医学内科-特耐应用体会课件

1、骨科无痛病房初步经验分享北京协和医院骨科 脊柱外科中心余可谊孟继懋 教授第一任 骨科主任 创办积水潭医院王桂生 教授第二任 骨科主任骨科手术学第一版主编吴之康 教授第三任 骨科主任中国脊柱外科主要奠基人目前学科带头人邱贵兴院士中国工程院院士教授/主任医师 博士生导师中华医学会骨科学分会前任主任委员中华骨科杂志主编 提出特发性脊柱侧凸PUMC分型 严重僵硬性脊柱侧后凸畸形术前FEV1 仅占预计值的31%F 12岁术后畸形明显改善身高增长11cm特色病例 1后路T5 T6椎体切除矫形内固定术后13012875532842150后路T5 T6椎体切除矫形内固定术后教育部重点学科卫生部临床重点专科 1

2、30床位 包括7个亚专业脊柱关节创伤颈椎 骨肿瘤 关节镜 足踝 设有实验室2个生物力学实验室 分子生物学实验室学科发展概况术后疼痛-临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛疼痛按时程分类23个月3个月3个月如果不能在初始状态下充分被控制,急性疼痛可能发展为慢性疼痛手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛急性疼痛慢性疼痛1.中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,20092.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2019;28(1):78-81 57514234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗患者关心的问题%Warfield CA, An

3、esthesiology 2019;83:1090-1094术后疼痛为术前患者最关心的问题术后疼痛对患者的影响水钠潴留心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻水电解质代谢异常 内分泌反应慢性疼痛 心功能影响 肺功能影响 术后高凝状态 胃肠道影响 外周或中枢敏化徐建国等,疼痛药物治疗学2019:264-266;276术后疼痛术后疼痛常见且重要的临床难题早期康复受阻，功能恢复不满意卧床并发症增加 DVT、PE、感染等冠脉缺血、心肌梗死对心理的影响： 情绪低落、失眠、焦虑等延长住院时间患者对医疗不满意术后急性疼痛控制不佳是术后慢性疼痛的危险因素之一

4、Kehlet H, et al. Lancet 2019; 367: 161825普通手术后慢性持续疼痛的发生率为10%50%脊柱融合术的供骨区疼痛术后疼痛有效管理的障碍传统的术后镇痛观念是按需（PRN）给药术后疼痛有效管理的障碍患者担心告知医生疼痛被认为是在抱怨担心对镇痛药物产生依赖性担心药物的不良反应按需（PRN）给药通常需要较长的时间才能实施对政府管理结构限制阿片类药物使用的顾虑疼痛管理并非是病房中最关注的问题Ruoff G, et al. J Pain Symptom Manage 2019;25S:S21S31.无痛手术已经成为1、患者追求的基本权力2、外科医生的追求目标Google

5、：约有2,940,000(2019) 6,420,000(2009)项符合无痛手术的查询结果 （无痛人流、无痛胃镜）目前举行的许多人工关节研讨会：无痛手术已成为其中一个重要的话题无痛病房创建的背景骨科常见疼痛专家处理建议（中华医学会骨科学分会 2019）。 重视健康宣教选择合理评估尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛注重个体化镇痛骨科无痛病房创建的背景 辉瑞在全国进行“骨科无痛病房”理念的推广。无痛病房的理念 更少疼痛，带来更多满意更加关注疼痛，根据规范化的疼痛管理流程，完善的疼痛评估体系，制定个体化的镇痛方案，尽量将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内最大程度的镇痛最小的不良反应最佳的躯体和心理功能最好

6、的生活质量和病人满意度术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛无难以耐受的副作用不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛中华医学会麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,2009 目标目 标1234524小时内需要解救药物3次24小时疼痛频率3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪疼痛处理的目标降低术后并发症6仅限医学交流使用优化术后疼痛管理的五要素健康宣教合理评估疼痛 多模式镇痛 个体化镇痛超前镇痛优化术后疼痛管理中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2019；78-81.骨科常见疼痛的处理专家建议无痛病房中的“木桶理论”=只

7、有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化镇痛效果沟通医生疼痛评估主诉疼痛估疼痛评估结果反馈详细评估并制定治疗方案护士患者312追踪评估方案我们的初步经验无痛病房多模式镇痛个体化镇痛充分镇痛理念的更新按需给药 按时给药即按照规定的间隔时间给药，如特耐每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药（疼了才给）保证疼痛连续缓解理念的更新按阶梯给药选择镇痛药应从低级向高级顺序提高但不是一律从第一阶梯开始用药，根据疼痛程度可一开始即联合用药或应用强效镇痛药理念的更新个体化给药对疼痛感受个体差异很大，所以镇痛药物并没有绝对标准用量凡能

8、使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量对儿童、老年人应特别关注药物不良反应具体举措（一）组织、建立疼痛管理人员体系科主任带组主任主管医师护士长责任组长责任护士 （二）全员培训 医生、护士全面系统培训 普及疼痛相关知识，提高疼痛管理技能定期开展研讨会和疼痛讲座（二）全员培训 患者及家属疼痛教育消除疼痛是患者的权利，如何享有无痛（三）完善硬件设施，加强宣传 使无痛理念深入人心 （四）疼痛评估 1、数字分级法 (NRS) 数字分级法用010代表不同程度的疼痛， 0为无痛，10为剧痛。 （四）疼痛评估 2、面部表情量表法 对于交流困难的患者，如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确

9、表达的患者，可运用Wong-Baker 面部表情量表进行评估。一点也不疼有一点疼明显感觉疼感觉挺痛特别疼，快忍不了了无法忍受，疼死了 1-3分 轻度疼痛 4-6分 中度疼痛 7-10分 重度疼痛评估工具疼痛等级评分无痛0无痛轻度疼痛1-31分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛翻身、咳嗽2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛深呼吸时疼痛3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛4-6安静平卧时疼痛4分：安静平卧时间隙疼痛（4分开始影响生活质量）影响睡眠5分：安静平卧时持续疼痛6分：安静平卧时疼痛较重重度疼痛7-10翻转不安7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏无法入睡无法入睡全身大汗8分：持续疼痛难忍，全身大汗无法忍受

10、9分：剧烈疼痛无法忍受10分：最疼痛，生不如死疼痛评分表列为交接班时重要内容，巡查患者反馈术前给药术中镇痛术后给药制定疼痛管理模式（五） 疼痛评估-流程入院8小时内，护士对患者进行疼痛评估并记录在评估表，给予无痛病房宣教。护士每日对患者进行2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)。若患者主诉疼痛，护士及时进行评估，反馈医生处，并记录入疼痛评估表中。医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。制定相应的围术期无痛治疗方案。此后每日查房时对患者疼痛评估和治疗效果的评估，并

11、根据评估结果进行疼痛治疗方案的调整。对于护士报告患者主诉疼痛，并且评估疼痛评分3分，医生应进行详细的疼痛评估，必要时进行相关的体格检查和辅助检查。疼痛评估结果记录入病程记录中。对于疼痛评估4分的患者，护士应在医生给予镇痛处理后每4小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分4分，特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估。进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估(肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录评估结果，并反馈到医生处。（五） 疼痛评估-流程首次护理及评估疼痛记录护士对入院患者的疼痛评估均记录于疼痛评估表中表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据入院8小时内，护士

12、给予患教和疼痛评分培训。完成疼痛筛查，医生制定镇痛方案疼痛管理在骨科的应用每日1次评估如：查体/输液护理观察疼痛3分，通知医生密切观察 （2小时内再评估）疼痛4分，给药。 Q4H评估至4分护士追踪评估镇痛疗效 (肌肉注射后30分钟/ 口服药后1小时)，记录评估结果，并反馈到医生处围手术疼痛评估疼痛评估记录表姓名 性别 年龄 床号 住院号 诊断 日期时间部位疼痛评分持续时间处理措施护士签名非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_药物治疗：入院镇痛方案：术前3天/8小时塞来昔布，+术后注射用帕瑞昔布钠，3天后塞来昔布7-10天其它_非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/_药

13、物治疗_其它_疼痛处理流程无痛病房开展的理论基础-JAMA术后疼痛三阶梯术后多模式镇痛三阶梯（建议）非阿片类镇痛药:选择性COX-2抑制剂, 对乙酰氨基酚或非选择性NSAIDs 和局部浸润麻醉第一阶梯和间断应用阿片类药物第二阶梯和局部外周神经阻滞(可留置导管)和应用缓释阿片类药物第一阶梯轻度术后疼痛第二阶梯中度术后疼痛第三阶梯重度术后疼痛Crews JC. JAMA. 2019;288:629-632.多模式镇痛疼痛评分3即轻度疼痛疼痛评分46即中度疼痛疼痛评分7 即重度疼痛NSAIDs(如西乐葆) 非药物治疗*（心理疏导）等弱阿片类药物+NSAIDs(如西乐葆/特耐)非药物治疗等强阿片类药物

14、 +NSAIDs(如特耐) /+-辅助药物非药物治疗等反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2019;28(1):78-81*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法辅助药物:包括镇静药、抗抑 郁药、抗焦虑药或肌松药等。疼痛评估辉瑞提供完善的流程和工具无痛病房患教展板患者教育卡（床边）无痛病房海报疼痛管理规范疼痛评估记录表疼痛评估尺建立“无痛病房”的好处

15、患者层面：医护人员主动评估、治疗疼痛， 患者疼痛减少，生活质量提高患者更加配合功能康复锻炼 提高手术预后效果患者感受到医护人员的关心 使医患关系更加和谐 提高满意度将自己良好的体验分享给其他患者 减少恐惧 提高手术的顺应性 科室建设层面镇痛水平整体提高 引领新的医学理念增加科室对于患者的吸引力 通过 “骨科在线”报道，提高科室在行业内的知名度骨科无痛病房创建前后的主要变化之前之后疼痛评估医师主观评估医师、病人量化测评镇痛方案 对症处理，按需多模式、超前镇痛，按时给药患者教育 常被忽略 专业化、规范化镇痛效果较差好病人对医护满意度92%-94%100%骨科无痛病房创建前后的主要变化 进一步提高医

16、务人员的威信 - 减少医患矛盾 提高病床周转率 - 平均住院日缩短1.7天 增加病房收益 - 科室收入较上一年度增加术后镇痛治疗常用药物及给药方式吗啡PO/IV/IM/PCA芬太尼IV/PCA/透皮贴剂哌替啶IV/IM曲马多(弱阿片类) PO/IV/IM/PCA塞来昔布PO2布洛芬PO2氟比洛芬酯IV3氯诺昔康IV/IM4阿片类药物1非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂1.徐建国等,疼痛药物治疗学2019:102-113;1612.徐建国等,疼痛药物治疗学2019:142-144;1543.氟比洛芬酯注射液说明书4.注射用氯诺昔康说明书5.特耐TM产品说明书 特耐TMIV/IM5Ques

17、tion?1舒适镇痛阿片类药物能否满足？ 阿片类药物作用特点与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应21Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 2019;25:153-191.2Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 2019:23-50.3Power I et al. Surg Clin North Am. 2019;79:275-295. 作用机制 临床优势主要限制阿片类相关不良反应严重无抗炎作用，对运动性疼痛效果差不能抑制超敏，只能

18、暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源疗效维持时间短毒麻药红处方，无法实现按时给药Question?2围手术期安全镇痛注射用非选择性NSAIDs药物能否实现?服用阿司匹林16分钟和30分钟后的胃粘膜变化图示服用阿司匹林16分钟和30分钟后胃粘膜的变化，可以明显看到正常光滑完整的胃粘膜小凹之间出现了凹凸不平的蜂巢状损伤，以及粘膜表面的空心状改变Baskin WN, et al. Annals of Internal Medicine , 1976;85:299-303. 1. Goldstein JL et al. Presented at: American College of Rheumato

19、logy 68th Annual Scientific Meeting; October 17-21, 2019; San Antonio, Tex. Abstract L12. 与非选择性NSAIDs合用PPI的比较：下消化道安全性，塞来昔布非选择性NSAIDs+PPI 1,2 小肠损伤平均数（个/人）塞来昔布200mg Bid(n=109)布洛芬800mg Tid +奥美拉唑20mg Qd(n=112)安慰剂(n=113)较布洛芬+奥美拉唑低71%1低71%健康志愿者服用塞来昔布2周，小肠损伤发生率408例健康志愿者参加的一项随机双盲、安慰剂对照的前瞻性研究。分别接受塞来昔布、布洛芬合用奥

20、美拉唑、安慰剂治疗2周。比较各组间小肠粘膜损伤情况。P.001P=0.914注射用非选择性NSAIDs(酮咯酸)增加胃肠道不良事件发生率安慰剂(n = 41) 酮咯酸30mg qid IV (n = 40)*P 0.001酮咯酸vs安慰剂 *Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2019;38:575-580内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率注射用非选择性NSAIDs(酮咯酸)影响血小板功能Robert J. Noveck, et al.Clin Drug Invest 2019; 21(7):465-47602040608010

21、0基线给药前30min2 h4 h6 h第8天*P0.001酮咯酸vs安慰剂*安慰剂(n=15)酮咯酸 30mg qid IV (n=15)平均血小板聚集百分率(%)0255075100125150175200*酮咯酸30mg qid IV (n=15)安慰剂(n=15)*P2-3周 手术镇痛3阶段：超前镇痛+急性期+康复期特点一： 超前镇痛1.Samad TA, et al. Nature. 2019;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2019; 31(1):6-13选择性COX-2抑制剂抑制痛觉超敏,提高痛阈

22、正常疼痛感受曲线刺激强度痛觉异常刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应痛觉超敏COX-2抑制剂9.20.95.51086420痛觉敏化抑制痛觉超敏疼痛强度赛来昔布/帕瑞昔布唯一有证据证实可以透过血脑屏障，迅速抑制COX-2在中枢的表达的NSAIDS药物，可有效抑制中枢痛觉敏化静注帕瑞昔布40mg后15分钟即可在中枢检测到伐地昔布的表达脑脊液浓度6-14ng/ml，维持数小时V Mehta, R Johnston, R Cheung, A Bello and RM Langford Clin Pharmacol Therap 2019 脑脊液浓度 (ng/ml)时间

23、 (分钟)特耐：有效抑制中枢痛觉过敏脑脊液 PGE2 (pg/ml)Time from start of surgery (min)Rueben S. et al, Anesthesiology 2019injection酮硌酸帕瑞昔布钠（特耐）安慰剂Vascular surgery研究设计一项随机、对照试验，评估围手术期使用塞来昔布对全膝关节置换术后疼痛和功能康复的影响纳入人群及给药方案60例因OA/RA需行单侧全膝关节置换术患者围手术期塞来昔布镇痛组：术前3 d开始口服塞来昔布，200 mg BID，持续至术后第5天，n=30；术后塞来昔布镇痛组：术后2 h开始口服塞来昔布， 200 mg

24、 BID ，持续至术后第5天，n=30；疗效评估术后早期疼痛评分术后阿片类药物用量术后关节功能恢复时间沈彬 等. 中华外科杂志 2009; 47(2):116-119.塞来昔布超前镇痛最新研究介绍-1VAS评分变化4h8h12h1d2d3d4d5d术后时间围手术期塞来昔布组术后塞来昔布组*P0.05 围手术期塞来昔布组 VS. 术后塞来昔布组VAS: 视觉模拟评分0分-无痛；13分-轻度疼痛；46分-中度疼痛；710分-重度疼痛围手术期使用塞来昔布显著降低术后早期疼痛评分沈彬等. 中华外科杂志 2009; 47(2):116-119.术后VAS疼痛评分术后48h内平均PCA用量(mL)围手术期

25、塞来昔布组术后塞来昔布组P0.05沈彬 等. 中华外科杂志 2009; 47(2):116-119.4353围手术期使用塞来昔布显著降低术后阿片类药物用量术后PCA用量围手术期塞来昔布镇痛组术后塞来昔布镇痛组P0.05术后主动屈膝90平均时间(天)沈彬 等. 中华外科杂志 2009; 47(2):116-119.围手术期使用塞来昔布显著缩短术后关节功能恢复时间术后关节功能恢复时间具有超前镇痛作用较单纯术后使用可明显减轻术后早期疼痛减少阿片类药物用量加快关节功能康复增加患者对手术的满意度塞来昔布超前镇痛小结塞来昔布200mg BID术前3天开始使用，配合术后200mg BID超前镇痛 术前镇痛：

26、塞来昔布胶囊 200mg 口服 q12h1-3d 保持手术后的无痛或轻度疼痛状态 在疼痛出现前给药以提高痛阈特点二： 镇痛快速、强效持久特耐 起效更快，作用更持久药物起效时间（min）维持时间（h）强阿片类药物吗啡芬太尼哌替啶61103-40.5-12-3弱阿片类药物强痛定曲马多109-113-62-3传统NSAIDS药物凯纷（氟比洛芬酯）可赛风（氯洛昔康）15-30245.83-4COX-2选择性抑制剂特耐7-1312 数据取自各产品说明书更快起效起效速度接近阿片类快于传统NSAIDS作用更持久维持时间超过常用现有镇痛药物P0.05P=NS妇科经腹术模型研究显示：特耐TM单支剂量 40mg肌

27、注镇痛疗效优于吗啡 6mg肌注,相当于12mg吗啡T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2019;100:454-60 帕瑞昔布钠40mg IM(n=62)安慰剂(n=70)吗啡6mg IM(n=70)吗啡12mg IM(n=62)P24 Hourp0.05 vs 安慰剂 p24 h作用更持久Cheung R et al. Clin Ther 2019;29 Suppl:2498-2510.塞来昔布用于急性疼痛治疗持久镇痛一项单剂量、双中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，评估口腔外科术后应用塞来昔布，布洛芬与安慰剂的镇痛疗效与耐受性，纳入171例第三磨牙拔除术后中

28、重度疼痛患者，随机分为3组，塞来昔布400mg 组(n=57) ：布洛芬400mg 组(n=57)；安慰剂组(n=57)。 塞来昔布抑制术后炎症反应血清中PGE2 浓度(pg/ml)P0.05P0.01 围手术期全程使用塞来昔布，没有非选择性NSAIDs的副作用，不增加术中出血，耐受性良好塞来昔布组(n=40)对照组(n=40)徐建国等，临床麻醉学杂志 2019;22(1):19-21前瞻性、随机、观察者盲、对照研究，80例全膝关节成形术患者随机分入塞来昔布组(n=40)和对照组(n=40)。塞来昔布组患者在术前1小时服用塞来昔布400mg，术后5天内每12小时服用塞来昔布200mg，同时给予

29、吗啡自控镇痛，对照组在术后5天内仅给予吗啡自控镇痛，随访7天。Yu-Min Huang et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2019;9(77):1-6.塞来昔布显著增加术后关节活动范围 术后时间塞来昔布显著增加术后3天关节活动范围*平均活动范围*p0.05塞来昔布组(n=40)对照组(n=40)1天2天3天4天特点3： 安全性高，舒适镇痛不影响血小板聚集帕瑞昔布钠40mg bid IV (n=15)安慰剂(n=15)酮洛酸 30 mg qid IV (n=15)Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2019;

30、 21 (7): 465-476020406080100基线给药前30min2 h4 h6 h第8天*P0.001酮洛酸vs安慰剂*P=NS帕瑞昔布钠vs安慰剂平均血小板聚集百分率(%)0255075100125150175200*帕瑞昔布钠40mg bid IV (n=15)酮咯酸30mg qid IV(n=15)安慰剂(n=15)*P0.05vs酮咯酸*P0.05vs安慰剂 Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2019; 21 (7): 465-476不影响出血时间给药后2小时出血时间平均变化(秒)胃肠道溃疡发生率显著低于非选择性NSAIDs

31、(酮咯酸) 帕瑞昔布钠40mg bid IV(n = 41)安慰剂(n = 41)酮咯酸30mg qid IV(n = 40)*P 0.001酮咯酸vs帕瑞昔布钠、安慰剂 *Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2019;38:575-580 P =NS帕瑞昔布钠vs安慰剂 内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率西乐葆/特耐与阿片类以及非选择性NSAIDs药物的区分要点是什么？阿片类药物西乐葆/特耐恶心，呕吐，尿潴留等不良反应发生率高具有呼吸抑制，成瘾性等风险不能抑制通觉过敏疗效维持时间短无抗炎作用无恶心，呕吐，尿潴留等不良反应无呼吸抑制，成瘾风险有效抑制中枢外周痛觉过敏单片24小时/单支剂量疗效长达12小时有效抑制外周炎症特耐单支镇痛疗效相当于12mg吗啡非选择性NSAIDs西乐葆/特耐影响血小板功能，增加围术期出血风险胃肠道