下半身灌注在主动脉夹层手术中的应用进展要点2021

1、下半身灌注在主动脉夹层手术中的应用进展要点2021摘要主动脉弓部手术操作复杂、死亡率高。近几年来，主动脉弓置换术常采用中度低温顺行性脑灌注策略。然而，过去的经验表明，下半身缺血问题仍然存在，下半身灌注技术开始应用于主动脉弓部手术中。主动脉夹层手术是一项复杂而具有挑战性的手术。插管和灌注策略的选择，以及手术期间的灌注管理，对于确保最终器官保护和术后患者的良好预后至关重要1 0近年来，医生在临床工作中，在意识到脑灌注重要性的 同时，也将注意力转移到内脏及其他器官的灌注。本文就下半身灌注在主 动脉夹层手术中的应用进展做一综述。1、下半身灌注的原因低温停循环自1975年首次被应用于一系列主动脉外科手术

2、以来，被广泛应用于主动脉手术的各个方面2 o单纯的深低温停循环仅在1420 C的条件下进行2030 min是安全的3,并且随着停循环时间的延长，中风 及死亡的风险增加4。因此，临床医生将深低温停循环与辅助技术相结合， 即采用标准的深低温和顺行灌注的半弓置换技术，但却常常忽略了远端循 环停止时间延长的影响5。近几年来，许多机构采取了在轻度或中度低温 条件下进行顺行脑灌注的策略来完成主动脉夹层手术，并取得了满意的疗效6-7 o虽然正常体温下脊髓及内脏器官的缺血耐受时间比大脑的缺血耐 受时间长得多，但在主动脉弓置换术所需的平均循环停止持续时间内，中 度低温对器官保护的安全性和临床疗效仍知之甚少，甚至

3、有增加内脏并发 症及远端缺血的风险5, 80 Kamiya等9首次指出在中度低温条件下远 端循环停止时间延长的危险性，其研究发现，在2528C、远端停循环时间60 min时术后死亡率为27%、截瘫率为18%。近来有研究发现， 在主动脉手术中，肾功能衰竭和胃肠道并发症的风险分别为5%20%和2%10%10,而脊髓损伤的风险为 9%11,其原因主要是脊髓、腹腔 脏器等在下半身停循环期间缺血、缺氧，为了减少这些器官的缺血性损伤，应尽早恢复下半身灌注。在中度低温条件下修复主动脉弓期间，下半身灌 注技术已被证实可为终末器官提供有效的保护，目前该方法已在许多主动 脉弓置换术中应用12 o2、下半身灌注的优

4、势下半身灌注通过各种方法尽早恢复下半身灌注，尽量缩短下半身停循环时 间。Spindel等将下半身灌注应用于148例患者，术中均采用选择性脑及 间歇性下半身逆行灌注策略： 在膀胱温度为24 c的条件下，夹紧上腔静脉 插管，用含氧血灌注下腔静脉，流量为 600700 ml/min ,持续2 min ; 然后夹紧下腔静脉，以 400500 ml/min的流量灌注上腔静脉，持续 2 min ;最后取出钳夹，在2 min内完成引流。如此反复进行，直至全身循环恢复。研究发现经历了间歇性上、下半身灌注的患者，其术后死亡率为 0.7%,平均乳酸峰值为（5.0 3.3）mmol/L ,仅有非常轻微的升高，而肾损

5、 伤发生率很低13 o近年来，一些其他研究证实了下半身灌注在主动脉手 术中的优势：Haldenwang等发现低流量的下半身灌注在预防肠系膜缺血和炎症激活方面有一*定的益处 14 o Song等在一l系列接受主动脉手术 的患者中进行了比较，他们发现经历下半身灌注的患者比仅进行脑灌注的 患者术后血清丙氨酸转氨酶及天冬氨酸转氨酶可降低45倍，肌酊值也有明显的降低15。Aftab等16在治疗胸腹主动脉瘤的过程中也得出了 类似的结论，在循环停止期间同时进行内脏和肾脏的灌注可以改善围手术期间的代谢和肾脏功能障碍。2012年，Fernandes等17描述了他们在5 例主动脉弓置换患者中联合行选择性顺行性脑灌

6、注和顺行性下半身灌注 的经验，他们认为这种附加的灌注策略可以减轻内脏和下半身的缺血，并 指出尽早清除血清乳酸盐，使酸中毒正常化以及恢复代谢的重要性12 o最近的研究表明，接受全身灌注的患者在术后ICU期间血清乳酸水平明显 降低，并且恢复得更快，甚至缩短住院时间并降低死亡率。3、下半身灌注的方式目前，临床上下半身灌注主要有三种方式：降主动脉球囊阻断法、下腔静 脉逆行灌注法以及气囊插管法。降主动脉球囊阻断法 为解决远端器官保护问题，一些研究团队提倡术 中使用充气导尿管阻断降主动脉并通过股动脉插管来完成下半身灌注，即 降主动脉球囊阻断法。Gilles18等在主动脉弓置换手术中结合选择性脑灌 注使用类

7、似的方法，术中采用主动脉闭塞导管或充气球囊来阻塞降主动脉，维持下半身灌注以控制左股动脉压力)55 mmHg ,维持脑灌注以控制右梯动脉压力)70 mmHg。他们的研究取得了满意的临床效果并认为 该技术的进一步改进将减少灌注不良的风险。2014年，Guo等19报告了 16例进行主动脉弓置换术的患者的研究结果，术中同时灌注右侧腋动脉和股动脉，在完成主动脉根部手术后，当鼻咽温度降至30 c时，以(27.9 5.3) ml/(kg min)的流速通过右侧腋动脉行选择性顺行性脑灌注；维持右税动脉压力于6080 mmHg ,同时停止股动脉灌注；采用象鼻技术替换 主动脉弓后，放置16 Fr导尿管于降主动脉上

8、，经注射口注水阻断降主动 脉，同时恢复股动脉灌注。在他们的研究中，下半身循环停止时间为(2013)min ,短于大多数文献报道的时间，进而证实此灌注策略能够大大缩 短下半身停循环时间，如图1 o图1体外循环管理示意图19降主动脉球囊阻断法操作简单，在采用腋动脉、股动脉插管的主动脉弓手 术中，不需要额外的插管便可完成下半身灌注。然而，由于股动脉插管常 造成血流逆转，碎片或血栓可能从解剖部位逆向泵入大脑，从而引起栓塞 的风险20,也有学者指出，此方法有造成假腔灌注的可能21 o止匕外,股动脉逆行灌注可能进一步加重内膜剥离，引起脏器灌注不良、进行性的 血管损伤和神经损伤，既往的研究报道股动脉插管后灌

9、注不良综合征的发 生率为2.5%13%22 0下腔静脉逆行灌注法下腔静脉逆行灌注(retrograde inferior venacaval perfusion , RIVP)是另一种为下半身提供含氧血的策略，即在维持 适当体温时，将顺行性脑灌注与逆行性下腔静脉灌注相结合，以保证弓部手术操作时脑、腹腔脏器、脊髓的持续灌注，从而提高全弓置换术的效果。2019年，Lin等23率先报告了这项新技术，手术在中度低温条件下进行，术中运用两个泵分别精确控制大脑和下半身的血流量，通过头臂动脉或右侧腋动脉行顺行性脑灌注，流量维持在612 ml/(kg min);将下腔静脉引流管的远端夹紧，通过泵将含氧血泵入下

10、腔静脉以完成下腔静脉逆行灌注，其中泵压维持在2030 mmHg ,流量维持在812ml/(kg min),见图 2。图2下腔静脉逆行灌注示意图23注：A: RIVP实施前；B: RIVP实施中；（1）上腔静脉插管；（2）下腔静脉 插管；（3）动脉灌注插管；（4）脑灌注插管；（5）动脉灌注测压；（6）下腔静脉 逆行灌注测压在该研究中，所有患者均未出现内脏器官或脊髓受损，这表明下腔静脉逆 行灌注可为关键脏器提供充足的氧合。同年，他们又推出一项采用多中心、随机对照、评估者盲法且平行组研究的设计方案24 o试验将招募636名A型主动脉夹层患者，按1 : 1比例随机分为中度低温停循环组及RIVP组进行对

11、照研究。所有患者将以压力控制的方式进行顺行性脑灌注，目标泵压为5070 mmHg ; RIVP组将以512 ml/（kg min）的流速和低于 25mmHg的灌注压力进行下半身灌注。他们认为这项研究将提供最新的数据，并将进一步证实 RIVP的安全性和有效性。此灌注策略优点在于在停循环期间并不增加术者操作，然而从主动脉返回 的血液会模糊手术区域的问题仍待解决。虽然这项技术有待进一步研究, 但它为减少主动脉夹层患者停循环相关并发症和围手术期输血，改善长期和短期预后带来希望3.3气囊插管法 气囊插管法是一种将气囊插管置入降主动脉，利用气囊阻断回血，插管进行灌注以便完成下半身灌注的灌注策略。Nappi

12、等25曾在主动脉弓手术中使用此方法，他们将气囊插管置入降主动脉中，术中控制腋动脉流量为1015 ml/(kg min),以获得5060 mmHg 的右梯动脉压力；以3540 ml/(kg min)的流量注入降主动脉，以便在整个手术过程中获得顺行性全身灌注。最近，Tarola等17采用同样的方法对 62例患者进行下半身灌注，在将气管内插管置入降主动脉后，向气管插管内气囊充气，直至降主动脉没有血液回流，选择顺行性气管内插管入路，控制温度在2530 C,灌注速度为12 L/min，直至主动脉弓重建完成后，停止下半身灌注，如图3。图3气囊插管法下半身灌注示意图25研究发现，在近端降主动脉放置气囊插管并不影响远端吻合的实施，且气 管插管的气囊处于低压下、面积较大，当气囊充气以消除血液回流时不会 对主动脉造成进一步的创伤，并能够确保手术野清晰。当手术中无法