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文档简介
1、 第七节 体外膜肺氧合技术护理教研室 安之一主要内容一、概述二、操作方法三、监测与护理概述/01体外膜肺氧合( ECMO ):(ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) 是一种对心脏功能或肺脏功能衰竭的患者,通过机械装置进行持续体外心肺功能支持的技术。1. ECMO的定义 是将静脉血引出体外,通过氧合器(即膜肺)进行气体交换转换为动脉血,再通过驱动泵提供动力,将动脉血回输体内。2.ECMO的原理 对严重心肺功能衰竭及罹患危及心肺功能的创伤、中毒、感染等患者,ECMO能较长时间地全部或部分替代心肺功能,维持全身脏器的灌注,使心、肺得到休息,为心、肺功能恢复和病变的
2、治愈争取时间。 血管内插管、连接管、动力泵、氧合器、供气系统和监测系统等。ECMO是密闭系统,管路内无相对静止的血液,再借助管路内壁的肝素涂层技术(heparin- coatingstent,HCS),一般将激活全血凝固时间(activatedclottingtime,ACT)维持在120200秒即可。 3. ECMO的基本结构ECMO通常经股部或颈部血管置管,无需开胸,操作相对简单。ECMO维持时间可达数周。4.ECMO工作模式V-A ECMOV-V ECMO心脏和呼吸支持呼吸支持VV-ECMO模式 将静脉血引出经膜肺氧合并排出二氧化碳后,从静脉回到体内者为VV-ECMO,从动脉回到体内者为
3、VA-ECMO。 VV-ECMO为心脏功能良好的患者提供呼吸支持,并不提供心脏功能支持;置管方式包括股V-颈内V和颈内V双腔管置管。9VA-ECMO模式 VA-ECMO能同时提供心脏功能支持和肺脏功能支持; 常用三种插管方式: 股A股V 插管 颈内V颈总A 插管 中心插管即右心房升主A插管1.循环支持各种原因引起的呼吸、心搏骤停。急性心肌梗死、急性心肌炎等引起的急性严重心功能衰竭。心脏手术后暂时性心脏功能障碍。安装人工心脏、心脏移植术前过渡5.适应证2.呼吸支持急性呼吸窘迫综合征。急性肺栓塞和气道梗阻。感染、误吸、淹溺外伤、吸入有毒气体等导致的急性严重呼吸功能衰竭。3、其他器后心能支持供器支持
4、等。5.适应证1.心肺功能无恢复可能性。2.严重脓毒血症。3.恶性肿瘤。4.心肺复苏超过30分钟存在神经系统功能障。5.长时间机械通气(新生儿1天、成人7天)。6.孕龄34周新生儿。6.禁忌证操作方法/021.环境准备 :ECMO可在手术或ICU进行,注意环境清洁。2.物品准备: 静脉或动脉置管包、ECMO机及耗材(主包括离心泵头、膜肺和管道等)气源、ACT测定仪、血气监测仪、预充液、肝素等。操作前准备1.环境准备 :ECMO可在手术或ICU进行,注意环境清洁。2.物品准备:静脉或动脉置管包、ECMO机及耗材(主包括离心泵头、膜肺和管道等)气源、ACT测定仪、血气监测仪、预充液、肝素等。3.患
5、者准备:使患者处于麻醉状态以保证其安静地接受治疗;患者平卧,充分暴露穿刺部位,备皮;避开ECMO置管穿刺部位建立静脉通道,便于术中给药。操作前准备4.操作步骤置管ECMO系统准备ECMO运行ECMO撤离 选择ECMO支持模式、置管部位,执行动静脉切开或穿刺置管术,经线确定后,缝合固定。(1)置管以无菌技术连接安装氧合器、回流室、动脉微栓滤过器及管道等。配制预充液。 首先予晶体液预充排气,再将均匀涂抹导电胶的离心泵头置入离心泵中,逐渐调高离心泵转速再次排气,确认管道内无气体后,进行流量及各压力点校正,然后分别给予白蛋白及全血预充并闭环运转,最后理顺整个循环管路,将各个部分固定于适当位置,避免管道
6、扭转打结。(2)ECMO系统准备:连接空气及氧气管道,设定FiO2和气体流量。连接变温水箱,设置水温,开始水循环。(2)ECMO系统准备: 将ECMO系统和患者置管紧密连接,防止气泡进入。调节初始泵速、气体流量等,开放ECMO管道通路,开始运行ECMO.(3)ECMO运行: 根据患者心肺功能恢复的情况,逐步减少ECMO对心肺的支持程度,直至ECMO撤离。 ECMO撤离后将体外管道内的血液经自体血回输装置回输。动脉置管处行动脉缝合术;静脉置管可直接拔管或行血管修补术,拔管后按压至少半小时,再用沙袋压迫46小时,注意观察穿刺点局部有无出血。可给予鱼精蛋白中和患者体内肝素,使ACT 恢复正常水平。(
7、4)ECMO撤离:监测与护理(一)患者指标及并发症的监测(二)ECMO运行中监测(三)护理/03心电图:及时发现并处理心律失常。平均动脉压:5070mmHg;反映机体主要脏器和组织血液供应指标; 中心静脉压:应维持在 5 12cmH2O。血氧饱和度。1.重点指标监测:ACT:定时监测ACT,通常维持在120200s。出入量:尿量是反映心功能及肾功能的重要指标。体温: 调节变温水箱温度,并配合变温毯等措施将患者体温控制在3537,避免温度过高引起机体耗氧量增加,或温度太低影响机体的凝血机制并造成血流动力学紊乱。1.重点指标监测:出血: 最常见 如插管处出血、颅内出血、消化道出血等。预防:ECMO
8、会消耗大量血小板,需密切观察手术创面、引流及各管道插管处的出血状况。ACT通常维持在120200秒尽可能在ECMO 实施前完成好静脉穿刺、气管内吸痰、留置鼻胃管、留置导尿管等,减少在 ECMO 实施期间进行侵入性操作而造成的出血。2.并发症监测:血栓:ECMO 过程中抗凝不足将在系统内形成血栓,可造成包括脑组织在内的血管栓塞;肢体缺血可能会引发截肢的风险。2.并发症监测:肾功能不全: 缺血再灌注损伤、灌注不足、毒性代谢产物堆积等因素,可导致肾功能不全。 严密监测肾功能和尿量。2.并发症监测:溶血:ECMO系统不可避免地使红细胞受到不同程度的机械性损害而引发溶血,需监测患者是否出现黄疸、高胆红素
9、血症和血红蛋白尿等。2.并发症监测:感染: 密切观察切口及敷料、体温变化等,严格无菌操作。动脉插管远端肢体缺血:密切观察插管侧肢体颜色、温度及足背动脉 搏动情况,测量腿围,并与健侧对比;足背动脉未触及时可用多普勒超声探查血流;注意肢体保暖。发现肢体发绀、发凉, 应及时通知医生给予处理。2.并发症监测:(二)ECMO运行中监测(1)离心泵头转速及血流速度监测: 离心泵头转速决定ECMO产生的血流速度,护士应严密监测离心泵头转速和血流速度。初始流量为全流量成人2.22.6L/m2min,儿童70100ml/(kg.min),婴幼儿100ml/(kg.min),新生儿150ml/(kg.min)的1
10、/22/3,以尽快补充血氧。稳定以后,流量逐渐下调。1.仪器监测 动力泵前压力反映引血状态,不应超过-30mmHg,负压绝对值越大,表示ECMO机器吸不到血,如血容量不足、静脉插管阻塞时;负压绝对值过高容易造成溶血。氧合器血流入口及出口的压力,主要用于监测泵后至回输患者体内的管路及氧合器的工作状态。 2.压力监测当两点压力均增高时,提示氧合器后患者动脉插管端可能阻塞;当两点压力差增大时提示氧合器内阻力增高,见于氧合器血栓形成。 根据进入膜肺的血流量,对进入膜肺的气流量和氧浓度进行设定,气流量过大容易产生气栓。 开始运转后先将膜肺氧浓度调至70%80%,气血流量比0.50.8:1。稳定期膜肺氧浓
11、度调至40%50%。取膜肺进、出端血液进行血气分析,依此判断膜肺的工作状况,并对气流量和氧浓度进行调整。保证可靠的氧源,及时添加变温水箱的水量。3.气体管理:(三)护理患者在接受ECMO治疗前通常呈相对缺氧和低灌注状态,ECMO开始后,由于缺血再灌注损伤等原因,血管通透性增加引起水肿,以头面部多见,应加强基础护理,保护患者皮肤。长期肝素化可造成患者口腔、鼻腔等出血,应仔细清洁,保护黏膜。动静脉置管使患者的体位、活动等受到限制,应加强基础护理,提升其舒适度。1.基础护理血管插管是局部感染并诱发全身感染的主要途径。ECMO系统中大量非生物表面可通过补体激活、白细胞和炎性介质释放等因素,导致全身炎性
12、反应和免疫功能紊乱。肠源性感染、肺不张和肺炎也较为常见。应严格遵守各项无菌技术原则,定时更换插管部位数料,尽量避免在所有接口处的操作。必要时取患者体液标本进行培养,配合抗生素等药物的用并观察药物使用效果。2.感染控制运行 ECMO 初期,为减少疼痛不适、降低机体耗氧量和避免管道脱落,通常给予患者适度镇静。应对患者的镇静程度进行持续监测。尽量避免使用脂溶性镇静剂,如异丙酚,因其可能会造成膜肺的堵塞。脱离ECMO之前,根据医嘱逐渐减少镇静剂剂量。3.镇静管理 严重的病情、频繁的医护活动可引发患者焦虑、恐惧、抑郁等症状。 护士要营造平和的环境,加强心理护理,通过讲解疾病知识、延长家属陪伴时间等方法,维持患者稳定的精神状态。4.心理护理处于高分解代谢状态,应进行积极营养支持。采取肠外营养方法:早期心肺系统情况差,血管活性药物、镇静剂等多种药物的使用,可能影响肠道功能静脉营养应尽量避免输注脂肪乳,因会破坏膜肺中空纤维。循环呼吸功能的恢复,尽早开始肠内营养。5.营养支持:应保证ECMO的密闭性,避免进气。妥善固定管道,避免发生牵拉、移位、打折、渗漏和脱落等若发现有血栓形成、渗漏等情况,要通知医生及时处理。6.管道护理引流出血液和泵入血液的管道之间的短路管称为管路桥,ECMO期间出现特殊情况需紧急停止循环时,应先钳夹动静脉管道,开放管路桥。若管道中出现气栓,应
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