2022年以病人为中心,发挥中医药特色优势,提高中医疗效持续改进活动医务部自查总结

1、“ 以病人为中心，发挥中医药特色优势 提高中医临床疗效” 持续改进活动 医务部自查总结根据三级民族医医院以“ 以病人为中心，发挥中医药 特色优势提高中医临床疗效” 为主题的持续改进活动实施方 案及实施细则 我部再次组织二级科室质控办、感控办、门诊办学习本次活动实施方案，依据实施细则中的评价指标和评分细则进行自查，自查得分分， 具体细则自查如下。一、发挥中医药特色优势的措施门诊医师诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维，医师在执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案时辩证思路与理法方药一致。（共分，得分分）。积极开展民族医药对口支援工作，开展对基层医疗机 构推广应用民族医药事宜技术。我院与海南区拉

2、僧仲社区卫 生服务中心、巴音陶亥镇中心卫生院、乌达区新达社区卫生 服务中心建立对口支援关系，自年月至月共派出医师坐诊 次，于每周三出诊，其中主任医师人，副主任医师人，主治 医师人，初级医师人，包括眼科、外科、骨伤科、脾胃科、糖肾科、心脑科、针灸科及耳鼻喉科等各临床科室；此外，开展讲座、技术培训次，帮助受援医院开展适宜技术、新技1 / 9 术和新业务，并结合社区实际，拓展医疗服务范围，使受援 医院在这些技术项目上形成了特色优势，力争通过对口支 援，帮助基层社区医院不断提升专业技能，提高中医服务能 力和水平。通过长期的支援合作，我们也发现了工作中的一些不足 之处，工作压力增大，技术人员短缺，导致支

3、援工作受阻；支援医院与受援医院之间缺少沟通与互动，部分基层医生对 中医药适宜技术掌握还不熟练，应进一步端正学习态度，结 合中医药基本知识与技能培训，同时我院出诊专家也要加强 技术指导 。（共分，得分分）持续改进措施：、开会研究，将对口支援工作纳入绩效考核、对下社区的医师给给予相应补助、提高领导重视，加大宣传力度，利用各种媒体将对口 支援工作宣传落实到位。二、队伍建设年度第二周期医师定期考核于月日前结束简易程序考核工作。 月日进行业务水平测试。本着客观、 科学、 公平、公正、公开的原则， 对各位参加考核的执业医师从职业道德、工作业绩和业务水平三个方面进行了民族医药知识与技能 考核，本周期考核医师

4、总人数人，合格人，圆满完成考核任2 / 9 务。 （共分，得分分）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中 医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。共培训场，培 训人次人。中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识 与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和危急重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。在自查工作中存在问题：、非民族医医师民族医药基本知识与技能培训存在工作时间与培训时间冲突，常因在单位排班而无法参加培训。、个别医师中医诊疗技术和方剂掌握不全面。、不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求。（共分，得分分）整改措施：加强培训学习，培训后考试，考试成绩予以 公布，不合

5、格需参加补考。开展民族医临床路径和诊疗方案培训，年共培训场，参加人员共人， 对各科室临床路径管理员进行重点培训。（共 分，得分分）民族医执业医师掌握本专科的民族医基础理论、科室 负责人及学科带头人掌握民族医诊疗技术、方剂。（共分，得分分）住院医师、主治医师及副主任以上医师的临床水平和 能力均达到要求。（共分，得分分）各临床科室积极开展民族医特色服务项目，个别科室3 / 9 开展民族医特色服务项目未达到项，工作记录不完整。（共 分，得分分）整改措施：、鼓励科室开展特色服务项目，并将纳入绩 效考核。、科室主任每月进行自查，医务部定期抽查。质控办，未检查 质控办，未检查 积极开展民族医诊疗技术项目、

6、民族医综合治疗和 多专业一体化服务。年共开展民族医诊疗技术项目 项。均 达到国家要求。（共分，得分分）人次的年采用非药物民族医技术治疗人次，占医院门诊总。达到要求 （总分分，得分分）现门诊设立民族医综合治疗区的科室有蒙医风湿科，田雨青工作室，针灸科，皮肤专科，蒙医内科、脑病一科、康复科、肺脾胃肝胆科、糖肾科，骨伤科、普外妇科以上科 室都开展民族医综合治疗工作，开设民族综合治疗室的科室 占临床科室总数的。存在问题：门诊民族医综合治疗室的工 作记录不完整，年度统计不全。目前已开展健康体检和评估工作，民族医技术方法干预，干预服务有相应的工作记录，记录完整。 (共分，得分分 ) 有个病种的高危人群民族

7、医治未病服务技术方案，并 实施。 （共分，得分分）有健康管理资料，并开展了评估工作。评估工作不到 位。 （共分，得分分）4 / 9 存在问题：服务量呈每年递减，超过了百分之五。具体整改措施：加大宣传力度，提高服务质量，扩大服务范围。四、民族医临床路径和民族医诊疗方案推广实施我院个一级临床科室除蒙医风湿病科、蒙医内科、外科、妇科其余科室均实行由国家中医药管理局印发的民族 医临床路径，选定的病种均符合本科室收治前三名。积极实 施临床路径病种，每月上报统计临床路径病种。我院自年月 日对临床路径进行试运行，年月日正式启动临床路径电子系 统，年确定个专业、个病种。截至年底，实践临床路径试点病种例， 其中

8、例因合并其他疾病、患者转院治疗、 初诊有误、病情变化等情况退出或终止临床路径，其余例皆正常完成临 床路径程序，入组率达到，完成率。我院对实施临床路径的试点病种相关指标进行收集、整 理，对中途退出路径的病例，科室临床路径管理小组织对相 关病例进行讨论，分析退出路径原因及存在问题。对成功实 施的病例，通过分析治疗过程、患者转归情况、总体费用对 比情况、患者满意度及认可度等指标实施效果评价。通过临床路径试点工作的开展，我们进一步优化了医疗 流程，规范了医护人员的医疗行为，提高了整体医疗质量，减少了不合理的检查、治疗、用药，降低了总体治疗费用，缩短了平均住院天数，病种同比总费用、住院天数均较未进 入路

9、径者减少，提高了工作效率。5 / 9 存在问题 ：、蒙医无临床路径病种，国家尚未下发蒙医 临床路径病种。 、我院外科、 妇科现无民族医临床路径病种。、民族医临床路径在临床应用方面欠缺、科室医务人员对临床 路径相关政策、知识还不熟悉，对路径准入标准不清楚、对 民族医临床路径实施情况的总结、分析、评估不到位，未提 出完善和改进路径标准的建议、职能部门没有专人管理临床（共分，得 路径工作，无法检查科室临床路径的实施情况 分分）整改措施：、目前国家尚未下发蒙医临床路径病种，蒙 医内科、蒙医风湿病科在积极总结整理相关资料，收集病历 信息，拟定符合本符合本科室相关病种的民族医临床路径、我院外科妇科无中医类

10、别执业医师，外科只有医师一名，且执业类别为临床，由于专业受限，且工作压力大，科室技 术人员短缺，导致临床路径工作开展受阻。请示上级领导增 加中医类别执业医师负责临床路径管理工作。、加强医患沟 通，组织医务人员培训、 医务部应设专人管理临床路径工作，派出去学习培训。各临床科室根据国家中医药管理局印发的民族医诊疗方 案涉及的病种，结合我院实际及本科室专业，制定本科室民 族医诊疗方案，每个科室至少个病种，其诊疗方案的基本要（共 素（病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）齐全。分，得分分）6 / 9 民族医在诊疗方案中应用不到位。从病案室查份归档病历，其中份未执行诊疗方案，份部分执行， 其中份病历中体

11、现诊疗方案的基本诊断、治疗思路及方法，治疗方法与诊疗方案相符；份治疗方 法与诊疗方案不符。（共分，得分分）存在问题：目前主要的困难在于，、大部分临床医师对民族医诊疗技术不 熟悉，知识掌握不到位，不能很好的应用于临床。、汤剂服用不方 便，有部分患者不愿意口服中药。、有少部分患者抵制中、蒙药，认为疗效不肯定。持续改进措施：、进行剂型改进、加强非民族医医师民族医药基本知识与技能培训。、加强中医药的宣传，让更多的患者认识中医药的优势。各科室均按照国家中医药管理局要求，对该科室的诊疗 方案的实施情况及民族医优势病种的疗效进行分析、总结、评估。个别科室的总结分析不到位。（共分，得分分）整改措施：督促科室定

12、期对诊疗方案进行疗效分析、总结评 估。科室医师对临床路径掌握不全面，主治医师、副主任医 师基本能够运用诊疗方案、实施临床路径，但未对实施临床 路径疗效进行评价（总分分，得分分）整改措施：组织院内学习，科内学习，督促科室定期对诊疗7 / 9 方案进行疗效分析、总结评估。六、其他建立健全查对制度，并将制度上传至医院办公系统首页，让全院医师知晓并严格执行。同时使用姓名、性别床号、住院号等至少两项项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（共分，得分分）建立健全手术安全核查制度、风险评估制度及工作 流程。并将制度上传至医院办公系统首页，让手术科室知晓并严格执行。麻醉医师、手术医师 分）记录完整。（共分，得分制定“ 危急值” 制度与工作流程（共分，得分分）建立健全医院感染组织机构、完善医院感染管理制度，制定医院感染重点部门院感预防控制措施。（共分，得分分）制定全院及重点部门消毒与隔离制度，对重点科室“ 多重耐药菌患者” 消毒隔离防护，终末消毒。（共分，得分分）制定针对性的控制措施及主要部位院感染预防措施，但由于我院未发生感染患者，分，得分分）以致无感染风险做评估 （共整改措施：、尽快建立院感监测信息系统，便于开展日 常各项工作的检测，随时监测、统计院内感染的发生；、医8 / 9 务人员手卫生依从性差。科室提出