神经科讲课课件--急性缺血性卒中的诊断与治疗

1、急性缺血性卒中的诊断与治疗卒中生存链（7Ds)Detection(发现病人)Dispatch(派遣EMS)Delivery(快速转运)Door(到合适的医院)Data(临床资料)Decision(治疗决定)Drug(给药)关键救治时间点1.判断是否卒中2.开放肘正中静 脉，输生理盐水3.抽血化验（血常规，血糖,电解质,凝血功能）4.检查头部CT,ECG神经系统检查NIHSS拿到CT结果拿到所有血液化验结果完成CT扫描10分钟15分钟25分钟45分钟60分钟用上溶栓药物或其他药物急性卒中患者第一步：判定是否卒中？急性卒中患者第一步： 判定是否卒中？误诊疾病癫痫晕厥中毒低血糖脑瘤硬膜下血肿 偏头痛

2、 癔病 周围性眩晕第二步： 判定是缺血性卒中？ 还是出血性卒中？ 或是静脉系统血栓？急性卒中患者急性卒中患者第三步：判定起病时间对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算;起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时。急性卒中患者第四步：基于不同发病时间的处理策略发病4.5h以内发病9h以上发病4.5h-9h依据时间分类基于发病时间患者分类及其处理发病4.5h以内发病4.5h-9h

3、发病9h以上判断有无静脉溶栓的适应症和禁忌症标准静脉溶栓多模式影像学静脉或动脉溶栓判断有无可挽救脑组织系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗及二级预防康复发病9h以上系统评价病人病因诊断发病9h以上系统评价病人发病机制诊断病因诊断发病9h以上系统评价病人基于病因和发病机制的治疗及二级预防发病机制诊断病因诊断发病9h以上系统评价病人康复基于病因和发病机制的治疗及二级预防发病机制诊断病因诊断发病9h以上系统评价病人基于发病时间患者分类及其处理9H以上系统评价病人询问病史临床神经血管检查脑结构影像学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA、DSA）灌注

4、影像检查（CT-P、MR-PWI）卒中病因相关检查危险因素评估缺血性卒中诊断发病体位由卧位/坐位变为直立位血流动力学机制缺血性卒中诊断发病体位缺血性卒中诊断发病体位缺血性卒中诊断（询问病史）发病体位缺血性卒中诊断（询问病史）诱发因素呕吐/腹泻后：血流动力学机制情绪激动后：栓塞长距离旅游后：PFO血压下降：血流动力学心脏导管：血流动力学/栓塞缺血性卒中诊断（询问病史）时间演变短暂型：穿支动脉疾病或动脉源性栓塞完全型：心源性栓塞或大的动脉栓塞好转型：穿支动脉疾病或动脉源性栓塞进展型：血流动力学或存在其他恶化机制波动型：血流动力学缺血性卒中诊断临床神经血管检查触诊颈动脉桡动脉搏动强度对称性异常搏动感

5、血压测量双侧血压脑供血动脉听诊合适的听诊器准确的体表标志杂音的最强部位适当加压脑供血动脉听诊区缺血性卒中诊断辅助检查卒中辅助检查脑结构影像学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）卒中病因相关检查危险因素评估卒中辅助检查脑结构影像学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估 血管流域 寻找病因与发病机制结构影像学基础双侧小脑上动脉梗死 桥脑旁正中支梗死 双侧丘脑穿通动脉梗死大脑前动脉 小脑后下动脉梗死小脑前下动脉梗死

6、双侧小脑后下动脉梗死脉络膜前动脉梗死 大脑后动脉梗死 脑梗死的CT影像表现急性期脑梗死栓塞性病灶主动脉弓斑块破裂引起的栓塞没有孤立存在的皮层梗死80% 的皮层梗死有微栓子信号皮层微小梗死灶是：动脉-动脉栓塞的标志大脑中动脉狭窄病人，皮层微小梗死灶的特点及其代表的意义大脑中动脉狭窄，急性多发梗死的特点和意义急性多发梗死灶是：动脉-动脉栓塞的标志 中年男性，右手活动不灵半个月，进行性加重，伴头疼，言语不能2天，有高血压病史和吸烟史，查体发现：BP 150/80mmhg，神志清，运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢远端肌力三级，近端四级，右下肢肌力五级减，双侧chaddocks sing(+)，颅脑

7、CT及MRI均显示大脑前、中动脉交界区和中、后动脉交界区梗塞灶，且DWI上为高信号。分水岭梗死（皮质型）BI与MES的关系：交界区梗塞患者中50有MES，说明有动脉-动脉栓塞参与BI与狭窄严重性的关系：BI 在重度狭窄中占85.7%，BI在 中度狭窄中占28.6%，即狭窄越严重，交界区梗塞发生几率越高，说明低灌注是交界区梗塞的另一个原因结论交界区梗塞可能的病理生理机制：栓子和低灌注的共同作用导致交界区梗塞，即交界区部位的低灌注使栓子清除能力下降，造成栓子在该部位堆积，导致脑梗塞分水岭梗死（混合型） 程序 卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA

8、、DSA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估血管有无狭窄以及狭窄程度斑块的易损性局部血流动力学脑储备能力及血管反应性1. IMT增厚2. 斑块形成3. 血管重构4. 血管狭窄5. 血管闭塞脑动脉粥样硬化的临床分期经典易损斑块的特点1. 薄纤维帽2. 大量巨噬细胞浸润3. 平滑肌细胞变少4. 大脂质核5. 无明显狭窄易损斑块的类型A.薄纤维帽B.大脂质核心正常薄纤维帽大脂核破裂/血栓形成有糜烂倾向易损斑块糜烂溃疡易损斑块有内出血的易损斑块有钙化的易损斑块严重狭窄的易损斑块Circulation. 2003;108:1664-1672颈动脉超声快速、无

9、创、可床边操作、便于动态随访急性期可用于MRA和CTA不配合的患者准确判断颈部血管狭窄或闭塞很大程度依赖操作者的技术Stroke, 1996. 27(4): 695-9Ann Neurol, 2005. 58(4): 506-15 颈动脉狭窄识别易损斑块（纤维帽完整性、溃疡、回声等）颈动脉超声斑块回声：低回声是血栓、出血或胆固醇 中等回声是纤维组织 高回声则代表钙化TCD无创、快速、可床旁操作、便于动态随访可检测颅底Willis环的大部分血管对操作者依赖性强主要瓶颈：颞窗狭小或缺失后循环评价的敏感性较低Stroke.1999;30(8):1604-1609 Stroke.2000;31(1):

10、140-146 J Neuroimaging 2002;12:213-218 TCDMESMES双深度探头在两个不同深度均检测到MESMESCTACTA颈动脉溃疡斑块与病理比较敏感性93%特异性98%103例，CTA和CEA病理比较Saba, L., et al. AJNR Am J Neuroradiol, 2007. 28(6): p. 1061-6.MRADSA诊断颅内外动脉狭窄的金标准有创对有症状颈动脉狭窄患者：1-3%风险通常不作为一线检查方法Radiology 2003; 227: 522528 溃疡易损斑块?无溃疡狭窄J.K. Lovett, et Circulation. 20

11、04;110:2190-2197.有溃疡狭窄有溃疡狭窄Courtesy of Dr. Chun Yuan, University of WashingtonMRI from Human Carotid PlaqueFLAIRT2增强前T1增强后T1易损斑块Swartz RH. Neurology. 2009 Feb 17;72(7):627-34. 高分辨磁共振（HRMRI）HRMRI增强后T1增强后T1易损斑块卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估脑血流量与脑

12、血流阈电衰竭阈值膜衰竭阈值脑梗死脑缺血脑缺血CBFMismatch Model for Ischemic Penumbra Perfusion-diffusion (PWI-DWI) mismatch mismatch=PWIvol-DWIvol/DWIvol10020% 卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）卒中病因相关检查危险因素评估卵圆孔未闭PFO and StrokeTheorized causal relationshipSVCIVCRVLVLARALPVRPVPAAoSVCIVCRVLVLA

13、RALPVRPVPAAoPFO and StrokeTheorized causal relationshipCTA识别主动脉弓斑块卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估危险因素评估危险因素（1）：不可改变的年龄种族性别家族史危险因素(2):可以改变的高血压吸烟糖尿病无症状颈动脉狭窄镰状细胞病血脂异常心房纤颤危险因素（3）：可能危险因素肥胖体力活动少过度饮酒高同型半胱氨酸血症高凝状态激素替代治疗口服替代治疗基于发病时间患者分类及其处理9H以上病因诊断CISS 中

14、国缺血性卒中亚型 病因分型动脉粥样硬化血栓形成（AT） 颅内外大动脉AT首先符合两项基本条件与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞性病变(有易损斑块证据或狭窄50%)（简称为颅内外大动脉AT病变）有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据系统性动脉粥样硬化证据包括：与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉AT病变；动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；动脉造影或血管超声证实的外周AT疾病。 动脉-动脉栓塞皮层多发梗死主动脉弓AT肯定：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE不存在能引起急

15、性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有主动脉弓AT证据病因分型心源性栓塞（CE） 心源性栓塞肯定：双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；有CE证据；不存在主动脉弓AT病变；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；有CE证据；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的主动脉弓和大动脉AT病变；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据；有CE证据；不管是否存在AT病变。上述所有诊断都必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等

16、。 附件：心源性栓塞危险因素的定义 左心房/左心耳附壁血栓二尖瓣环钙化持久性心房颤动房间隔动脉瘤陈发性房颤卵圆孔未闭病态窦房结综合征卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤房扑左室非血栓性动脉瘤近期心肌梗死（一个月内）无二尖瓣狭窄或房颤的孤立性左房湍流风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变心脏机械瓣和生物瓣膜置换射血分数28%的慢性心肌梗塞射血分数200-400um）穿支终末段（直径75%狭窄 左侧大脑中动脉分布区急性多发梗死灶，并有穿支梗死右侧偏瘫，失语，12小时，MRA显示LMCA闭塞，DWI在穿支动脉区和皮层有梗死灶。这样的梗死，在发病机制上可以归纳到：穿支动脉粥样斑块血栓性闭塞+动脉到动脉栓塞动脉到动脉栓塞载体

17、动脉堵塞穿支机制大动脉粥样硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降混合机制穿支动脉孤立梗死载体动脉狭窄多发、皮层或区域性梗死MES（+）交界区梗死基于发病时间患者分类及其处理9H以上基于病因与发病机制的分层干预抗血小板药物的分层选择其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群（一级预防）缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件临床描述阿司匹林氯吡格雷治疗方案危险分层极高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林他汀类药物的分层选择其它缺血性卒中或TIA（除外心源性）缺血性卒中或TIA

18、，伴以下任一危险因素：颅内外动脉粥样硬化糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述强化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%40%他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875改善血流动力学治疗降压药物的分层选择缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB基于病因与发病机制的干预病因与发病机制抗栓治疗他汀 降压其它大动脉粥样硬化性载血动脉斑块堵塞穿支氯吡格雷/