右肩周炎、腰痛

1、林金菊 中医科 48 床.林金菊 福建 平潭 女平潭县苏澳镇和平村芹山边号65 岁无已婚 201510 04 2004汉201510 04 20 20分农民 患者本人可靠 未发现 发病节气： 秋分201510 04 20 主诉： 右肩痛 3 天， 右肩活动受限。现病史 ：患者 13 年前因重体力劳作后感腰部疼痛 ，口服镇痛药物及保暖休息 后缓解，未规范治疗, 但之后疼痛仍反复发作， 呈日渐加重趋势。3 天前患者因受凉 后腰痛再发， 下蹲、 起卧； 伴右肩关节疼痛， 上举、后伸活动受限，口服镇痛药物不能缓解。无走路踩棉花感，无间歇性跛行，无发热、恶寒，无意识及大小便失禁。遂来我院就治 ，门 诊以

2、“ 腰肌劳损 ”收入我科。刻下症见： 腰、右肩疼痛， 右肩活动受限。发病以来患者纳差， 夜寐欠安，二便尚调， 体力下降， 体重变化不显。既往史 ：既往体健。无“性肝炎，肺结核”等传染病史，无“ 高血压、心脏病” 等慢史， 无食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史 ：出生居住本地，无血吸虫病疫水接触史，无传染病流行地区接触史，无烟酒嗜好。 史 ： 16 岁， 经期 3 - 5 天， 量中， 周期为 28 - 30 天，无痛经。50 岁绝经， 无物。婚育史 ： 24 岁结婚， 体健。史 ：中无类似病史， 中无“ ，血友病”等遗传性疾病。 体格检查T36 . 6 ， P56 次/ 分， R18次

3、/ 分， BP 130/ 76mm Hg中医四诊： 望神： 神清； 语音： 语音清晰， 回答切题 ； 形体：弱 ； 舌象：舌淡， 舌体瘦，苔薄白， 脉沉弦。神志清楚， 发育正常， 营养中等， 疼痛 病容， 步行入， 查体合作。全身皮肤无浮肿， 肤色正常， 皮肤温、湿度正常， 弹性正常； 无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋未触及。头颅无畸形， 未及包块， 无触痛。五官端正， 双侧眼睑无水肿， 无下垂， 睑结膜无苍白， 虹膜无黄染， 角膜透明， 双侧瞳孔等大等圆， 对光反射敏感。双侧耳廓无畸形， 外耳道通畅无物， 乳突区无压痛， 双侧大致正常； 鼻外形无异常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，未见异常物，鼻中隔无偏曲

4、，副鼻窦区无压痛； 口唇无发绀， 口腔粘膜无破溃， 双侧腮腺开口处无脓性物， 伸舌居中， 咽部无充血， 双侧扁桃体无肿大。颈运动灵活， 无抵抗，颈静脉未见怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺未触及肿大，气管居中，胸廓正常， 胸骨、胸壁无压痛， 双侧呼吸运动平稳， 触诊语颤正常， 未及胸膜摩擦感， 叩诊清音， 双肺上界正常， 双肺呼吸音稍粗， 未闻及干湿性 ； 心前区无隆起， 心尖搏动位于左侧第 V 肋间锁骨中线内 0. 5cm，触 诊心尖搏动正常， 心界无扩大， 心率 56 次/ 分， 心律齐， 各瓣膜区未闻及 病理性杂音， 无心包摩擦音， 脉率 56 次/ 分， 律齐， 无水冲脉、奇脉， 周围毛细

5、搏动征。 腹平坦， 腹式呼吸运动存在， 腹壁静脉无曲张，未见胃、肠型及异常蠕动波， 腹软， 全腹部无压痛， 无反跳痛， 肝脾未触及，未触及包块，墨菲氏征，麦氏点无压痛，肝肾区无压痛、叩击痛。肝浊音界上界于右锁骨中线第 V 肋间 ，下 界位于右肋缘 ，脾 浊音界无扩大，移动性浊音， 肠鸣音 3 次/ 分， 未闻及振水音、气过水音及杂音。未查。专科检查 ： 颈部生理曲度存在，颈部肌肉稍僵硬，颈部活动度：前屈： 15 ， 后申15，侧屈左 18右 18，侧旋左 15右 15 ；C3 - 6 椎体旁轻压痛（ +），风池压痛左（ -）右（ +- ），肩 井压痛左（ -）右（ +- ），斜 方肌压痛左（

6、+），右（ +），Hoffman 左(-) 右 (-), 闭目难立征（ -）， 扣顶实验（ +）， 臂丛神经牵拉左（ -）右（ +-）， 双侧桡骨、肱二头肌反射存在， 皮肤浅感觉、肌力、肌张力正常； 腰椎生理曲度存在，活动不利， 肌肉稍紧张， L3- S1椎体叩击痛， L3- S1 椎体旁压痛左（ +-）右（ -），压痛左（ +）右 （ -）， 研磨实验左（ +-）右（ -）， 侧向引力实验左（ -）右（ - ）， 巴氏征左（ -）右（ -）， 双下肢肌力、肌张力、皮肤浅感觉减弱。生理反射存在，余病理反射未引出。 ：暂缺。 初步 :中医 ： 痹症( 气滞血瘀)西医 ： 右肩周炎医师签名： 首次

7、病程2015- 10 - 04 - 20 : 20病史特点：1 患者老年女性 65 岁， 秋分季节发病。 2 右肩、 腰痛 3 天， 右肩活动受限。3 患者 13 年前因重体力劳作后感腰部疼痛 ，口服镇痛药物及保暖休息后缓 解，未规范治疗。 3 天前患者因受凉后腰痛再发， 下蹲、起卧 ； 伴右肩关节疼痛， 活动受限， 口服镇痛药物不能缓解。 无走路踩棉花感， 无间 歇性跛行， 无发热、恶寒， 无意识 及大小便失禁。 遂来我院就治， 门诊以“ 腰肌劳损 ” 收入我科。刻下症见： 腰、右肩疼痛， 右肩活动受限。发病以来患者纳差，夜寐欠安，二便尚调，体力下降， 体重变化不显。4 专科情况： 颈部生理

8、曲度存在，颈部肌肉稍僵硬，颈部活动度：前屈： 15，后申 15 ， 侧屈左 18 右 18 ， 侧旋左 15 右 15 ； C3 - 6 椎体旁 轻压痛（ +）， 风池压痛左（ -）右（ +- ）， 肩井压痛左（ -）右（ +-）， 斜方肌压痛左（ +），右（ + ），Hoffman 左(-) 右 (-), 闭目难立征（ - ）， 扣顶实 验（ + ），臂丛神经牵拉左（ -）右（ +- ），双侧桡骨、肱二头肌反射存在， 皮肤浅感觉、 肌力、肌张力正常； 腰椎生理曲度存在， 活动不利， 肌肉稍 紧张， L3- S1 椎体叩击痛， L3 - S1 椎体旁压痛左（ +-）右（ -），压痛左（ +）右

9、（ - ），研磨实验 左（ +-）右（ - ），侧向引力实验 左（ -）右（ -），巴氏征左（ - ）右（ - ）， 双下肢肌力、肌张力、 皮肤浅感觉减弱。 生理反 射存在，余病理反射未引出。5： 暂缺。初步： 中医 ： 1. 腰痛 2. 痹症( 气滞血瘀)西医 ： 1.腰肌劳损 2. 右肩周炎 依据： 中医 依据：1. 秋分季节发病；2. 病程日久； 3. 右肩、腰痛 3 天， 右肩 活动受限； 4. 中医四诊： 望神：神清；语音：语音清晰，回答切题 ；形 体：若 ；舌象：舌淡，舌体瘦，苔薄白，脉沉弦； 5. 刻下症见： 腰、右 肩疼痛， 右肩活动受限； 6. 专科情况： 同入院查体； 7.

10、辅检资料： 暂缺。西医依据： 1. 老年女性， 体力劳动者；2. 慢性疼痛病史； 3. 右肩、腰痛 3 天， 右肩活动受限； 4. 专科情况： 右肩、腰痛，右肩关节活动不利；5.： 待完善。鉴别 ：中医鉴别：中医本病当与“ 痿证” 相鉴别。 后者主要以肢体筋脉弛缓、 肌肉消瘦、 手足痿软无力及麻木为特征的病证， 此证以筋骨痿软为主证， 后期一般不疼痛； 而本病多有疼痛症状， 肌肉萎缩乃因长期废用而逐渐形成的。二者病因病机及临床表现各有不同， 易于鉴别西医鉴别：肩周炎主要与结核性关节炎相鉴别， 既往史及影像 X 线可做鉴别。腰肌劳 损主要与坐骨神经痛相鉴别， 后者呈放射状疼痛， 腰肌劳损为慢性肌

11、肉软组织疼痛， 既往史及影像资料易于鉴别。 诊疗计划 ： 1. 普通饮食， 硬板床休息；2. 辩证施护， 给予中医科常规护理； 3. 辩证施治， 请医师确定治疗方案；4. 予以普通针刺, 电针， 祛风除湿， 活血化瘀， 理气止痛, 配合红外 线治疗； 穴位贴敷治: 疗祛风除湿； 中医定向透药疗法祛风除湿， 活血化瘀。 医师签名：2015 - 10 - 0509 : 50科林鸿业医师查房今日随科林鸿业医师查房 ，患 者诉腰部持续性酸胀痛稍缓解，久行、 久坐后腰部疼痛， 右肩活动受限； 近来偶感咽痒、 咳嗽， 无咳痰。可， 饮食睡眠可。二便调， 舌淡红， 苔薄白， 脉弦细。查体：生命征平稳， 心肺

12、腹（ -）， 检查收集： 心肌酶谱： CK： 192. 3U/ L，LDH： 148. 5U/ L。 血常规； 表面抗体阳性； 肝肾功能、 空腹血糖、尿常规、 粪常规、 凝血四项、 电解质、风湿三项大致正常； 患者 CK：192 . 3 U/ L， LDH： 148. 5U/ L 升高异常， 但肌酸激酶同工酶无异常， 排除误差， 既往无特殊病史， 暂不处理。 科林鸿业医师查房后指示，结 合患者临床症状及病史体征，明确，为 ：1. 腰痛 2. 痹症( 气滞血瘀), 患者偶有咳嗽、无咳痰，考虑上呼吸道，给予感冒灵颗粒祛风散寒，予以中药内服以温经散寒，祛风除湿，活血化瘀，理气止痛， 方以独活寄生汤加

13、加减具体汤药:独活 9 g桑寄生 6 g怀牛膝6 g生地黄 6 g白芍 6 g桂枝 6 g防风 6 g细辛 3 g当归 6 g茯苓 6 g川芎 6 g秦艽 6 g人参 6 g6 g上方三剂水煎1 剂早晚分服。医师签名 2015 - 10 - 0610 : 00今日查房，患者诉腰部持续性酸胀痛可缓解，久行、久坐、用力后感疼痛无明显加重， 右肩活动受限缓解； 今日感咳嗽加重， 咳少许白色。无乏力、盗汗，无心慌胸闷、 、 畏寒发热等症。 饮食可，睡 眠稍差，二便调， 体重无变化。 予以双黄连抗、 蜜炼川贝枇杷膏止咳化痰对症治疗，并继续予以针灸、 穴位贴敷等温经散寒， 祛风除湿， 活血化瘀， 理气止痛

14、，继观病情变化。医师签名：2015 - 10 - 10 09 : 00科林鸿业医师查房 今日查房，患者诉咳嗽、咳痰无明显好转；腰部持续性酸胀痛可缓解，久行、久坐、用力后感疼痛无明显加重， 右肩活动受限缓解 ；。 无乏力、盗汗， 无心慌胸闷、 畏寒发热等症。饮食可， 睡眠稍差，二便调， 体重无变化。科林鸿业医师查房提示：患者病情稍好转，治疗方案同前， 继观病情变化。医师签名：2015 - 10- 1109: 50今日查房，患者偶感上腹部胀痛不适；腰部持续性酸胀痛明显缓缓解，久行、久坐、用力后感疼痛无明显加重， 右肩活动度改善。无乏力、盗汗，无心慌胸闷、畏寒发热等症。饮食可， 睡眠稍差， 二便调，

15、体重无变化。患者诉上腹部胀痛不适， 查体： 腹部肌软， 上腹部压痛明显，无反跳痛。考虑胃炎可能， 给予“ 奥美拉唑肠溶胶囊” 抑酸护胃对症治疗，余治疗同前， 继观病情变化。医师签名：2015 - 10 - 1409 : 00今日查房，患者诉腰部持续性酸胀痛明显缓解，久行、久坐、用力后感疼痛无明显加重， 右肩活动度明显改善。 无乏力、 盗汗， 无心慌胸闷、 恶心、畏寒发热等症。 饮食可，睡眠稍差，二便调， 体重无变化。 予以针灸、穴位贴敷等温经散寒，祛风除湿，活血化瘀，理气止痛，继观 病情变化。 医师签名：2015 - 10 - 15 08 : 37 出院患者自述腰部疼痛缓解， 右肩活动度改善，偶感咳嗽，咳少许白色泡 沫痰。生命体征平稳， 神清， 语音清晰， 纳可， 寐安。舌淡苔微黄， 脉沉弦。 颈部生理曲度存在，肌软， L3- S1 椎体叩击痛， L3- S1 椎体旁压痛左 （ -）右（ +- ），压痛左（ -）右（ -）， 研磨实验左（ -）右（ -）， 侧