心脏康复中心规划及心脏康复临床路径设计建议课件

1、德国多学科综合康复心脏康复模式心脏康复中心规划及心脏康复临床路径设计建议德国多学科综合心脏康复中心胡大一教授、励建安教授和孔永梅主任参观德国Klinik Konigsfeld国王康复医院并体验ergoline心脏康复踏车德国多学科综合心脏康复中心胡大一教授、励建安教授和孔永梅主任参观德国Klinik Konigsfeld国王康复医院和德国心脏康复模式德国多学科综合心脏康复中心胡大一教授参观德国Klinik Konigsfeld国王康复医院并体验ergoline心脏康复踏车德国多学科综合心脏康复中心2015年第五届中国心血管疾病康复与预防学术会议德国心脏康复模式多学科综合康复个人简介Introd

2、uction01德国心脏康复模式多学科综合康复Indication02心脏康复中心规划Functions03心脏康复临床路径设计Clinical Advantage04临床用户Clinical Users05个人简介0101个人简介张磊现任职位：北京欧培德公司临床培训讲师曾任职位：陈博士体能康复工作室治疗师教育背景：北京体育大学运动康复系；欧盟MDD法案认证主动康复设备培训讲师国际认证资深PhysioTouch淋巴引流临床培训讲师AAFR & FMKT 认证KT肌内效贴贴扎治疗师头衔：中国残疾人康复协会肢体残疾康复专业委员会委员厦门安盟医院管理有限公司公司高级康复医学顾问 01个人简介Intr

3、oduction 个人简介01个人简介BG Frankfurt德国心脏康复模式多学科综合康复02德国心脏康复模式多学科综合康复02Cardiac Rehab Institutes in Germany德国的专业心脏康复机构分布根据德国心脏康复质控标准机构2012数据Residential 住院ambulatory 门诊residential and ambulatory 住院+门诊德国心脏康复模式多学科综合康复02成熟发展的心康体系德国模式德国心脏康复模式多学科综合康复02什么是健康?什么是运动功能衰退？生命的质量！德国心脏康复模式多学科综合康复02ICF理念把康复身体活动和社会参与作为关注的

4、主要康复目标。/classifications/icf/en/受到传统康复方式和专项治疗在不同国家的影响，康复理念在世界各地也不尽相同21世纪初开始，一个共同的康复标准被建立起来了：2001年由世界卫生组织的国推出了国际功能、残疾和健康分类（ICF）。ICF改变了康复医学看待健康、疾病和康复的视角德国心脏康复模式多学科综合康复02 事故损伤疾病卧床不运动制动身体结构损伤身体功能损伤神经适应体能下降肌肉力量、 耐力、 协调性、柔韧性运动和社会参与能力下降工作，职业社会生活-家庭，朋友Patient病人疾病、损伤、功能障碍的恶性循环德国心脏康复模式多学科综合康复02患者日常生活信心下降，身体活动水

5、平下降 废用综合症因废用，骨密度会进一步下降因废用，肌力和肌肉功率会进一步下降因废用，心肺功能会进一步下降因废用，患者代谢进一步异常、 血管弹性下降总结：若无恰当的康复治疗，患者的生活质量、运动机能进一步下降，因心血管意外风险因素增加。如对患者未进行恰当的康复治疗，会增加患者再次发病的危险德国心脏康复模式多学科综合康复02运动处方Sport Therapy心理 处方Psychotherapy药物处方 medaicatonPatient 患者戒烟 处方 quit somking营养处方NutritionalManagement心脏康复五大处方德国心脏康复模式多学科综合康复02If there w

6、ere a pill that would unite following properties:如果一种药物可以综合以下功能reduction of myocardial oxygen demand, 减少心肌耗氧量increase myocardial oxygen supply, 增加心肌氧气供给inhibiting the development of arteriosclerosis, 阻止动脉硬化的恶化 improve the flow properties of blood, 改善血流特性 favoring an optimal development of body and m

7、ind, 辅助提高最佳的身心发展 avoiding physical and mental age-related degradation combined with an anti-thrombotic effect, 避免身心老龄退化结合抗血栓效果 counteract the Adipositas with what great drama such a drug would be celebrated probably worldwide?“ 有效减少肥胖，这种药物可能受全世界的欢迎 In this case, this medication is available: 现在这种药物就

8、有it means suitable, individually tailored physical training from childhood to old age. His application is unfortunately the physical law of inertia contrary, and we have to live after all. “ 这就是适用于儿童到老人的运动疗法 。很遗憾，这种疗法是是非惯性的，而且这种疗法是需要终生持续进行的。(Hollmann 1995) 德国心脏康复模式多学科综合康复02单纯运动训练和包括运动训练在内的综合性心脏康复方案对

9、于整体死亡率和心源性死亡率的影响%n = 8440 (CAD, MI, ACVB-OP PTCA)Joliffe JA et al. The Cochrane Libary (2002)http: /德国心脏康复模式多学科综合康复02医学训练疗法(MTT) Body Structure 身体结构Activity 活动Body Function 身体机能医学训练治疗提高基础体能改善身心功能障碍医学训练治疗提高活动能力参与能力(社会功能障碍）MTT医学训练疗法提高身体活动能力和社会参与能力MTT医学训练治疗提高基础体能速度协调耐力基础体能肌肉力量柔韧性02德国心脏康复模式多学科综合康复02平衡上下

10、楼梯步态 功能康复上肢功能日常生活能力姿势控制MTT医学训练疗法提高身体活动能力和社会参与能力MTT医学训练治疗改善功能德国心脏康复模式多学科综合康复德国心脏康复模式多学科综合康复02MTT(Medical Training Therapy)医学训练疗法简介MTT医学训练疗法是一套在欧盟广泛应用的康复治疗体系，具有基于循证医学，以标准化、流程化、精准可控的运动治疗技术为主，多重康复治疗手段相配合，通过改善患者基础体能和功能以改善患者的运动功能障碍定义MTT是指通过制定系统化的身体运动训练计划，并且根据事先制定的方案在运动训练过程中适时调整训练负荷、间歇时间等训练参数，以达到恢复和维持身体结构和

11、机能、改善和提高机体受损功能为目标的康复治疗理念。(Sperling 1991)MTT医学疗法训练德国心脏康复模式多学科综合康复02MTT医学训练疗法的发展历程1962年，Oddvar Holten首次提出MTT医学训练疗法1967年，挪威卫生部正式将MTT医学训练疗法确定为一种康复疗法1990年，MTT疗法被纳入德国医疗保险。截至2001年，德国几乎所有的医疗保险均已涵盖MTT医学训练疗法的治疗项目。MTT医学训练疗法的发展引领了欧洲康复理念的转变！德国心脏康复模式多学科综合康复02MTT 在心脏康复中的应用适应症：冠状动脉狭窄、冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死冠状动脉搭桥术后心脏瓣膜置换术

12、后哮喘、慢性阻塞性肺病等心肺功能疾病研究显示有氧耐力训练可以显著减少实验组患者的死亡率。M Quittan, Ambulatory medical training therapy in coronary heart disease, Wiener Medizinische Wochenschrift, 1993, 143(1):20-6长期进行抗阻肌力训练，可以增加骨密度，提高心血管病患者的生存质量，对增强患者体质具有重要意义。（Birna et al;2010）I级推荐，B类证据。胡大一等，中国心血管疾病康复/二级预防指南。心脏康复中心规划03心脏康复中心规划03心脏康复分期Phase I

13、 第一期 住院 康复期（事件发生即刻至出院）physical therapy 物理疗法mobilization 活动Hocker“ Gymnastics “凳子”体操 （无椅背、无把手） Phase II 第二期 恢复期（出院至出院后3月）inpatient or outpatient“ 住院病人或门诊病人rehabilitation immediately after myocardial infarction, heart surgery, etc.在心肌梗塞、心脏手术之后立即进行康复。Phase III 第三期 维持期（出院后3月至终生）secondary prevention 继发性预

14、防lifelong after care 终生疗法心脏康复中心规划03Functional Area Design & active rehab training program心脏康复功能区设计及主动康复训练技术 MTT, Excerise therapy 医学训练疗法/运动疗法 Ergometer training (Ergoline) Erogline心脏功能康复训练 functional exercise 功能训练 Physical therapy 理疗 Occupation therapy OT作业疗法 Nutrition consulting 营养咨询 Psychological

15、consulting 心理咨询 Social worker consulting 社会工作协调 Speech therapy ST言语治疗Health Education 健康教育心脏康复中心规划03PT & MTTPT 区与MTT医学训练疗法区（肌肉力量训练）Cardiac Rehab Area心肺康复功能专区（有氧耐力训练）Phases II Cardiac Rehab in Germany德国II期心脏康复心脏康复中心规划03心肺功能康复训练模块心脏康复中心规划03基础体能&功能康复训练模块心脏康复中心规划03海淀医院心脏康复中心规划结构图心脏康复中心规划03海淀医院心脏康复中心规划建议

16、心脏康复临床路径设计04心脏康复临床路径设计04心血管肺肌肉O2QO2.QCO2.肺循环外周循环肌力O2 & CO2转换通气(VA + VD = VE).VO2.VCO2.CO2O2O2O2CO2CO2CO2室内空气心肺气体交换外周气体交换Wasserman K外呼吸细胞呼吸正常耦联心肺骨骼肌联合功能测定心肺运动负荷试验简介01心肺运动负荷试验心肺运动试验 CPET (Cardiopulmonary Exercise Testing)是指伴有代谢测定(摄氧量VO2，二氧化碳排除量VCO2等气体交换指标）的心肺运动测验，不同于一般的只是单纯观察心电图ST-T的变化或心律变化的运动试验；也不同于静

17、态肺功能。心血管系统与呼吸系统的基本功能是维持细胞呼吸。CPET是综合心与肺，在一定功率负荷下测出 VO2及VCO2等代谢指标、通气指标及心电图变化。所以它反映细胞呼吸功能的变化。关键参数04参数心电图：T波和ST段改变；异位搏动；结合摄氧量变化一并评估心机缺血峰值心率 HR 和心率储备 HRR：心排血量和每搏量：金标准直接FICK法或间接FICK法 摄氧量和心率的关系：氧脉搏通气量VE血压：收缩压，舒张压血氧饱和度：SpO2关键参数04Wasserman9宫图评估摄氧量降低2（氧脉搏）3（摄氧量、二氧化碳排出量）和5（心率、二氧化碳排出量）反映心血管受限1（通气量/负荷）3（摄氧量、二氧化碳

18、排出量）、4（通气量）和7（潮气量）反应通气受限3（摄氧量、二氧化碳排出量）、4 （通气量） 、6（氧通气当量、二氧化碳通气当量）和9（）反应通气血流失衡3（摄氧量、二氧化碳排出量）和8（呼吸交换律）反映代谢底物异常9（呼吸末氧分压、呼吸末二氧化碳分压）心脏康复临床路径设计04心脏康复分期Phase I 第一期 住院 康复期（事件发生即刻至出院）physical therapy 物理疗法mobilization 活动Hocker“ Gymnastics “凳子”体操 （无椅背、无把手） Phase II 第二期 恢复期（出院至出院后3月）inpatient or outpatient“ 住院病

19、人或门诊病人rehabilitation immediately after myocardial infarction, heart surgery, etc.在心肌梗塞、心脏手术之后立即进行康复。Phase III 第三期 维持期（出院后3月至终生）secondary prevention 继发性预防lifelong after care 终生疗法心脏康复临床路径设计04ICF康复流程及个体化运动处方的制定全面的初次诊断/风险分类制定患者的个人康复目标（躯体、教育、心理、和社会医学）为患者量身定制个性化的康复计划（制定适当的运动治疗措施、身体机能测试、常规和特有病症的教育和培训、必要的心理

20、辅导和/或社会医疗措施）Continuous medical attendance and monitoring在康复过程中，患者接受全面的医疗护理和监督包括诊断、医疗等；如果需要，可以根据康复情况调整康复目标最终结束时，对患者进行全面的检查测试，根据之前的康复目标，评估治疗结果和康复效果（基于最终评估结果，将为患者制定一份社会医疗评估表（比如关于重返工作和/或护理需求的问题等），同时也会提供一份建议书和病后护理方案邀请函）心脏康复临床路径设计04Phases II Cardiac Rehab in Germany德国II期心脏康复心肺功能康复训练（有氧耐力训练）The attending d

21、octor decides on the patients individual training load based on the results gained in the initial diagnosis (including incremental bicycle-ergometry, (stress) echocardiography, 24-hours-ECG). Ergometer training with ECG-, heart rate-, (blood pressure, SpO2)-monitoring is executed 5-6 times per week

22、- performed as group training.主治医师根据患者初次测试诊断的结果（包括运动负荷试验（心电运动负荷试验&心肺运动负荷试验和症状限制运动负荷试验（负荷恒定/负荷递增）、（运动）超声心动图、24小时心电图（Holter）确定患者的个人训练负荷Ergoline ERS功率自行车训练，带有心电图、心率、（血压、血氧饱和度）监测每周训练5-6次以小组训练方式进行心脏康复临床路径设计04Cardio rehab process - Phase II心脏康复阶段二期diagnostic by doctor 医生诊断是否可实施（前期筛查） Patient will be class

23、ified by class A-D 分为A-D四类 A: no limited 无功能受限 B: limited LVEF, OP, age 大于 75, NYHA I, CCS0, inactive B：射血分数受限，术后，年龄大于 75，心功能I级，加拿大心绞痛分级，缺乏体力活动 C: LVEF50%, NYHA II, CCSI D: LVEF30%, CCSII Doctor decides treatment (trainings) methods. 医生根据患者运动负荷试验（有氧运动能力评估、心电运动试验（运动平板+运动踏车）、心肺运动负荷试验、6分钟步行试验）骨骼肌力量评估、超

24、声心动、平衡能力测试、柔韧性测试、协调性测试等测试评估为患者制定训练处方（运动处方） Doctor notices the limitation of training. 医生注意训练禁忌及患者服用药物心脏康复临床路径设计04心肺运动试验与肺康复与传统的6分钟步行试验相比，CPET的优点在于可以在制定运动方案之前提供很多有价值的数据（运动耐力高低、Peak VO2、VE等），评估出患者运动水平，从而给出运动的安全有效范围，使训练强度得到优化调整，制定的方案更为合理，更有针对性。心脏康复临床路径设计04Weber心功能分级CEPT是如何评价心肺功能的？1987 Weber等对纽约心功能的症状分级

25、（NYHA）改进Weber分级 通过测心肺运动试验测得VE/VCO2将心功能（心衰）分四级 级 29 级 30-35.9 级 36-44.9 级 45心脏康复临床路径设计04心脏康复临床路径设计04美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心脏运动康复危险分层标准分级标准级体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。即心功能代偿期级体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称度或轻度心衰级体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。亦称度或中度心衰。级不能从事任何体力活动，休息时亦

26、有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。亦称度或重度心衰心脏康复临床路径设计04美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心脏运动康复危险分层标准及临床指导危险级别NYHA分级运动能力临床特征监控及心电图A无确诊心血管疾病（但包括存在2个心血管危险因素以上）患者无需运动心电、血压监控B 级 7 MET无充血性心衰表现，静息状态无心肌缺血或心绞痛，静息射血分数50%，运动耐量7 MET运动时Psys适当升高，静息或运动时无阵发性或非阵发性室性心动过速，有自我调节运动能力无抑郁、焦虑、肺炎等并发症只需在制定的运动阶段初期进行指导，6-12次心电图和血

27、压监测心脏康复临床路径设计04美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心脏运动康复危险分层标准及指导危险级别NYHA分级运动能力临床特征监控及心电图C 5 MET MAX MET 7 MET运动负荷7MET时发生心绞痛或缺血性ST段下降（2mm），静息射血分数:40%-49%,运动时SBP低于静息SBP, 运动时出现非持续性室速，有心脏骤停史，有可能出现危急生命的医学情况运动整个过程需要医疗监督指导和心电及血压监测，直至安全性建立，可转入B级康复，需密切监控D 5 MET运动负荷2mm），静息射血分数40%,未控制心肌缺血、严重瓣膜狭窄和反流，未控制

28、的心率失常，可因运动而加剧病情不推荐进行以增强适应为目的的任何活动，日常活动应在医生评估后进行，应积极治疗尽快恢复到C级或更高级心脏康复临床路径设计04心脏康复中运动处方的临床路径指南运动类型包括：耐力训练、抗阻训练以及协调性训练耐力训练：增加患者运动耐量，改善心肺功能,训练负荷通常设为症状限制性心脏运动耐受量的70-85%，此强度显著低于可以引起心肌缺血时的负荷强度。抗阻训练：改善功能，降低运动耗氧量。避免瓦式动作协调性训练：改善运动协调性及平衡，降低摔倒风险运动频率：能够带来获益的最小运动频率为每周3次，每次30min（700千卡/周）中等强度的运动频率为每周5-7次，每次30min（20

29、00-3500千卡/周）康复运动期间需要严密监测患者血压、心率、血氧、自觉症状及心电图变化 Circulation, 2012心脏康复临床路径设计04心脏康复临床路径设计04Phase I 第一期早期康复：床边康复和座椅体操2，体位转换及半卧体位运动训练1，床边康复（PT或视觉生物反馈训练）心脏早期康复的特点：训练强度低（自体重训练、训练幅度小、时间短）、带有心电监控心脏康复临床路径设计04Phase I 第一期早期康复：床边康复和座椅体操3，体位转换及相对直立体位运动训练心脏早期康复的特点：训练强度低（自体重训练、训练幅度小、时间短）、带有心电监控4，“凳子”体操 （无椅背、无把手）心脏康复

30、临床路径设计04心脏康复 冠心病荷兰皇家物理疗法学会KNGF 指南心脏康复临床路径设计04中央控制电脑(运动处方管理,一拖24无线心电监控(直径100米范围)二期康复ergoline 心肺功能康复训练系统心脏康复临床路径设计04Cardio rehab process - Phase II心脏康复阶段二期90% patients use the Ergoline system90%患者使用Ergoline系统进行训练 basic treatment: 基础训练30 min. Ergometer training, 5 times/week30分钟功率计训练，每周5次 30-60 min. gr

31、oup training, 4-5 times/week (endurance and strength)30-60分钟小组训练，每周4-5次：耐力与力量训练 options 选项：MTT, swimming, nordic walking, step recording, nutrition, quit smoking course, health education course, relax training)MTT医学训练疗法、北欧行步、记步行走、营养管理、戒烟课程、健康教育课程、放松训练04最高质量等级100%德国制造 精确：功率最大变异系数不大于2%兼容性，应用最广泛的踏车品牌。

32、心脏康复临床路径设计04常规型舒适型功率车选择。上肢功率车心脏康复临床路径设计04ers.2 ergometer configurations齐全的心肺功能康复功率车配置无线心电监控(直径100米范围)心脏康复临床路径设计04ERS.2 心肺功能康复系统可与运动心肺、运动心电测试配合根据患者测试数据为患者制定运动处方（设定训练靶心率及报警心率/血氧/血压/功率限制），并在训练过程中实时监控患者并自动保存患者训练数据追踪康复进程的ERS.2软件系统。心脏康复临床路径设计043Why would 90% patients use the Ergoline system？为什么90%患者使用Ergo

33、line系统进行训练？心脏康复临床路径设计心脏康复临床路径设计04详细的患者管理系统： 心脏康复临床路径设计04与患者进行的运动负荷测试、超声心动及肺功能测试兼容：可输入并保存心电图运动负荷测试、超声心动及肺功能测试数据心脏康复临床路径设计04与患者进行的心电图运动负荷试验兼容：可根据患者进行的心电图运动负荷测试、超声心动及肺功能测试数据设置训练警告，及超过警告数值后的自动措施（警告、恢复及停止训练）心脏康复临床路径设计04与患者进行的心电图运动负荷试验兼容：可根据患者进行的心电图运动负荷测试、超声心动及肺功能测试数据选择并设置训练方案（运动处方）、训练心率及心率控制类型（缓和、正常、严格、非

34、常严格）。训练处方分为以下几类：恒定负荷心率控制血氧饱和度控制间歇模式间歇（心率控制）自定义模式心脏康复临床路径设计04恒定负荷训练训练心肺耐力和运动耐力（骨骼肌）。心脏康复临床路径设计04心率控制在严格控制心率的前提下，训练心脏耐力血氧饱和度控制在严格控制血氧饱和度的前提下，训练心肺耐力。心脏康复临床路径设计04间歇模式通过间歇交替可控的高低负荷训练，促使心肺进入最大或失常状态（可控稳定的轻度/中度心肌缺血状态），训练机体产生耐受性。间歇（心率控制）在严格控制心率的前提下，通过间歇交替可控的高低负荷训练，促使心肺进入最大或失常状态（可控稳定的轻度/中度心肌缺血状态），训练机体产生耐受性。心脏

35、康复临床路径设计04自定义模式可以根据患者的测试数据与疾病种类相应的相对自由的为患者制定适合的训练方案（运动处方）、训练心率、心率控制类型及血压测量周期。心脏康复临床路径设计04精确监控患者训练：可实时监控多位患者的训练数据功率、踏车转速、心电、血氧饱和度及血压。心脏康复临床路径设计04追踪患者康复进程。自动保存患者每次训练数据（心电图、代谢当量、消耗能量、血压、血氧、训练时间等数据），客观记录患者训练数据，追踪患者康复进程。心脏康复临床路径设计04MTT医学训练疗法区BTE Eccentron 可控离心抗阻力量训练通过Eccentron进行下肢离心闭链功能训练，无需大强度的有氧训练或者爆发力训练即可显著增强下肢肌肉力量及平衡性。Eccentron软件操作简易，提供安全、精确的训练方案。通过显示器提供的生物反馈功能能够更好地帮助患者正确控制训练量。Eccentron还能够记录患者数据，并生成客观报告，有助于控制训练进度。（通过ergoline无线心电监控和Borg主观疲劳度量表评估训练）心脏康复临床路径设计04心脏康复临床路径设计04MTT医学训练疗法区德国Proxomed公司Compass肌肉力量训练系列医学力量训练的临床应用是