，及正确悬挂警告标志，门应朝外开，有锁。变配电室内不得堆放杂物，并没有消防器材。发电机组及其配电室内严禁存放贮油桶，发电机设有短路、负荷保护。8其他除以上内容发现的其他隐患。注：现场电工(dingng)每日巡检，项目经理每周签认。 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 消防设施配置情况一

47、览表序号位置设施名称单位数量备注表C-28 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 重点(zhngdin)防火部位责任人一览表 表C-29序号重点防火部位责任人备注 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 机械设备登记表 表C-30类别(libi)： 序号设备名称规格型号使用地点检测（验收）情况进场时间撤场时间操作责任人备注注：此表按特种、关键、主要、一般设备分类登记。 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 机械设备验收(ynshu)记录表 表C-31名称编号使用

48、地点类别特种设备、关键设备、主要设备、一般设备验收项目验 收 内 容 （要求） 检查情况验 收 结 果验收意见：验收人员：年 月 日 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 机械设备维护(wih)保养记录表 表C-32类别：名 称牌 号（型号）操作手（责任人）维护保养时间维护保养内容备注 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全(nqun)生产费用使用总体计划表 表C-33 安全投入项目预计使用总金额（万元）合同工期( 月)123456789101112131415完善、改造、和维护安全防护设施设备配备、维

49、护、保养应急救援器材、设备和应急演练重大危险源和事故隐患评估、监控和整改安全生产检查、评价、咨询和标准化配备和更新作业人员安全防护用品安全生产宣传、教育、培训安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用安全设施及特种设备检测检验其他与安全生产直接相关小计合计编制人： 日期：注：1、根据(gnj)合同工期分解至月填报。 2、此表作为(zuwi)承包人申报表（通用）的附件报总监审批。 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全生产(shngchn)费用使用（ 月）计划表安全投入项目预计使用总金额（万元）使用明细计划依据（安全工作计划、专项方案

50、）完善、改造、和维护安全防护设施设备配备、维护、保养应急救援器材、设备和应急演练重大危险源和事故隐患评估、监控和整改安全检查、评价、咨询和标准化配备和更新作业人员安全防护用品安全生产宣传、教育、培训安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用安全设施及特种设备检测检验其他与安全生产直接相关合计（万元）上月计划： 万元； 上月使用： 万元； 累计使用： 万元。 表C-34编制(binzh)人： 编制日期： 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全生产费用(fi yong)使用（ 月）记录表表C-35序号名称单位单价（元）数量金额（元）用途

51、投入时间备注本页小计（元）合计（元）填表人： 填报时间：注：此表作为安全生产费用计量支付依据，随承包人申报表（通用）报总监。 PAGE 104 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全生产(shngchn)考核奖（惩）记录表表C-36序号奖（惩）日期奖（惩）原因奖（惩）对象金 额（元）奖（惩）累计（元）备 注填表人：注：此表根据(gnj)奖（惩）情况分别填写。 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 交通运输建设工程生产(shngchn)安全事故快报表 表C-37填报单位： 事故基本情况事故发生时间 年

52、 月 日 时 分天气气候 工程分类及等级、建设类型 工程名称及所在地事故发生部位 事故类别 工程概况 事故简要经过和抢险救援情况原因初步分析预估直接经济损失（万元）人员伤亡情况死亡人员数量（人）死亡人员类型 失踪人员数量（人）失踪人员类型 重伤人员数量（人）重伤人员类型 从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位单位负责人： 填 表 人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日 时 分 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 承 包 人 申 报 表（通 用） 表C-38 致（总监理工程师） ： 事由： 承包人： 年 月 日 附件： 总监办意见： 总

53、监理工程师： 年 月 日 现场管理机构意见： 负责人： 年 月 日注：本表适用于没有专用表格，但根据项目经理部安全管理要求，必须书面向总监办提出的申请、报审、报批、请示、申报(shnbo)、报告以及备案等。 工程项目承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 安全(nqun)专项方案报审表表C-39致(总监理工程师) :现报上 工程的安全专项方案，请予审查和批准。附件：安全专项方案。承包人： 年 月 日总监办审查意见（可附页）：同意 修改后再报 不同意总监理工程师： 年 月 日 工程项目 承包单位： 合同(h tong)号： 监理(jin l)单位： 编 号： 支

54、架(zhji)（脚手架）验收记录表表C-40序号验收项目验收内容验收情况1方案及交底安全专项方案落实情况、安全技术交底情况2架体基础架体基础、排水设施3架体稳定行距、步距、连墙件、剪刀撑、抛撑、立杆垂直度4杆件等材质杆件的规格、杆件及紧固件的材质、杆件的变形及锈蚀等情况5杆件、扣件扣件紧固、杆件设置情况6脚手板脚手板材质、铺设情况7架体防护施工层外侧防护栏杆设置、挡脚板、密目式安全网挂设8支架预压情况预压实施过程9荷载施工荷载及荷载均匀性10通道作业人员通道设置、施工通道设置工程部位验收结论验收时间验收人签名项目经理部总监办附录(fl)D 引用相关(xinggun)法律法规、规范、文件目录1 中华人民共和国安全(nqun)生产法（主