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文档简介

1、MICS6.HF. 医疗机构预防接种调查问卷调查名称及年份五岁以下儿童样本信息栏Hf对每个填写“五岁以下儿童调查问卷”的儿童配合使用一份此问卷。HF1. 组别编码：_ _ _HF2. 住户编码：_ _HF3. 儿童姓名及住户成员代码：姓名_ _HF4. 母亲/看护人姓名及住户成员代码：姓名 _ _HF5. 到医疗机构进行抄录的人员姓名及编码：姓名 _ _HF6. 访问员姓名及编码：姓名 _ _HF7. 到医疗机构的日期（日 / 月 / 年）：_ _ /_ _ / 2 0 1 _HF8. 记录时间：小时:分钟_ _:_ _HF9. 儿童的出生日期（日 / 月 / 年）：从“五岁以下儿童调查问卷”

2、五岁以下儿童基本信息模块的UB2中抄录_ _ / _ _ / 2 0 1 _HF10. 医疗机构名称：HF11HF15. 医疗机构访问结果：抄录了此医疗机构的预防接种记录01没有抄录(请注明)02此医疗机构无预防接种记录(请注明)03其他 (请注明)96预防接种HFHF11. 按照预防接种证/卡上显示的日期抄录出生年月日：_ _ / _ _ / 2 0 1 _HF12.抄录接种记录上每种疫苗的接种日期。如果显示接种了疫苗，但没有记下日期，则在“日”一栏中填写“44”。接种日期日月年卡介苗BCG201乙肝疫苗 (出生时)HepB0201脊灰减毒活疫苗 (出生时)OPV0201脊灰减毒活疫苗第1剂

3、 OPV1201脊灰减毒活疫苗第2剂OPV2201脊灰减毒活疫苗第3剂OPV3201脊灰灭活疫苗IPV201五联疫苗（百白破-脊灰-b型流感嗜血杆菌-乙肝）第1剂Penta1201五联疫苗（百白破-脊灰-b型流感嗜血杆菌-乙肝）第2剂Penta2201五联疫苗（百白破-脊灰-b型流感嗜血杆菌-乙肝）第3剂Penta3201肺炎球菌结合疫苗第1剂PCV1201肺炎球菌结合疫苗第2剂PCV2201肺炎球菌结合疫苗第3剂PCV3201轮状病毒疫苗第1剂Rota1201轮状病毒疫苗第2剂Rota2201轮状病毒疫苗第3剂Rota3201麻风腮疫苗/麻风疫苗第1剂MMR/MR1201麻风腮疫苗/麻风疫苗第2剂 MMR/MR2201黄热病疫苗YF201白破疫苗加强第1剂Td Booster201HF13. 没有接种过的疫苗在“日”一栏中记录“0

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