创伤外科抗生素用药几个相关问题

1、关于创伤外科抗生素用药的几个相关问题 第一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月外科抗生素使用的基本原则抗生素使用策略同济医院微生物检出情况创伤外科常见疾病的抗生素使用第二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月一、外科抗生素使用的基本原则第三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月临床抗菌药物使用不当造成的危害抗生素的出现为人类健康作出了巨大贡献，是医药技术领域革命性的成就。抗生素使用不当，导致人类健康的“功臣”转变成为“杀手”。多种细菌对抗菌药物耐药，给临床治疗带来困难，病人花了高昂医疗费用未能挽救生命。广谱抗菌药物长期应用可影响机体免疫功能，造成二重感染。真菌感染迅速增加，临床诊

2、治难度大，甚至导致死亡。第四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月抗菌药物的合理使用Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla抗生素的合理应用问题已强调多年，但目前在我国医疗领域抗生素的应用仍不够规范。国外临床抗生素的应用均有明确的指南，每个教学医院有专人或专职教授负责。200

3、4年8月19日我国卫生部第一次发布了“抗菌药物临床应用指导原则”。第五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月预防性使用抗生素的指征清洁手术术前应用只用1次，通常在麻醉诱导时用；肿瘤或化疗后WBC2109/L时可预防性用药；老年患者脑血管病后，排痰不畅时或神志不清、昏迷等；器官移植前后；自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗，必要时可选用抗菌药物。严重创伤、合并休克、多处开放伤较大面积烧伤手术植入人工材料，如心脏瓣膜或骨折内固定创伤外科很多病人都有预防性使用抗生素的指征，关键是合理和正确地使用！第六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月治疗性使用抗生素的规范-1Lorem ipsum do

4、lor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla通过培养、涂片、血清学检查、X线等尽可能明确病原体后开始治疗。如系病毒感染不需要用抗生素。在培养结果未出来时，可根据症状、体征、血常规生化和影像学结果判断经验性用药，但用抗生素前必须送痰、血或无菌分泌物做培养。抗生素种类根据病情，轻者口服或肌注，病情较重者可选用1种静

5、注，危重患者可联合应用2或3种抗生素。抗生素应用一般为3 d，如不见好转第4天可改用其他抗生素；如培养阳性，药敏对所用抗生素不敏感者，但临床情况好转可继续用；如培养的细菌对药物敏感，而临床不见改善，可改用其他抗生素。第七张，PPT共五十七页，创作于2022年6月治疗性使用抗生素的规范-2Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis n

6、ostrud exercitation ulla应用广谱抗生素或多个抗生素联用时，应注意抗生素相关腹泻和真菌感染，需密切追查痰、尿、便内是否出现菌丝。必要时应加用口服抗真菌药。严格掌握广谱抗生素应用的剂量和时间，剂量不宜过大，除败血症和颅内感染，一般用药710 d，尽早改用窄谱的抗生素，以免继发真菌感染。病区或医院内循环停用某些抗生素：如发现一个病区（或医院）内出现多次培养阳性的细菌对某抗生素耐药，可决定暂停此抗生素，换用相同作用的其他抗生素。半年后待其敏感性恢复后再用。第八张，PPT共五十七页，创作于2022年6月人体不同部位正常菌群咽喉部链球菌流行性嗜血杆菌奈瑟氏菌肺炎双球菌鼻腔金黃色葡萄

7、球菌表皮葡萄球菌类白喉杆菌链球菌口腔链球菌流行性嗜血杆菌奈瑟氏菌肺炎双球菌咽喉部链球菌流行性嗜血杆菌奈瑟氏菌肺炎双球菌泌尿生殖道表皮葡萄球菌类白喉桿菌链球菌肠内菌属皮肤金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌類白喉桿菌鏈球菌念珠菌黴菌厭氧菌第九张，PPT共五十七页，创作于2022年6月手术感染预防指南写作小组的共识意见总结a当选用氟喹诺酮类药物或万古霉素进行感染预防时,第1剂药物应在手术开始前120min开始输注。b见表2 c左氧氟沙星750mg单剂给药可替代环丙沙星。第十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月外科感染预防用抗菌药物的起始剂量及给药间隔时间第十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月

8、二、抗生素使用策略第十二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月1、轮换用药 抗生素干预策略 70年代庆大霉素与阿米卡星循环使用，使革兰阴性杆菌对庆大霉素的耐药率降低。 90年代低耐药潜能抗生素头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦取代高度耐药抗生素，使肠杆菌科细菌对头孢他啶，肠球菌对氨苄西林和万古霉素的耐药率显著下降。 目的：改善疗效，减少耐药第十三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月2、广覆盖原则 ICU内感染、重症肺炎及早合理和足够的抗生素治疗可以显著降低病死率。 “重锤猛击”（hitting hard）：重症感染，如肺炎，应覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌或尚有MRSA。降阶梯治疗（de-es

9、calation therapy）：一旦病原学诊断明确后（48-72h）则立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗生素。第十四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月不恰当的初始经验性抗菌治疗使脓毒血症死亡率明显上升死亡率 (% )102030405060708061.928.990脓毒血症1社区获得性脓毒血症269.437P 0.05P最低抑菌浓度（T MIC）持续时间超过给药间期的40%（青霉素）至50%（头孢菌素类）。 通常剂量 MIC 4-5倍，增加剂量并不改善疗效。第二十二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月浓度依赖型抗生素 氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑。 环丙沙星治

10、疗重症感染可增大剂量至0.8 1.2 g / d。第二十三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月三、同济医院微生物检出情况第二十四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月几个基本概念Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullaMRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：随着广谱抗生素和

11、喹诺酮类药物的广泛适用，G+菌感染比例升高，其中MRSA占56.1%(2006-2007卫生部监测结果）；医务人员手上培养出的金黄色葡萄球菌中MRSA占89%。CA-MRSA：社区获得性MRSA（超级细菌，superbug）：在中国罕见。对所有-内酰胺类耐药，但对万古霉素、复方新诺明、利奈唑胺等敏感。第二十五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月几个基本概念Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna a

12、liqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla异质性万古霉素耐药金黄色葡萄球菌(hetero-VRSA）万古霉素中介耐药金黄色葡萄球菌(VISA) VRSA（耐万古霉素金黄色葡萄球菌Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus ）VRE（耐万古霉素肠球菌 Vancomycin-resistant Enterococus）产ESBLs（产超广谱-内酰胺酶菌）大肠杆菌或克雷伯菌：检出率分别为49.6%和76.5%第二十六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月第二十七张，PPT共

13、五十七页，创作于2022年6月同济医院微生物检出情况1. 多重耐药鲍曼不动杆菌共检出196株，在各科室分布情况：第二十八张，PPT共五十七页，创作于2022年6月其中检出泛耐药鲍曼不动杆菌共20株，在各科室分布情况：第二十九张，PPT共五十七页，创作于2022年6月2. 多重耐药的铜绿假单胞菌共检出11株，在各科室分布情况：第三十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月3. 2009年 MRSA共检出344株，在各科室分布情况：第三十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月05年09年MRSA/MSSA分布 ICU 呼吸内科 神经内科 血液内科 肾内科第三十二张，PPT共五十七页，创作于

14、2022年6月05年09年MRSA/MSSA分布TJdata 普外科 泌外科 神经外科 创伤外科 儿科第三十三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月从以上结果可见，创伤外科多重耐药菌检出较多其原因可能在于 1.创伤外科危重病人多 2.很多病人自ICU转回，其微生物检出情况与ICU相似抗生素合理使用非常重要！？第三十四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月四、创伤外科几种常见疾病的抗生素使用第三十五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月感染性休克颅脑手术及颅脑损伤后肺部感染开放性骨折拯救脓毒症运动：2008年脓毒症和脓毒性休克管理指南美国EAST关于开放性骨折预防性应用抗生素的指南肺

15、部感染抗生素治疗的进展第三十六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月EAST开放性骨折预防性应用抗菌药物指南Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla开放性骨折应预防性应用抗菌药物根据不同分型合理选用药物开放性骨折的Gutilo分型第三十七张，PPT共五十七页，创作于2022年

16、6月Glutilo Classification第三十八张，PPT共五十七页，创作于2022年6月开放性骨折预防性应用抗菌药物Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullaLevel I损伤发生后应尽早全身应用针对G+菌的抗生素级开放性骨折应同时使用针对G-菌的抗生素存在粪便或梭状芽孢

17、杆菌污染时，建议加用大剂量青霉素氟喹诺酮类与头孢菌素/氨基糖甙类相比抗菌效果并无优势，但对骨折愈合却有不良影响 第三十九张，PPT共五十七页，创作于2022年6月开放性骨折预防性应用抗菌药物Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullaLevel III级和II级开放性骨折伤口闭合后2

18、4小时应停用抗生素对级开放性骨折，抗生素应使用到伤后72小时；或软组织伤口闭合后24小时应停止使用抗生素单剂量氨基糖甙类抗生素对、级骨折是安全的第四十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月颅脑手术后抗菌药物使用Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla开颅手术后颅内感染的发生率

19、在外科手术中较高。国内有学者调查43766例开颅术后患者,发生颅内感染1137例,发病率为2.6%。脑外科手术特点是:手术时间和术野暴露时间长,感染机会多;由于血脑屏障的存在,脑脊液内细胞免疫和体液免疫力不如血液.抗感染能力差,是一种营养丰富的培养基,发生颅内感染时常常难以控制。第四十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月颅脑手术后感染的抗菌药物治疗策略Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna al

20、iqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla近年开颅术后颅内感染致病菌以G+球菌为主,占分离菌总数70%。2004年美国感染性疾病学会发布的脑膜炎临床指南推荐:对于颅脑外伤、神经外科术后以及脑脊液分流术后患者,经验用药可选万古霉素联合头孢吡肟、头孢他啶或美罗培南中的一种。抗生素在使用过程中应注意及时更换,脑脊液中的白细胞数、葡萄糖含量、是监测颅内感染发展趋向的重要指标,抗生素的停用应以脑脊液中白细胞数正常为准。第四十二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月创伤后肺部感染的抗菌药物治疗Lorem ipsum dol

21、or sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla创伤外科肺部感染最多见为重型颅脑损伤后合并肺部感染，少数为胸部损伤或腹部损伤后合并肺部感染。近年来的细菌学检测结果显示，革兰氏阳性菌导致的肺部感染比例呈增高趋势，主要是耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，主要敏感药物为利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素等。第四十三张，PPT共

22、五十七页，创作于2022年6月HA-MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触长期住院生活在护理院侵袭性治疗透析插管肠道营养 近期使用抗生素（氟喹酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类）CA-MRSA 当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式监狱军营 免疫功能低下 某些体育运动共用器械/毛巾 吸毒Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. Mor

23、an GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74. MRSA感染的危险因素第四十四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.第四十五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月斯沃治疗医院获得性肺炎的研究Wunderink于2003年发表在Chest杂志上关于斯沃（利奈唑胺）治疗院内MRSA肺炎疗效的研究两项随机、双盲、前瞻性研究的回顾性分析，比较斯沃和万古霉素治疗1019例疑诊革兰阳性球菌院内肺炎患者的临床疗效，其中包括339例确诊金葡菌肺炎和160例确诊MRSA肺炎

24、患者。所有患者均接受斯沃600mg q12h或万古霉素1g q12h，治疗7-21天，同时联合应用氨曲南治疗结束时及治疗结束后1228天进行临床疗效评价1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.*肾功能不全的患者，万古霉素需要调整剂量第四十六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月P = 0.21患者生存率(%)P = 0.13(424/524)(385/495)(131/168)(121/171)(54/85)所有患者金葡菌肺炎MRSA肺炎(60/75)斯沃治疗院内MRSA肺炎：生存率显著高于万古霉素P = 0.031.Wunderink R

25、.et al. Chest. 2003;124:1789-97.第四十七张，PPT共五十七页，创作于2022年6月P=0.02580.0%63.5%患者生存率(%)诊断后天数斯沃治疗院内MRSA肺炎：生存率较万古霉素提高16.5%1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.(54/85)(60/75)第四十八张，PPT共五十七页，创作于2022年6月1.Wunderink R.et al. Chest. 2003;124:1789-97.第四十九张，PPT共五十七页，创作于2022年6月斯沃和万古霉素治疗医院获得型肺炎疗效比较在MRSA肺炎患者，与万古霉素治疗相比：斯沃治疗组生存率提高16.5% (P=0.03)临床治愈率提高23.5% (P0.01)斯沃治疗是生存和临床治愈的一个重要预测指标第五十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月几种