急救知识培训之四急性心力衰竭

1、急救知识培训之四第四章急性心力衰竭定义：急性心力衰竭acuteheartfailure系指由急性的心脏病引起心排血量急骤显著的降低，导致组织器官灌注显著缺乏和部分器官急性淤血的综合征。临床多见的是急性左心衰竭，表现为急性肺水月中，严重者出现心源性休克。急性右心衰竭见于急性右心室梗死及大块肺栓塞，较少见，在此主要讨论急性左心衰竭。【急性左心衰竭的常见病因】.急性广泛性心肌损害：急性大面积心肌梗死、急性心肌炎等。.急性心脏后负荷增加：高血压危象、急进型恶性高血压、重度主动脉瓣狭窄等.急性心脏前负荷增加：输液过量过快儿童和老年人多见、急性乳头肌功能不全、急性瓣膜损害。.急性机械性心排血受阻：重度二尖

2、瓣狭窄、带蒂左房黏液瘤及左房附壁血栓等。.其他：严重心律失常、机械性心包填塞等。【病理生理】.急性左心室后向衰竭：左心室排出血量急剧下降，(1)左心室舒张末期压力LVEDP急居J升高2.0kPa(15mmHg),(2)肺毛细血管楔嵌压(PCWP升高2.4kPa18mmH。导致肺淤血、肺水月中肺毛细血管楔嵌压PCWPkPa肺淤血程度2.4-2.7(18-20mmHg)轻度肺淤血2.8-3.4(21-25mmHg)中度肺淤血3.5-4.0(26-30mmHg)重度肺淤血4.0(30mmHg)肺水月中.急性左心室前向衰竭：表现为左心室排血量急剧下降，出现低血压、四肢湿冷、心源性晕厥和心源性休克。可以

3、同时伴有或不伴有左心室舒张末期压力LVED所高。【临床表现】.晕厥：是短暂的急剧脑缺血所致。主要见于重度二尖瓣和主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、左房黏液瘤、严重心律时常等引起的心排血量急剧下降，出现一过性脑缺血。临床表现为短暂性黑朦、晕厥，甚至抽搐，多迅速自行缓解。.心源性休克：多见于急性心肌梗死。表现为烦躁不安、紫荆、皮肤湿冷，甚至嗜睡、昏迷。血压下降，收缩压80mmH毋有高血压者收缩压下降40mmH四脉细速、心率快、心音低钝，可有奔马律，两肺底湿罗音等。尿量20ml/h。.肺水月中：病症：病人突发严重呼吸困难，以夜间发作多见，端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓。体征：呼吸

4、30-40次/分，出现三凹征，双肺底湿罗音，P2亢进，心尖部舒张期奔马律。在早期，由于交感神经兴奋，多出现血压升高，如不及时处理，随着病情的进展，血压下降，甚至出现心源性休克。【治疗的目的和原那么】.目的：主要-使肺血减少；次要-使组织器官供血改善。.原那么：使回心血减少；使左心排血增加（忌右心排血增加）；纠正急性心衰并发症-呼衰。【治疗措施】病人取坐位，双腿下垂，减少回心血量。吸氧，吸入高流量10-12ml/min纯氧，必要时使用呼气末正压或双程度正压辅助呼吸。轮流结扎四肢，减少静脉回流。吗啡：吗啡可降低交感神经张力，扩张外周小静脉和小动脉，减轻心脏负荷，同时起镇静作用，降低氧耗。用3-5m

5、g静脉推注，必要时间隔15-20min重复一次。注意有呼吸抑制作用，有神志障碍和肺部疾患者禁用。利尿：用吠塞米furosemide,速尿20-40mg静注。扩管药：硝普钠nitroprusside：同时扩张小动脉和小静脉，为首选用药。25-50mg参加10%8萄糖液250ml中，用20-40仙g/min速度静脉滴注。每5min增力口5mg,维持量200-300pg/mim。硝酸甘油nitroglycerin：作用与硝普钠类似，以扩张静脉为主。5mg参加10%萄糖液250ml,开始5-10ug/min,维持量50-100ug/min。强心剂：有增强心肌收缩力，减慢房室传导的作用。因心房纤颤伴快速

6、心室率所致急性左心衰或有左心室收缩功能不全者，可用毛花花C西地兰，cedilanide0.2-0.4mg静脉推注。注：正性肌力药物作用机制抑制细胞膜Na+-K+ATP酶、细胞内Na耶加、Na+-Ca2+交换、细胞内Ca2+增加，心肌收缩力增强氨茶碱aminophylline：在心源性哮喘和支气管哮喘不能鉴别，或按心源性哮喘进展治疗后肺部仍有哮鸣音者可选用。有正性肌力、扩张外周血管和利尿作用，用加10%萄糖20ml,静脉推注。【预后】急性心力衰竭AHF预后极差：AHF60K的病死率为9.6%,病死与再次住院结合事件的发生率为35.2%尤其是急性心肌梗死并发严重心衰者AHF勺花费也是高得惊人。在美

7、国，每年用于心衰的费用高到达20亿美元。【考虑题】一、选择题1.急性左心衰竭的主要临床表现不包括DA.突然发生的重度呼吸困难，端坐呼吸B.咳嗽频繁，咯粉红色泡沫痰，肺部布满哮鸣音及双肺湿罗音E.皮肤苍白或发绢，严重者出现血压下降或休克心功能按美国纽约心脏病学会NYHA分级，心功能在I、II级时其治疗措施是EA.应用洋地黄制剂加强心肌收缩力B.应用利尿剂减轻心脏前负荷C.应用血管扩张剂减轻心脏后负荷D.应用非洋地黄类的正性肌力药物如多巴胺E.适当休息，防止体力劳动，防治原发病与心力衰竭诱发因素 TOC o 1-5 h z 急性左心衰竭的抢救措施哪项不妥CA.高流量鼻导管给氧B.应用吗啡C.急性心

8、肌梗死所致者，在急性期24小时内宜用洋地黄D.快速利尿心功能不全早期的应激反响是CA.心室肥厚B.心室扩张C.交感神经系统肾素血管紧张素系统活性和血管加压素程度增高D.回心血量增加右心衰竭，最有诊断意义的体征是CA.心率明显增快B.心率显著不齐C.胸骨左缘3-4肋间闻及舒张期奔马律D.胸骨左缘3-4肋间闻及收缩期杂音左心功能不全最早和最常见的病症是BA.咳嗽，咳白色泡沫样痰B.劳力性呼吸困难C.气短，咳粉红色泡沫样痰D.心悸、乏力E.少尿提示左心衰竭，最有诊断意义的体征是B左心扩大B.心尖区听到舒张期奔马律心率增快D.心脏有杂音肺部闻及哮鸣音确诊是否系左心功能不全引起的呼吸困难，最可靠的根据是

9、EA.心电图有无异常B.超声心动图示左示扩大C.胸片示肺纹理粗乱D.心脏有杂音E.超声心动图或核素心血池检查示左室射血分数50%以下哪一种情况不宜用血管扩张剂治疗心力衰竭AA.心力衰竭伴低血压或血容量缺乏B.心力衰竭伴高血压C.心力衰竭伴低血钾D.心力衰竭伴心动过缓E.心力衰竭伴心房纤颤应用利尿剂治疗慢性心力衰竭时，临床应特别注意CA.肝功能B.肾功能血电解质与酸碱平衡情况，有无低血钾低血镁低血钠血尿酸情况E.血糖充血性心力衰竭时血流动力学异常的特点是AA.心排血量降低，心室舒张末期压力增高B.外周阻力降低C.心排血量降低，心室舒张末压降低D.心排血量降低，心室舒张末压正常E.心排血量增加，心

10、室舒张末压降低以下哪项不是急性左心衰竭的病因DA.急性广泛前壁心肌梗死B.高血压性心脏病，高血压危象C.心脏瓣膜病突发心律失常或输液过多过快时D.急性肺源性心脏病E.感染性心内膜炎或急性心肌梗死致瓣膜穿孔或乳头肌功能不全引起急性瓣膜关闭不全者男性，64岁，主动脉瓣关闭不全，左心扩大，测左室射血分数LVEF40%，日常活动不引起病症，该病人的心功能诊断是EA.心功能II级B.心功能加级C.心功能IV级D.心功能I级E.无病症心力衰竭男性，43岁，患有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，主动脉瓣关闭不全，1年来劳力时心慌、气短，两天来加重，体检心界向左下扩大，心率120次/分，率完全不齐，心音强弱

11、不一，此时最正确治疗方案是AA.静注西地兰，以减慢心室率B.利尿剂减轻心脏负担C.ACE-I改善血流动力学异常D.电复率E.多巴胺进步心肌收缩力女性，38岁，劳累后心慌、气短、下肢浮肿、纳差5年，加重2周，体检：血压120/70mmHg心尖区闻及3/6级收缩期吹风样杂音，半卧位，心率120次/分，心率规整，双肺底湿性啰音，肝肋下3cm,轻压痛，脾未及，双下肢 TOC o 1-5 h z 浮肿。该病人的诊断为CA.右心功能不全B.左心功能不全C.全心功能不全D.肺部感染E.肝炎16.女性，55岁，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心率120次/分，率整，双肺底湿性啰音，肝肋下1cm，脾未及，下肢无水肿，

12、以下哪种治疗措施不适宜BA.静滴硝酸甘油B.静注西地兰C.静注速尿呋塞米D.静注氨茶碱E.抗生素防止感染A3型题：以下提供假设干个案例，每个案例下设假设干道考题。请根据答案所提供的信息，在每一道考题下面的A、B、C、DE五个备选答案中选择一个最正确答案。13题共用题干男性，65岁，劳累时心慌、气短，有时夜间憋醒，咳嗽3年，腹胀、尿少、浮肿、心悸1年。在外院诊治，一直服用速尿与地高辛。体检：血压130/80mmHg心率80次/分，期前收缩呈二联率，心尖区舒张期雷鸣样杂音与3/6级收缩期吹风样杂音。双肺底少许湿啰音，肝肋下3cm,脾未及，双下肢浮月中。心电图示室性期前收缩，二联律。实验室检查：血K

13、+/L,Na+135mmol/L,Cl96mmo/ml。该患者的诊断是BA.老年退行性心脏瓣膜病B.风湿性心脏病C.扩张性心脏病D. 先天性心脏病E. 冠心病发生室性期前收缩二联律的最可能原因是BA. 洋地黄中毒B.老年人肾功能减退E.心功能的判断C A.心功能I级B.C.充血性心力衰竭，心功能in级无病症心力衰竭低血钾C. 心肌缺血加重感染充血性心力衰竭，心功能II级 D.充血性心力衰竭，心功能IV级（4-7题共用题干）女性，67岁，既往肺心病病史20年，此次患大叶性肺炎，咳嗽，咳痰2周，在家自己服用抗生素，未见明显效果，并出现呼吸困难，昨天出现烦躁不安，接着神志恍惚，送至医院就诊，查体：口

14、唇发组，颈静脉充盈，两肺底闻及细湿罗音，体温，脉搏110次分，血压139KPa，双下肢水肿，尿蛋白阳性，大便潜血阳性。4.病人最可能出现了下述哪个并发症A呼吸衰竭B. 上消化道出血C. 急性脑出血D. 肾功能衰竭5. 为明确诊断，宜首选A. 动脉血气分析E.急性心力衰竭A 胸部 X 线摄片C. 心电图检查D. 痰细菌学检查E.颅脑CT检查如诊断明确后，予以积极治疗，病人病情好转，水肿减轻，但出现手足搐杨现象，那么最可能并发了DA.呼吸性酸中毒B.呼吸性碱中毒C.代谢性酸中毒D.代谢性碱中毒E.神经病症此时对病人的治疗，哪项不宜BA.静脉滴注氯化钾B.给予镇静剂C.低流量吸氧D.动脉血气分析E.

15、血电解质检查8-9题共用题干男性，53岁，慢支，肺气肿病史15年，近日呼吸困难加剧，咳嗽，咳痰。今日晨起一阵剧烈咳嗽后觉得喘憋加剧，无法平卧，胸痛剧烈，不敢呼吸。来诊，见其口唇发绀明显，表情痛苦，胸部叩诊呈鼓音。考虑并发了DA.肺部急性感染B.中毒性肺炎C.慢性肺源性心脏病D.自发性气胸E.急性呼吸衰竭行以下哪项检查可确诊CA.血气分析B.痰细胞学检查C.胸部X线摄片D.血电解质检查E.心电图检查10-11题共用题干一患者突发右侧胸痛，并伴呼吸困难，来诊。查体：气管向左侧移位、右侧胸壁隆起，呼吸运动和触觉语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。疑为气胸。如欲确诊，需AA.胸部X线正位摄片B.血气

16、分析C.B超检查D.血常规E.以上都不对其X线表现应为B圆形或卵圆形透光日，其内有细小的条纹理右侧肺脏被压缩，并见到一发线状线在被压缩肺的外缘右肺下叶见一圆形透亮区，其内可见液平面右肺可见一偏心空洞E.无异常所见三简述题急性左心衰的治疗措施。患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。吸氧：立即高流量鼻管给氧，可同时使用抗泡沫剂，一般可用50%酒精置于氧气的滤瓶中。病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧。吗啡：5-10mg静脉推注不仅可以镇静，同时还具有小血管舒张功能而减轻心脏负荷。快速利尿：速尿2040mg静注，必要时可重复。除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿的缓解。血管扩张剂：

17、以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉推注。其中硝普钠平衡地扩张动脉和静脉，尤其适用于血压升高的左心衰竭。用血管扩张剂时需监测血压，维持收缩压在100mmHg左右。洋地黄类药物：可考虑西地兰静脉给药，最适宜用于有心房颤抖伴有快速心室率并有心室扩大伴左室收缩功能不全的患者。氨茶碱：可解除支气管痉挛，并有一定正性肌力作用及扩血管利尿作用。何谓凯氏心功能分级法Killip？急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。按Killip分级法可分为：I级尚无明显心力衰竭；II级有心力衰竭，肺部罗音50%肺野；田级有急性肺水月中，全肺大、小、干、湿罗音；IV级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。心源性休克是泵

18、衰竭的严重阶段。试述目前慢性收缩性心力衰竭治疗的要点？去除或限制根本病因，如高血压性心脏病应控制血压；以药物、介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血；对所有瓣膜疾病的心力衰竭患者，均需对手术作出评价。消除诱因，如控制感染，特别是呼吸道感染。防止体力过劳和精神应激等。全部收缩性心力衰竭患者，包括NHYAI级无病症左心功能不LVEF3540患者，均需应用ACE抑制剂，除非有禁忌症或不能耐受；并且ACE抑制剂需无限期终身使用。治疗宜从小量开始，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，而不按病症改善来调整剂量。所有有病症的心力衰竭患者，即使无水月中也均应给予利尿剂。利尿剂必需与ACE卬制剂合用，一般亦需无限期使用，并宜应用能缓解病症的最小剂量。制剂那么依病情缓急及肾功能而定。地高辛适用于心力衰竭伴心房颤抖患者。有病症的心力衰竭伴窦性