玻璃酸钠在骨关节炎治疗中的应用新进展祝乾清

1、玻璃酸钠在骨关节炎治疗中的应用新进展祝乾清vvContent1玻璃酸钠的性质，结构与功能23玻璃酸钠作用机制探讨 玻璃酸钠治疗OA的临床疗效内容4新版OA治疗国际指南解读212XJTU1HOQYS 玻璃酸（hyaluronic acid，HA）是高分子多糖，由葡萄糖胺与葡萄糖醛酸二糖单位反复交替连接而成的线性匀聚糖，是人体基质的重要组成部分。在骨关节滑液中含量为3mg/ml，正常骨关节液为4ml，即含HA约10mg，正常滑液中的HA分子量目前认为是70.5106道尔顿。XJTU1HOQYS玻璃酸的生物特性与功能 HA性质（与骨关节软骨和滑液特性相关） 1粘性 （走路时表现为粘性） 2弹性 （跑

2、步时表现为弹性） 3稳定性 （与蛋白多糖、糖胺聚糖构成稳定结构） 4水平衡 （分子上的羟基与水形成体内水平衡） 5润滑性 （其溶液的流变学性质） 6. 药效性 （与受体调控作用）XJTU1HOQYS HA功能 1保护关节软骨，自行修复 2润滑关节，减少摩擦 3缓冲、抗压和减震 4改善关节活动度 5治疗骨性关节炎XJTU1HOQYS透明质酸 （生物化学名称）玻璃酸 （国家药品标准）术语命名XJTU1HOQYS中国食品药品监督管理局公告(2009-12-28)（2013年1月1日起执行）关节注射用伤口愈合用行政管理药品（玻璃酸）XJTU1HOQYS各国对HA产品的归类管理国家药品类器械类日本美国法

3、国澳大利亚德国意大利西班牙英国中国行政管理XJTU1HOQYSvvContent1玻璃酸钠的性质，结构与功能23玻璃酸钠作用机制探讨 玻璃酸钠治疗OA的临床疗效内容4新版OA治疗国际指南解读34XJTU1HOQYSHA的作用FOCUS补充外源性透明质酸，可以打断OA恶性循环，恢复关节正常状态滑液的润滑、屏障和保护功能恶性循环XJTU1HOQYSHA作用机理1. 提高关节液中玻璃酸钠含量，促进内源性玻璃酸钠的合成，覆盖、润滑滑膜和软骨表面，减少关节软骨摩擦，缓冲关节切应力。 2. 通过与HA受体结合减少炎性细胞的数量，抑制调节白介素-6等细胞因子的表达，抑制炎症反应，减轻关节组织破坏。3. 促进

4、蛋白多糖和胶原纤维合成，抑制蛋白多糖渗出，改善关节软骨代谢，促进软骨修复。4. 覆盖和钝化疼痛受体，抑制关节疼痛，达到持续缓解症状、延缓病情进展。XJTU1HOQYSvvContent1玻璃酸钠的性质，结构与功能23玻璃酸钠作用机制探讨 玻璃酸钠治疗OA的临床疗效内容4新版OA治疗国际指南解读32XJTU1HOQYS 1934年美国医生从牛眼中分离出玻璃酸钠 1987年日本批准玻璃酸钠用于OA治疗 1997年玻璃酸钠在中国上市 2001年玻璃酸钠在美国上市 目前在全球多个国家广泛用于中重度OA的治疗玻璃酸钠用于治疗OA的历史XJTU1HOQYS目前市场上常用HA有三种：1、佰备2、施沛特3、阿

5、尔治 关节腔注射OA患者人数（数据来源：食品与药品）每年超过150万OA患者注射HA获益骨科用药第1位HA与其它药物相比HA与激素比较：起效慢，缓解症状持续时间较长注射HA 4周后有效，8周到顶值，可持续24周其效果与口服NSAIDs匹敌HA适合于其它镇痛剂、NSAIDs效果不佳或有禁忌症及有严重副作用的患者XJTU1HOQYS手术处方NSAIDS非处方 NSAIDS对乙酰氨基酚病人教育理疗与职业训练降低体重、锻炼、辅助支具关节腔内注射激素/玻璃酸钠当前感兴趣的新药 关节腔内注射粘弹性补充疗法关节炎的金字塔治疗方案XJTU1HOQYSvvContent1玻璃酸钠的性质，结构与功能23玻璃酸钠作

6、用机制探讨 玻璃酸钠治疗OA的临床疗效内容4新版OA治疗国际指南解读421XJTU1HOQYS 2012年美国风湿学会(ACR)手关节、膝关节 和髋关节关节炎的非药物和药物治疗治疗指南 2013年美国骨科医师学会(AAOS)膝关节骨关节 炎治疗指南 2014年国际骨关节炎研究协会(OARSI)骨关节炎非手术治疗指南XJTU1HOQYS 对于不能使用口服 NSAIDS 类药物的患者，委员会通常建议使用曲马多、度洛西汀或关节腔内 HA 注射液。 2012年美国风湿学会(ACR)指南建议：XJTU1HOQYS2013年美国骨科医师学会(AAOS)发布新版膝关节骨关节炎治疗指南XJTU1HOQYS 2

7、013年与2008年AAOS临床实践指南不同的是重新评估了五年前第一版指南所遵循的证据,并提出15项推荐。有6项为“不建议使用”，其中4项的推荐等级为“强烈推荐”。并提醒临床医生应遵循该项建议。 2013年指南最大的变化在于“对待症状性膝关节OA 患者不建议使用HA(强烈推荐)”。该指南也不建议使用氨基葡萄糖、软骨素、针灸、外侧楔形鞋垫、注射器灌洗治疗和关节镜下灌洗术和/或清理术。同时由于临床证据的有效性不足，该指南对对乙酰氨基酚、阿片类药物和其它止痛措施持中立态度。2013 版指南与 2008 版的区别XJTU1HOQYS对于OA治疗的疗效评估， 新版指南不再依赖以往系统评价对临床证据的分析

8、， 而引入临床最小重要改善(MCII), 即当临床数据提示治疗组与对照组的差异具有统计学意义时， 应进一步确认治疗效果是否具有MCII。MCII值比原有的疗效评估标准大大提升，因此也使得到的评估结果与既往业界长期认可的不同。(是否合理？)但AAOS也强调临床上不应仅依据指南来指导实践。需依循证医学整合三要素(科学证据，医生经验和患者意愿)综合考量，任一因素均不能作为临床决策的依据。2013年AAOS新版膝关节OA治疗指南解读XJTU1HOQYS2014年国际OA 研究协会(OARSI ) 骨关节炎非手术治疗指南OARSI以循证医学为基础，推出了最新 OA 治疗指南，指南中对HA 在膝关节 OA

9、 中的应用做了非常详细而明确的阐述。XJTU1HOQYSOARSI 2014版指南关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝关节骨关节炎建议XJTU1HOQYSMuthuri 等学者通过系统性回顾发现，HA 四周后，其对膝关节 OA 疼痛有很小但明显的改善；腔内注射后第 8 周出现峰值（达到临床意义上的适度水平），药效可持续 24 周。虽然OARSI对HA的使用最终的结论是不确定（缺乏足够的证据），但就目前的证据而言，HA 仍是膝关节 OA 有效的控制药物，尤其适用于早中期的膝关节 OA 患者。XJTU1HOQYS膝关节穿刺方法：（一）膝眼穿刺方法 患者坐位屈膝90度,确定髌骨下外、内侧缘凹陷处。皮肤常规消毒

10、,用3cm长、7号短针,连接含有3ml空气的注射器。于凹陷处刺入22.5cm,注气无阻力,即可注入药。 膝关节积液患者可将关节液抽出,当抽尽后，回注药物适量。 膝关节腔内注射操作： （二）上方穿刺法： 患者仰卧，膝关节伸直，以髌骨上缘的水平线与髌骨外缘（或内缘）的垂线的交点为进针点。皮肤常规消毒，用7号针头，自穿刺点向内下方（或外下方）刺入关节腔。回抽无积液后注药。如果有关节积液，则应将积液抽尽，然后注入适量的药物。 备注： 若患者临床症状较重，可先予盐酸利多卡因注射液1ml +维生素B12 1ml,以减轻患者临床症状。 若患者炎性反应较重，可在上述基础上予醋酸泼尼松龙注射1ml，减轻炎性反应。予每次疗程前1-2次进行，不可过量。人有了知识，就