甲状腺结节与肿瘤修

1、甲状腺结节与肿瘤修概 述正常甲状腺甲状腺肿甲状腺结节甲状腺肿瘤正常甲状腺甲状腺的形态和结构部位：甲状腺软骨下，气管的第三、四软骨环前面组成：左叶、右叶和峡部，重20-25g 大小：5 2.5 2cm, 2 2 2cm血供：上、下、左、右四条动脉组成球状甲状腺滤泡单层滤泡上皮细胞、胶质（甲状腺球蛋白）滤泡旁细胞（C细胞）位于滤泡之间和滤泡 上皮之间，分泌降钙素和生长抑素）甲状腺激素的功能甲 状 腺 肿甲状腺肿（Thyroid goiter）定义指单纯性或无毒性甲状腺肿甲状腺呈弥漫性或结节性增大甲状腺功能正常分类散发性甲状腺肿:发生率5甲状腺肿流行病学调查英国Whickham调查（成年人）甲状腺肿

2、占15.5，女性:男性 = 4.5：1Framingham研究甲状腺肿发生率为4.6, 女性:6.4，男性:1.6Denmark：甲状腺肿发生率的调查临床触诊：轻度碘缺乏：9.8，中度碘缺乏：14.6超声诊断： 15.0 22.6 甲状腺肿的病因 环境因素碘摄取吸烟某些药天然致甲状腺肿物质应激感染遗传因素家族和双胞胎研究遗传标志物TgMNG-1TSHRNIS性别甲状腺肿的分度（WHO分度）0 度：望、触诊阴性I 度：甲状腺可以触及I a：仅能触及I b：除能触及，伸长颈部也能望及II 度：正常颈部位置可见甲状腺肿III 度：甲状腺达胸锁乳突肌 散发性甲状腺肿病因T3、T4 TSH分泌 T3、T

3、4正常 甲状腺肿大，或甲状腺生长免疫球蛋白临表颈部变粗分类生理性甲状腺肿多结节性甲状腺肿先天性甲状腺肿（激素合成障碍轻）检查T3、T4 正常，但T3/T4常，吸碘率正常或治疗甲状腺激素替代或随诊，过大可考虑手术。 地方性甲状腺肿病因由于环境缺碘造成的甲状腺增生、肿大以及退行性变。 临表颈部变粗检查T3、T4 正常，但T3/T4常，吸碘率正常或治疗早期轻度者可用碘盐、碘油、碘化钾及复方碘溶液等，3-6个月甲状腺中度肿大着可使用甲状腺激素替代，6-12个月甲 状 腺 结 节概述定义指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块结节可以单发，也可多发，可大可小，可发生在任何年龄流行病学一般人

4、群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70% 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%病因及分类依病因分为增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节良性肿瘤恶性肿瘤囊肿炎症性结节自然病程-大小 结节性甲状腺肿体积逐渐增大发展为多发结节，出现局部压迫症状，和或影响美容日本对140名未经治疗的患者15年后复诊：13体积增大，34无变化，23减小，30结节不能触及（主要为囊性结节）结论多数甲状腺结节并不随时间发生重大变化自然病程-功能非毒性结节性甲状腺肿多年后可发展为甲亢或甲减有自主功能的甲状腺孤立结节（热结节）每年进展为毒性结节的速率为4.1-6甲亢发生率为910。与Graves病比其甲亢的发生比

5、较隐袭，常先有亚临床甲亢期（TSH降低而游离T4和T3浓度正常）影响甲亢发生的因素有遗传倾向，环境因素如碘摄取量（食物、含碘药物如消毒剂、胺碘酮或造影剂）以及甲状腺结节的大小诊断时直径大于3cmcm的在同样时间内发展为甲亢的危险性只有25临床表现与结节的生长情况及功能是否自主有关，外形改变和压迫症状甲状腺素的过度分泌甲状腺癌的危险性SNG中（单发或多发结节）发生恶性肿瘤的危险性约为35。临床表现常有良性甲状腺疾病的家族史颈前肿块的缓慢生长检查发现单发或多发结节妊娠时增大美容问题不对称、气管偏移和或受压偶尔有上呼吸道阻塞、呼吸困难、咳嗽和吞咽困难突发短暂性疼痛或继发于出血的扩大逐渐形成的甲亢压迫

6、症状（少见）上腔静脉受阻症状、回返神经瘫痪Horners综合征诊 断核心：鉴别结节的良、恶性详细病史采集和全面体格检查 是正确诊断基础诊断要点病史年龄(70y)性别(男性)头颈部放射线检查治疗史结节大小、增长速度（短期增大）局部症状甲状腺功能异常相关症状家族史:甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病、Cowden 病和Gardners综合征临床表现查体或超声检查发现多数无症状极少数有局部压迫表现少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现体格检查结节的数目大小（形状不规则）质地（硬）活动度（固定）压痛局部淋巴结肿大等提示可能恶性的临床证据结节性甲状腺肿提示有恶性肿瘤的因素高度怀疑家族

7、性髓样癌或多发性内分泌腺瘤的家族史肿瘤快速生长（尤其是在LT4治疗过程中）非常坚硬的结节固定于周围结构声带麻痹（喉镜检查）局部淋巴结肿大远处转移（肺或骨）中度怀疑年龄20岁或4cm及部分囊性压迫症状：吞咽困难、发音困难、声音嘶哑、呼吸困难、咳嗽低度怀疑所有其它情况实验室检查甲状腺功能检查所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定绝大多数恶性结节患者甲功正常如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性血清TPOAb和TgAb检查桥本甲状腺炎的临床诊断指标确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤实验室检

8、查甲状腺球蛋白（Tg）水平测定多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助血清降钙素水平的测定对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平实验室检查辅助检查高清晰甲状腺超声检查甲状腺核素显像甲状腺MRI和CT检查甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）高清晰甲状腺超声检查评价甲状腺结节最敏感的检查方法不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况

9、和颈部淋巴结情况高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征低回声微小钙化厚而不规则或缺少晕轮边界不规则侵袭性生长局部淋巴结病多普勒显示结节内血流丰富 高清晰甲状腺超声检查评价三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性较低，29%-77.5%单独一项特征不足以诊断恶性病变但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%甲状腺核素显像唯一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节”、“温结节”和“冷结节”“热结节”占10%，“冷结节”占80%“热结节”中99% 为良性，恶性极为罕见“冷结节”中恶性率58。因

10、此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大甲状腺核素显像本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为“冷结节”。应结合甲状腺超声结果一起分析甲状腺核素显像甲状腺MRI和CT检查在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法文献报道敏感性83%，特异性92，准确性95%怀疑恶性变者均应进行FNAC

11、FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤结节性甲状腺肿FNAB的应用 ATA（%） ETA（%） 孤立结节：应用FNAC100 99 仅以触诊为指导 8758 超声引导 1342 多发性结节性甲状腺肿：应用FNAC 7494 仅以触诊为指导 6433 超声引导 3667注：结果来自ATA和ETA调查表。 临床医生应用活检的百分比 欧洲甲状腺协会（ETA）和美国甲状腺协会（ATA）甲状腺结节FNAB结果 良性（没有恶性发现） 69（5390） 胶体结节、囊性 甲状腺炎（慢性、急性或亚急性） 可疑 10（523） 滤泡状新生物 正常

12、滤泡（单纯性）、大滤泡、小滤泡（胎儿的） 有小梁的和实性的（胚胎性） 嗜酸性细胞型（Hurtle细胞） 恶性 4（110） 滤泡状癌、乳头状癌、髓样癌（C细胞癌） 未分化癌、淋巴瘤、 转移癌（少见） 不能诊断（证据不够） 17（1520）值得注意的几点结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于的结节中，恶性并不少见结节的良、恶性与结节是否可触及无关结节的良、恶性与结节单发或多发无关结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关甲状腺单结节的诊断步骤甲状腺显像热结节与温结节血T3、T4 测定，甲亢，正常随诊 凉结节和冷结节 有高危因素活检无高危因素超声囊实性或实性活检 囊性穿刺、抽吸 FNAC良性抑制治疗

13、结节缩小50% 随诊 结节不缩小FNAC手术FNAC恶性手术治 疗依据 治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定治 疗甲状腺恶性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理甲状腺恶性结节的处理 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗良性结节的处理绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗需要随诊，每6月-12月随诊一次甲状腺超声检查，必要时重复FNAC只有少数患者需要手

14、术、药物和PEI等治疗良性结节的几种治疗方法L-T4抑制治疗手术治疗超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗L-T4抑制治疗目的使已有结节缩小，防止新结节的产生适用于生活在缺碘地区结节体积小，且年纪轻结节功能非自主不适于血清TSH水平1mU/L且年龄大于60岁的男性患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病如果L-T4治疗36个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC手术治疗适应症甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAC提示可疑性癌变超声引导下经皮酒精注射（PEI）一种微创性治疗甲状腺结节的方法主要用于治疗甲状腺囊肿或结节

15、合并囊性变本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果实性良性结节不推荐使用本法注意：PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施PEI！PEI前应详细了解结节的位置、大小、形态、边缘和血流状态操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确保针尖位于结节内部。应注意患者的反应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等表现，应立即停止操作应由有经验的医师实施超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态有效性高达80%-90%适用于自主性高功能腺瘤毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml不适宜手术治疗

16、或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者不适于结节巨大者禁用于妊娠和哺乳期妇女！放射性131碘治疗可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节相对少见恶性率高于成年人，癌肿占15对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后

17、进行恶性结节手术时间：在妊娠的36个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行 甲状腺结节的治疗方法多结节 孤立结节手术 手术同位素 乙醇注射药物 同位素其他 药物非毒性多结节性甲状腺肿治疗手术适应症 所扪及的结节高度怀疑为恶性有癌肿转移表结节近期增长快，而无结节出血甲状腺抑制治疗时，结节仍然长大局部组织有受压、堵塞或侵润针吸或病理检查证实为恶性病变颈部X线有钙化；有头颈部放射治疗史血清降钙素水平增高儿童、老年或男性患者的单个实性或囊实性结节明显影响了美容非毒性多结节性甲状腺肿治疗手术的优缺点 优点 缺点 甲状腺肿的显著减小

18、住院治疗 快速解除气管受压高花费 迅速减轻症状手术危险 准确的组织学诊断声带瘫痪：1 甲旁减：1 甲减的危险依赖于切除方法 复发危险依赖于切除方法非毒性多结节性甲状腺肿治疗131I治疗优缺点 优点 缺点 大部分门诊治疗 放射剂量的限制 如为门诊治疗：低花费限制与其他人的接触距离 很少有主观副反应生育期妇女需避孕 甲状腺肿缩小：1年内50 甲状腺肿逐渐缩小 长期可改善吸气容量体积越大效果越差 能够重复成功治疗小量的急性甲状腺肿扩大的危险 甲状腺炎的危险：3 转变为Graves病的危险：5 1年后甲减的危险：1520 长期癌症危险仍未知非毒性多结节性甲状腺肿治疗LT4治疗药物甲状腺激素的抑制疗法，

19、时间为6-12个月,使T3、T4处于正常高限，TSHmU/L甲状腺干片 60-90mg，每月增加15-30mg L-型甲状腺素钠片100-150ug，每月增加25-50ug 疗效结节缩小，长期治疗或停药随访结节不缩小手术恶性近于全甲状腺切除 良性或良恶居间：一叶切除 术后甲状腺激素替代或抑制治疗非毒性多结节性甲状腺肿治疗LT4治疗优缺点 优点 缺点 门诊治疗疗效差 低花费终身治疗 可能预防新结节形成副反应（骨胳、心脏） TSH被抑制时不可行非毒性孤立性甲状腺结节治疗手术的优缺点 优点 缺点 结节切除 住院治疗 症状完全缓解 高花费 准确的组织学诊断 手术危险 声带瘫痪：1 甲旁减：15cm）效

20、果差 不发生甲减依赖于操作者 疼痛，使患者依从性减少 暂时性发音困难：12 甲状腺毒症（自身免疫反应）：1 乙醇渗漏 经治疗结节的细胞学组织学描述受到干扰非毒性孤立性甲状腺结节治疗131I治疗的优缺点 优点 缺点 门诊治疗 生育期妇女需避孕 （治疗自主性甲状腺结节） 低花费结节体积逐渐减小 主观副反应很少甲减：5年内10 结节体积减小：2年内45 放射性甲状腺炎：12 自身免疫反应：男性在所有癌症中占1.3-1.5%占癌症死亡率的0.4%甲状腺肿瘤的病因放射线照射：X线和r射线，乳头状癌碘摄取量高碘：乳头状癌、滤泡状癌？低碘：滤泡状癌内分泌激素：TSH，GH 遗传因素：甲状腺髓样癌20%有家族

21、史染色体异常、癌基因与抑癌基因其他：TSH受体基因缺陷甲状腺肿瘤分类按来源分 甲状腺肿瘤来源于滤泡上皮,滤泡旁细胞甲状腺非甲状腺组织肿瘤 恶性淋巴瘤血管内皮瘤异位甲状腺组织肿瘤甲状腺转移癌按恶性程度分良性肿瘤和恶性肿瘤甲状腺良性肿瘤分类甲状腺腺瘤（根据组织形态学）滤泡状（大小）巨细胞性(胶质性)小滤泡性胚胎性乳头状Hurthel细胞性甲状腺腺瘤最常见的良性肿瘤，女性多见常见症状无症状性颈部肿块，气管压迫症状少见，可伴囊内出血出现局部肿大、疼痛体征孤立型圆形或椭圆形结节，边界清楚表面光滑，质地较正常甲状腺组织稍硬活动度好甲状腺腺瘤同位素检查结果与治疗方法温结节多见，甲状腺功能正常，TSH正常热结

22、节伴甲亢，称高功能或毒性腺瘤甲状腺腺瘤，结节外甲状腺组织萎缩可采用手术或碘治疗，但当直径大于4cm时用碘治疗剂量较大，可导致对侧叶发生肿瘤冷结节大部分为低功能腺瘤，伴有出血或囊肿，可手术切除甲状腺恶性肿瘤分类滤泡上皮癌(起源于滤泡细胞)乳头状癌 60-80%滤泡状癌 20% 未分化癌 5%髓样癌5%(起源于滤泡旁细胞)髓样癌C细胞增生C细胞癌多发性内分泌腺瘤病（MEN）乳头状癌特点占甲状腺癌的60-80%，40岁以下年轻女性以及15岁以下儿童多见双峰：20-30岁，晚年体征多为单个结节，质地硬，边界不规则，活动度差，生长缓慢，直径在1-10cm症状无，或因肿瘤过大引起局部压迫症状如声音嘶哑、呼

23、吸困难、吞咽困难易于转移至双侧颈部淋巴结、上纵隔或腋下淋巴结超声检查占位病变，无完整包膜。可有囊性变、纤维化和钙化滤泡状癌有滤泡分化而无乳头状结构的甲状腺癌，占甲状腺癌的20%，恶性程度高于乳头状癌中老年，尤其是40岁以上女性多见生长缓慢，病程长，多为单侧。质地硬而韧，边界不清，可早期血行转移至远处组织，如肺、骨、肝组织学结构类似正常甲状腺组织，故其原位灶以及转移灶均有浓缩碘的功能，但甲亢少见未分化癌常见于60-70岁老年人，恶性程度高，约占甲状腺癌的5%常有甲状腺肿或甲状腺结节的病史，但短期内迅速增大，并迅速发生广泛的局部侵润肿块大而硬，边界不清，与周围组织粘联固定，伴有压痛，局部皮温可增高

24、，局部压迫症状常见可有淋巴结以及血行转移髓样癌起源于滤泡旁细胞，占甲状腺癌的5%，好发于中年女性，中度恶性多为单发，为圆形或椭圆形结节，质地较硬，边界清楚，病程长短不一，易淋巴管转移，也可血行转移，可有压迫症状特点：肿瘤以及受累的淋巴结钙化、CT增高分类：散发性（多见）、家族性多发性内分泌腺瘤病（MEN1）甲状旁腺甲旁亢胰腺消化性溃疡（胰源性溃疡、胃泌素瘤、Zollinger-Ellsion综合征）、低血糖腺垂体垂体瘤 多发性内分泌腺瘤病（MEN2）甲状腺髓样癌嗜铬细胞瘤甲状旁腺功能亢进APUD系统受累症状降钙素（CT）、5-羟色胺、舒血管肠肽（VIP）和前列腺素等增多可导致顽固性腹泻、头晕、乏力、心动过速、面部潮红血压下降等类癌综合征症状。 多发性内分泌腺瘤病（MEN3）甲状腺髓样癌嗜铬细胞瘤黏膜神经瘤马凡样体型、蜘蛛脚样指趾诊断与鉴别诊断-病史一般资料性别、年龄、碘摄入量、环境现病史颈部肿块发生的部位、时间、生长速度、有无短期增大或局部压迫症状、有无甲亢症状、是否有类癌综合征的表现、肿瘤转移的症状、有无MEN的表现既往史有无头颈部、上纵隔放射治疗史有无暴露过核辐射污染的环境家族史髓样癌诊断与鉴别诊断-体征所有的甲状腺结节均要想到甲状腺