厥阴病篇证治述要课件

1、厥阴病篇证治述要伤寒论厥阴病篇原文56条，证候或寒、或热、或虚、或实、或寒热错杂、或厥热进退、或死、或愈，错综复杂，头绪纷繁。经方大家陆渊雷说：“伤寒厥阴篇竟是千古疑案”，“杂凑成篇”、“无可研索” 。伤寒论讲义（五版教材）没有设本证。新中医两次展开关于厥阴病的讨论。中医杂志发表多篇厥阴病的争鸣文章。一、厥阴病的病位和相关生理【病位】肝、肝经；心包、心包经 赵开美翻刻宋版伤寒论“辨厥阴病脉证并治第十二”下有“厥利呕哕附”五字，提示把辨厥利呕哕病脉证并治附入了厥阴病篇。显然附入的内容，病位不一定都在肝和心包。【生理】脏：肝藏血而主疏泄，内寄相火；心包为心之外围，内寄相火。经脉：足厥阴肝经从足至头

2、，和督脉交于巅顶。手厥阴心包经从胸走手。二、厥阴病的分类和证治1、邪由少阴传来厥阴危重证在心肾真阳衰微的基础上，又出现了厥阴肝与心包相火的衰竭。厥者尽也、极也，为阳气衰到极点，阴寒盛到极点。五脏六腑真阳皆衰竭，因此名为脏厥。预后不良，为外感病的终末期。仲景未出治法。伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥。（338）2、外寒直接侵犯厥阴经脏（1）寒伤厥阴之经手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之（351）当归三两桂枝三两(去皮)芍药三两细辛三两甘草二两(炙) 通草二两 大枣二十五枚(擘。一法，十二枚)上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 养血 祛寒 温经 止痛当归四逆

3、汤的临床应用冻疮的治疗和预防，内服、外洗。临证抓三个特点：冷、痛、血虚雷诺氏综合症（肢端动脉痉挛症）痛经、疝气痛、胁痛、头痛，属寒凝肝脉伴血虚者血栓闭塞性脉管炎，属寒湿凝滞伴血虚者冠心病心绞痛，配生蒲黄、石菖蒲、炙远志坐骨神经痛，加川牛膝、地龙；久痛加桃仁、 红花，寒甚加附子大动脉炎（无脉症），加黄芪、姜黄（2）寒伤厥阴之脏干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378）食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。吴茱萸一升（洗） 人参三两 生姜六两（切） 大枣十二枚（擘） 上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服七合，日三服。暖肝胃，降浊阴。吴茱萸汤的临床

4、应用神经性呕吐、幽门痉挛、慢性肠胃炎、胃溃疡、辨证属于肝胃两寒者。吐涎沫（消化道肿瘤术后、过食冰冻食物后、贲门失弛缓症等吐涎沫皆可辨证使用）在伤寒论中理中汤、四逆汤皆可治疗吐涎沫、多涎唾。注意辨证区分。头痛、巅顶痛，夜间疼痛剧烈者。（3）厥阴经脏两寒若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（352）当归三两芍药三两甘草二两(炙)通草二两桂枝三两(去皮)细辛三两 生姜半斤(切)吴茱萸二升大枣二十五枚(擘)上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓。温分五服。(一方， 水酒各四升)。功效：经脏同温，降浊驱寒。 3、寒邪郁遏厥阴相火所致诸证（1）热证寒邪郁遏厥阴相火，相火郁极乃发。阳有余便是火

5、，从而出现厥阴热证。 阳热上伤阳络汗出，喉痹（334）阳热下伤阴络便脓血（334）阳热泛溢肌肤身发痈脓（332）阳热不去热不罢、热不除（332、341）（2）寒热错杂证 局部阳复太过，原有阴寒未退，导致寒热错杂。 厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之，利不止。（326）蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。 蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。（338）乌梅丸乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连十六两 当归四两 附子六两(炮，去皮) 蜀椒四两(出汗) 桂枝六两(去皮) 人参六两 黄柏六两上十

6、味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服。稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。乌梅醋泡，增其酸性，平抑蛔动，益阴柔肝，敛阴涩肠，为安蛔止痛主药。蜀椒、细辛辛辣，杀虫伏蛔，散寒通阳。黄连、黄柏苦寒，下驱蛔虫，泄热止呕。附子、干姜、桂枝辛热扶阳祛寒。人参、当归补气养血。米饭和蜂蜜和胃缓急。蛔虫 “得酸则静，得苦则下，得辛则伏”，本方酸、苦、辛并投，寒温互用，为安蛔止痛、清上温下之良方。亦治疗寒热错杂之“久利”，即病程长久，缠绵不愈的慢性腹泻。乌梅丸的应用呕吐、胃痛、上消化道溃疡、胃肠神经官能症、霉菌性

7、肠炎、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、慢性痢疾、久泻、五更泻、寄生虫病、糖尿病等。乌梅丸溶液对蛔虫活动有显著的抑制作用。迅速增强胃内酸度，降低肠道上部和胆汁的pH，促进胆汁分泌和胆囊收缩，不利于肠道上部及胆道内蛔虫的生存，驱使蛔虫退回肠道下部。引流胆汁，减少和防止胆道感染。对钩虫病、血吸虫病以及胆囊鞭毛虫症也有一定的效果。（3）厥热胜复证和自愈证阳气时进时退，见厥利和发热交替。发热为阳气进，厥利为阳气退。从发热和厥利天数的对比，来判断阳气的盛衰和病证的预后。（331、334、336、341、342、332）伤寒病，厥五日，热亦五日。设六日，当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈(33

8、6) 伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈；四日至七日，热不除者，必便脓血。(341) 伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。(342)三、辨厥利呕哕病脉证治（一）辨厥证【厥证提纲】凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。（337）1、热厥伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。（335）伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350）2、寒厥（353、354、340）四逆汤一类3、蛔厥（338）乌梅丸4、痰阻胸阳致厥（355）瓜蒂散病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在

9、胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。（355）瓜蒂 赤小豆各等分，异捣筛，合内臼中，更治之。别以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓取汁，和散一钱匕。温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。 5、水阻胃阳致厥伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。（356）茯苓二两 甘草一两，炙 生姜三两，切 桂枝二两，去皮上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服 温胃行水，用于胃虚水停胃脘6、血虚寒厥（351）当归四逆汤7、气郁作厥（318）四逆散（出少阴篇）少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利,或腹中痛，或泄利下重

10、者，四逆散主之。甘草炙 枳实破水渍炙干 柴胡 芍药上四味各十分，捣筛，白饮和服方寸匕,日三服舒肝行气和脾，为舒肝祖方，柴胡疏肝散、血府逐瘀汤等皆以本方为基础（二）辨呕吐1、寒吐干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378）2、热吐呕而发热者，小柴胡汤主之。（379）3、寒热错杂之吐伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（359）干姜 黄芩 黄连 人参各三两上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。功效：清上温下（用于慢性胃肠炎）（三）辨下利1、热利下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤(374) 热利下重者，白头翁汤主之。(371)下利，欲饮水者，以有热故

11、也，白头翁汤主之（373）白头翁二两黄柏三两黄连三两秦皮三两上四味，以水七升，煮取二升，去滓。 温服一升，不愈，更服一升。白头翁汤的应用急慢性细菌性痢疾、阿米巴痢疾，皆有可靠疗效，既可作汤剂口服，也可用煎液保留灌肠，加马齿苋等，疗效颇佳。就临床所见，痢疾多属大肠湿热下注所致，在一般情况下，不一定有肝经的湿热。有报道称，将其加减用于治疗急性结膜炎、急性颈淋巴结炎、乳腺炎、带状疱疹、泌尿系感染、急性盆腔炎、急性前列腺炎、急性肝炎、急性胆囊炎等等，可获疗效，这些病证的病位，皆为肝经所过，如果辨证属肝或肝经湿热者，即可应用。2、寒利:四逆汤、通脉四逆汤证（370、372）3、寒热错杂利:乌梅丸证、干姜

12、黄芩黄连人参汤证、麻黄升麻汤证。伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。（357）麻黄二两半，去节 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢 萎蕤十八铢，一作菖蒲 芍药六铢 天门冬六铢，去心 桂枝六铢，去皮 茯苓六铢 甘草六铢，炙 石膏六铢，碎，绵裹 白术六铢 干姜六铢上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫,内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷令尽，汗出愈。本方以麻黄、升麻发越内陷之邪，升举下陷之阳气。当归、芍药养血和阴。知母、黄芩、葳蕤、天冬、石膏清肺滋阴，以除上热。桂枝、茯苓、白术、干姜、甘草温阳健脾，以除下寒。共成发越郁阳、滋阴和阳、清上温下之剂麻黄升麻汤的组成，涉及到桂枝汤、黄芩汤、理中汤、白虎汤、越婢汤等，是多个单方的复合剂，以治疗复杂病机的证候。这种组方思路和合方应用，对后世颇多启发。后世医学家用阳和汤治阴疽流注，用补中益气汤治阳虚外感，用升麻葛根汤治时疫痘疹，用普济消毒饮治大头天行，用升麻汤治阳毒等，在理、法、方、药上，或多或少都可以看到受到麻黄升麻汤的影响的影子，而孙思邈的千金葳蕤汤，在组方上更类似麻黄升麻汤。伤寒论寒热并用，攻补兼施的组方成就很高