医学资料【终】潍坊社区卫生服务中心慢性病防控简介——傅弦琴2014年

1、潍坊社区卫生服务中心慢性病防控简介傅弦琴2014年9月25日2021/7/19 星期一简介提纲潍坊街道概况及中心现状近年来主要慢性病流行现状和变化趋势上海市浦东新区慢性病防控相关要求潍坊社区卫生服务中心慢性病防控模式及探索2021/7/19 星期一潍坊街道概况及中心现状潍坊社区卫生服务中心，地处浦东陆家嘴区域，隶属潍坊街道，辖区3.89平方公里，常住人口12.3万。60岁以上的老人约占23。2021/7/19 星期一2013年,门诊人次约53万，老年护理床位105张，家庭病床数421张。中心下设5个站点，共有在岗职工162人，其中医技人员有137人，医技人员中高级职称占53%，全科医师31名。

2、竹园团队东南团队东明团队药剂检验心电B超放射一村团队基本医疗和公共卫生服务朱家滩团队后勤保障潍坊街道概况及中心现状2021/7/19 星期一慢性病流行现状和变化趋势2010年上海市慢病危险因素监测显示,15岁以上高血压患病率为23.6%,糖尿病患病率为9.4%。潍坊街道户籍及常住人口约12.3万人，其中户籍9.1万。辖区内高血压患者约2.1万人，糖尿病患者约7500人。高血压、糖尿病患病率逐年升高、发病年龄呈现年轻化趋势。高血压、糖尿病危险因素控制不良。2021/7/19 星期一浦东新区慢性病防控相关要求心脑血管条线35岁首诊测压率90%；心脑血管疾病发病、死亡报告率100%；高血压患者建卡率

3、60%，规范管理率90%，血压控制率40%；高血压高危人群管理人数管理350人。 糖尿病条线糖尿病患者建卡率60%，规范管理率90%，血糖控制率50%；每年高危人群筛查不少于150人。2021/7/19 星期一慢性病防控流程图2021/7/19 星期一高血压管理步骤第一步: 发现高血压病人第二步: 根据病人血压水平进行分级第三步: 再结合患者所具有危险因素、靶器官损害、临床症状等因素数量进行危险分层第四步：根据患者危险分层情况初次定组第五步：根据全年管理效果，进行定转组确认患者高血压、建卡确定患者血压级别确定患者危险层次初次定患者管理组别+血压高低水平 +危险因素数量 +全年管理效果定期转组2

4、021/7/19 星期一血压分级的标准1级高血压：140-159/90-99mmHg2级高血压：160-179/100-109mmHg3级高血压：180/110mmHg（血压分级按收缩压和舒张压两者中取其高者定级）2021/7/19 星期一危险因素、靶器官损害及并存临床症状危险因素1、年龄：男性55岁；女性65岁2、吸烟3、糖尿病4、高脂血症（总胆固醇5.72mmolL（220mg/dl）5、家族史靶器官损害1、左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）2、蛋白尿和或血浆肌酐浓度轻度升高 106177molL（1.22.0mg/dl）3、动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）4、视网膜普遍或灶性动脉狭

5、窄并存的临床症状1、脑血管疾病（缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（TIA）2、心脏疾病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭）3、肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭（血肌酐浓度177molL或2.0mg/dl）4、血管疾病（夹层动脉瘤、症状性动脉疾病）5、重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）2021/7/19 星期一高血压危险分层危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140159或DBP90992级SBP160179或DBP1001093级SBP180或 DBP110无危险因素低危中危高危 12个危险因素中危中危很高危 3个危险因素 或 靶器官损害 或 有 糖尿病

6、高危高危很高危 并存临床情况很高危很高危很高危2021/7/19 星期一初次定组新发患者在纳入管理的第一年，根据临床评价确定高血压危险层次。 A、 高危层和很高危层患者纳入一组管理； B、 中危层患者纳入二组管理； C、 低危层患者纳入三组管理。2021/7/19 星期一高血压规范管理要求一组（重点组）每月随访一次，记录患者血压、并发症情况及用药情况，给与合理的健康指导。二组（控制组）每季度随访一次，记录患者血压及用药情况，给与合理的健康指导。发现并发症及时进行不定期转组。三组（好转组）每季度随访一次（2013年起），记录患者血压及用药情况。给与合理的健康指导，建议病人加入社区自我管理小组。2

7、021/7/19 星期一管理效果评估个体指标：优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下尚可：全年有二分之一以上时间内（但少于全年四分之三的时间）的血压记录在140/90mmHg以下不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上2021/7/19 星期一年终高血压管理分组表高危、很高危层中危层低危层控制优良控制尚可控制不良控制优良控制尚可控制不良控制优良控制尚可控制不良一组二组三组2021/7/19 星期一高血压管理实例12021/7/19 星期一实例分析1患者血压150/90mmHg，根据血压分级标准，为一级高血压。性别女，年龄72周岁，无吸烟饮酒史，无

8、家族史，故危险因素只有年龄因素。无心脑血管疾病和靶器官损坏。综合以上因素，患者危险分层为中危层，初次定组为二组。根据随访原则，每季度随访一次，记录患者血压和用药等情况，定期进行转组。2021/7/19 星期一高血压管理实例22021/7/19 星期一实例分析2患者血压180/100mmHg，根据血压分级标准，为三级高血压。性别男，年龄62周岁，吸烟饮酒，无高血压家族史，故危险因素有年龄、吸烟。并发症为脑梗死。综合以上因素，患者危险分层为很高危层，初次定组为一组。根据随访原则，每月随访一次，记录患者血压和用药等情况，如果血压控制不良或有其他症状，应及时转诊。2021/7/19 星期一高血压管理实

9、例32021/7/19 星期一实例分析3患者测得血压140/90mmHg，为一级高血压。无疾病危险因素。综合以上因素，患者危险分层为低危层，初次定组为三组。根据随访原则，每季度随访一次，根据患者自身情况，可给予针对性的健康教育，建议加入健康自我管理小组。若血压不稳定，应及时就诊，加强随访。2021/7/19 星期一高血压自我管理小组2021/7/19 星期一高血压管理效果评估考核指标:(1)随访率：随访1次以上患者人数/社区建卡总人数*100%（90%）(2)规范管理率：规范随访人数/管理满1年患者总数*100%（90%）(3)控制率：指血压控制效果为“优良”及“尚可”的随访人次数/随访总人次

10、数*100%（40%）(4)建卡率：也叫管理覆盖率，即社区建卡人数/社区高血压患者总人数*100%（60%）2021/7/19 星期一糖尿病管理流程图辖区内户籍及常住居民已确诊的糖尿病患者登记并纳入规范化管理未被诊断为糖尿病的居民口服葡萄糖耐量试验（OGTT）糖尿病高危人群每季度随访一次，并开展健康教育工作。记录血压、血糖、服药情况等。统计相关数据、制作报表定期上交。2021/7/19 星期一糖尿病的诊断标准 符合以下任何一个条件的人，可以诊断为糖尿病：有糖尿病症状者（三多一少：多饮、多尿、多食、消瘦），同时任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)。空腹血糖（FPG）7.

11、0mmol/L(126mg/dl)。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)。2021/7/19 星期一糖尿病高危人群诊断标准年龄45周岁，且常年不参加体力活动者；体重指数(BMI)24；以往有轻度血糖升高【IGT（糖耐量受损）或IFG（空腹血糖受损）】；有糖尿病家族史（双亲或同胞患糖尿病）；高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三脂症；高血压和/或心脑血管疾病者；年龄30周岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史者，曾有分娩大婴儿（出生体重4kg），有不能解释的滞产者，有多囊卵巢综合征的妇女；使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等。2021/7/19 星

12、期一糖尿病患者的管理一、管理原则（一）根据患者病情、个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划；（二）采取非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测等综合性措施；（三）开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力；（四）及时发现问题，并采取适当的干预措施；（五）结合患者日常自我管理，组成连续、动态的管理。2021/7/19 星期一糖尿病患者的管理二、随访管理级别（一）常规管理1.常规管理的对象（1）血糖水平比较稳定的患者；（2）无并发症或并发症稳定的患者；（3）不愿意参加强化管理的患者。2.常规管理内容（1）要求随访每年至少4次；（2）教育患者规范性服用药物；（3）向患者强调非药物治疗

13、的重要性（4）为每位参与管理的患者填写基本情况表（1张/年）和随访表（1张/季度）。（5）按常规管理的要求建议患者做相应的检查。2021/7/19 星期一糖尿病患者的管理（二）强化管理1.强化管理的对象（1）血糖控制情况差，已有早期并发症的患者；（2）自我管理能力差的患者；（3）其他特殊情况（妊娠期，围手术期，1型糖尿病等）（4）治疗上有积极要求，相对年轻病程短的患者。2.强化管理内容 管理内容同常规管理，但随访频次每年至少10次；同时按强化管理的要求建议患者做相应的检查。2021/7/19 星期一糖尿病患者的管理三、档案管理社区卫生服务机构对确诊为糖尿病的患者建立糖尿病专档，进行管理。档案内

14、容包括：糖尿病患者基本情况表、糖尿病患者随访记录表、患者自我管理情况表）、糖尿病患者转诊记录表（如需要）、相关检查结果等。四、糖尿病患者的信息管理（一）报告：对收集的糖尿病患者信息进行统计分析，按要求完成本规范所附的统计报表和其他统计报表，并按时上报至报表所规定的机构。（二）资料存档：将原始报告资料、月报、季报及分析报告等按年度存档，并实行档案规范化管理。2021/7/19 星期一糖尿病患者的转诊符合下列情况之一的糖尿病患者，及时转到二级以上医院治疗：一、妊娠和哺乳期妇女；二、规律药物治疗复诊两次，血糖控制不满意；三、血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；四、血糖波动很大，临床处理困

15、难者；在随访过程中出现新的靶器官损害。如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压、视力模糊。五、下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；六、患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；七、糖尿病急症：此类患者作紧急处理后尽快转诊。2021/7/19 星期一糖尿病管理实例2021/7/19 星期一糖尿病实例分析血糖测量结果尚未达到糖尿病病人诊断标准。故并不能判定为糖尿病。血糖较普通人群偏高，根据高危筛查试验结果显示，属于糖尿病

16、高危人群。将此居民纳入糖尿病高危人群管理，每季度随访一次。如转归为糖尿病，及时纳入管理。2021/7/19 星期一糖尿病管理效果评估考核指标:(1)随访率：随访1次以上患者人数/社区建卡总人数*100%（90%）(2)规范管理率：规范随访人数/管理满1年患者总数*100%（90%）(3)控制率：指血糖控制效果为空腹7.8，餐后2小时11的随访人次数/总随访人次数*100%（35%）(4)建卡率：也叫管理覆盖率，即社区建卡人数/社区糖尿病患者总人数*100%（60%）29/382021/7/19 星期一社区慢性病管理2021/7/19 星期一慢性病管理信息系统通过使用慢性病管理信息系统，便于进行一体化管理，方便各项数据的统计和保存。2021/7/19 星期一高危筛查工作2021/7/19 星期一 潍坊社区健康管理家园血压控制满意即收缩压 健康体检分类干预2021/7/19 星期一健康教育的作用正常人群：膳食、运动、精神疗法等，可以有效预防疾病的发生。高危人群：针对性的健康教育，可以降低疾病的发生率。患病人群：健康教育可以引导规范治疗（自我管理小组）。有效控制病情。降低并发症、致残率、死亡率。2021/7/19 星期一健康教育的形式健康教育形式多样，针对性选择 可以起到事半功倍的效果2021/7/19 星期一