垂体病变的影像学诊断规范课件

1、垂体病变的影像学诊断规范（201306版）内 容 提 要一、垂体影像学检查方法二、垂体影像学解剖三、常见鞍区病变的临床表现四、鞍区病变分析原则五、垂体病变影像学诊断思路六、垂体肿瘤治疗后随访七、神经垂体病变影像诊断价值八、鞍区及鞍旁肿瘤的 鉴别诊断1、鞍内肿瘤2、鞍上肿瘤3、鞍旁区肿瘤九、垂体疾病的影像报 告原则十、小结 1、蝶鞍平片蝶鞍平片显示垂体病变的间接征象，不具特异性。蝶鞍平片显示蝶鞍扩大，呈“鞍内型”改变。颅内高压可有类似改变。一、垂体影像学检查方法2、蝶鞍CT扫描平扫可诊断垂体大腺瘤，对垂体微腺瘤诊断无帮助常规扫描技术：冠状位薄层增强扫描，敏感性17-22%软组织窗和骨窗结合，提高

2、病变检出率CT显示垂体瘤引起的骨质改变优于MRI由于空间分辨率较低，不易区分肿瘤与鞍上结构的关系Davis PC, etal. AJNR Am J Neuroradiol. 1985;6:711-6. Saris SC et al. Radiology. 1987;162:775-7. CT经蝶手术入路评价3、蝶鞍MRI扫描:最佳方法扫描技术：常规序列及显示平面：矢状位SE T1WI，冠状位SE T1WI及T2WI，冠状位与垂体柄平行；斜轴位作为补充序列（Oaxial PDWI，平行于经蝶手术入路）。增强：疑为微腺瘤，作垂体动态增强，观察垂体局部有无异常强化。可作时间强化曲线。垂体大腺瘤，作常

3、规三平面增强，观察正常垂体组织受压移位的方向；观察邻近结构的累及。垂体MRI平扫及增强扫描序列及层面选择经蝶手术入路评价切层平行于鼻蝶线，范围包括蝶窦和蝶鞍区Hamberger的蝶窦分型NABN线(Nasion线)：鞍结节至后床突的连线A线：鞍结节垂直于N线B线：蝶鞍后床突垂直于N线甲介型：鞍前蝶窦发育小，窦壁与鞍底间硬化骨质10mm。鞍前型：蝶窦腔后缘于A线前半鞍型：蝶窦腔后缘于AB线间全鞍型：蝶窦腔后缘于B线前鞍枕型：蝶窦腔后界越过B线达枕骨二、垂体影像解剖学垂体解剖学分为腺垂体和神经垂体。腺垂体来源于胚胎时期Rathkes囊的向上移行。腺垂体: 正常矢状位呈半月或新月形，上缘形态取决于鞍

4、隔孔的大小和垂体功能状态，冠状位呈长带状信号均匀，与脑组织相似，信号强度与垂体功能状态有关，腺垂体生理性信号增高：新生儿、妊娠后期、产后等7天妊娠前产后Mild, Y, etal. Radiology 1993; 187:229-231腺垂体解剖：前部结节部中间部冠轴位腺垂体分区：中间部两侧翼前叶正常腺垂体的高度：矢状位和冠位均可测量。正常垂体的高度与其功能状态有关。最大高度根据不同人群有不同标准“6,8,10,12（mm）原则”： 6mm：婴儿和儿童 8mm：正常成人 10mm：青春发育期、哺乳期妇女 12mm：孕后期和产后妇女正常垂体的最小高度不应小于4mmKitamura E，etal.

5、 AJNR 2008，29:1257 60西南地区儿童垂体影像解剖数据 2012.01-2013.2月于儿童医院行头部MRI检查的无内分泌异常的儿童516例，分三组：学龄前期、学龄期及青春期。测量垂体矢状位及冠状位数据，垂体高径矢状位和冠状位无明显差异。神经垂体来源于下丘脑向下延伸，与腺垂体在发育中整合，多居后正中，亦可发生偏位，前后叶间为中间部，可有裂隙。神经垂体分正中隆起、垂体柄和神经部，垂体后叶包括中间部和神经部。正中隆起冠状位呈“V”形正常垂体柄从视交叉后正中隆起向前下斜行连于垂体, 上下端略粗, 中部稍细, 边缘光滑, 呈中等均匀信号。正常垂体柄直径均不超过4mm。垂体柄在冠状位上可

6、发生倾斜（21.4%），倾斜角度为16.5 7.5正常垂体柄偏位是由于正中隆起中心和蝶鞍中心不位于同一纵切面上, 当该两中心点位于同一纵切面上时, 垂体柄发生偏位则称垂体柄移位吕发金，等中国医学影像技术. 1998,14(3): 170-172垂体后叶的偏位，为正常发育变异，不要误为肿瘤，发生率为21.4%垂体后叶强化早于垂体其它部，最后整个垂体均匀强化。垂体后叶正常82.9%呈新月形或结节状高信号，17.1%呈等信号，无低信号改变。矢位T1WI是适于显示垂体后叶高信号；扫描时须注意变换频率和相位编码方向，使垂体后叶高信号与鞍背脂肪信号区分垂体后叶高信号的原因：与含抗利尿激素的大分子蛋白质有关

7、，而非脂肪组织SE T1WISE T1WI(f/s)吕发金，等. 中国医学影像技术, 1998 ，14(9)：648-649频率编码方向：SI频率编码方向：AP 环境变化及生理改变对垂体后叶信号有影响：气温升高，后叶信号强度减弱，等信号出现率增高，气温下降，高信号出现率降低不同生理状态（禁水、月经周期等）垂体后叶高信号出现率及大小有变化吕发金，等. 中国医学影像技术. 1998,14(增刊1): 116-117通过健康志原者 13 人于吸烟前后行垂体矢状位MRI 扫描, 测量正中矢状位垂体后叶信号强度比及高信号面积结果:显示 吸烟前后垂体后叶均呈短T1 高信号, 吸烟后9例（69.3%）T1W

8、I垂体后叶信号强度下降, 前下部变为等信号， 吸烟前后垂体后叶信号强度及高信号面积明显变化（P0.001）垂体后叶抗利尿激素分泌的MRI观察Kurokawa H,etal. Radiology 1998; 207:79-83吕发金，等. 重庆医科大学 学报. 1999,24(1): 52-540min20min200min垂体后叶T1信号与加压素含量呈线性相关，r=0.809,P0.001垂体前叶两侧叶：PRL、GH为主中间部：TSH、ACTH为主垂体后叶：ADH和催产素。垂体激素分泌细胞团有相对固定的位置分布垂体的血供正常垂体的MRI动态增强强化特点： 垂体后叶垂体柄腺垂体结节部腺垂体两侧叶

9、垂体组织的序贯强化方式与其血液供应有关正常垂体的CT强化特点：后叶垂体柄腺垂体结节部腺垂体两侧叶1、垂体腺瘤的临床表现：非功能性腺瘤和功能性腺瘤临床表现有差异功能性腺瘤常引起内分泌改变，常见为： 泌乳素腺瘤闭经溢乳（女性）、阳萎（男性） 生长激素腺瘤、ACTH腺瘤肢端肥大、巨人症、柯兴综合症 垂体无功能腺瘤视力障碍（失明）。 三、常见鞍区病变的临床表现2）垂体瘤大小区分：微腺瘤：直径l0 mm小腺瘤：20mm直径l0mm大腺瘤：50mm直径20mm巨大腺瘤：50 mm。 尸检偶发垂体腺瘤为327MRI检出偶发垂体腺瘤约10%，大小3-6mm，3%伴GH升高，无临床症状Hall WA, etal

10、. Ann Intern Med. 1994;120:817-820 内分泌评价内分泌检查对判断肿瘤的激素分泌重要。可对有内分泌功能的肿瘤起定性诊断。影像学检查的目的是对肿瘤定位、定量。常用的内分泌指标：PRL、GH、ACTH、TSH 正常：85%）：75ng/ml 肯定肿瘤(100%)：200ng/mlPRL 闭经溢乳：81.7%可能有肿瘤，1年增至94%。 闭经：43.8可能有肿瘤。 月经紊乱伴溢乳：21.4%可能有肿瘤 溢乳：17.2可能有肿瘤。 月经紊乱：肿瘤的可能性较小（12.5%）。常结合内分泌检查来评价症状学改变。PRL增高的药物性原因：消化道药物、镇静药物、降压药物等。症状评价

11、垂体瘤的临床评价吕发金，等. 重庆医学，2000,29(4):325-3262、神经垂体病变常见症状尿崩症源于ADH分泌过少，肾曲小管排钠利尿。病因：下丘脑、垂体柄或垂体病变等。临床应区分肾性尿崩症和中枢性尿崩症。MRI对尿崩症的诊断有重要价值。四、鞍区病变的分析原则辨认垂体和蝶鞍病变定位：蝶鞍内、上、下或侧方病变分析：信号、囊性、实性、流空、钙化等鉴别诊断五、垂体病变的影像学诊断思路病变的定位垂体的高度垂体病变的形态特点垂体病变的信号特点垂体肿瘤的侵袭性鞍区MRI解剖回顾垂体腺：蝶鞍内，两侧对称垂体柄：上粗下细，4mm视交叉：一字形下丘脑：三脑室外侧壁和下壁颈动脉：海绵窦侧壁通过，流空海绵窦

12、：静脉复合体，外侧壁颅神经脑膜：覆盖海绵窦，上外侧较内 下侧厚蝶窦/颅底骨：蝶窦含气、粘膜及骨壁（一）病变定位病变或来源定位：鞍内、鞍上、鞍下、鞍旁辨认正常垂体组织 1）颅咽管瘤常发生于鞍上，向鞍内生长，压迫邻近结构。正常垂体组织受压位于鞍底。混杂密度或信号囊实性肿块为其影像学特征，增强后不均匀强化。50%有钙化。1、鞍上病变鞍上及鞍内生长的颅咽管瘤2）鞍结节脑膜瘤鞍结节脑膜瘤是鞍上肿瘤，通过鞍隔孔向鞍内生长，类似垂体瘤；正常垂体组织受压位于鞍底。具有脑膜瘤的所有特征男，52岁，头痛1年多，MRI发现右侧鞍旁肿瘤，T2WI呈非常高的亮信号，增强后明显均匀强化；手术为海绵状血管瘤鞍旁肿瘤类似垂体

13、瘤向海绵窦侵犯，但病变以海绵窦为中心2、鞍旁病变： 脑膜瘤、海绵状血管瘤等右侧海绵窦海绵状血管瘤：切面呈海绵状改变女，47岁，视力下降3月，CT平扫鞍区及鞍上高密度肿块，考虑垂体瘤，不除外动脉瘤，MRI垂体显示正常，病变呈流空信号，增强后中心片状强化，病变的相位方向明显搏动伪影，VCTDSA清晰显示左侧颈内动脉床突上段动脉瘤鞍区动脉瘤常来自颈内动脉，向鞍内及鞍上生长，CT平扫类似垂体瘤，增强及MRI可以区别鞍区动脉瘤是鞍区病变鉴别诊断中首先要甄别3、鞍下：蝶窦、鼻咽部病变位于蝶窦、鼻咽部，向上累及蝶鞍、海绵窦，垂体向上移位或破坏鼻咽癌颅底侵犯，累及垂体肺癌颅内及鞍区转移鞍区转移性肿瘤，较少见（

14、1），鞍上下同时存在，垂体破坏性改变，其它区域常合并转移病灶垂体组织破坏提示为恶性病变1、垂体高度增大：垂体高度大于相应标准（681012准则）；区分生理性增生、反馈性增生和垂体肿瘤生理性增生：青春期、妊娠、哺乳期垂体由于内分泌激素需求增加，垂体增高，以正中结节部隆起，两侧对称，强化方式及程度正常反馈性增生：内分泌轴上其它腺体功能减低，垂体反馈性增生，表现同生理性增生垂体肿瘤：垂体内局灶病变，垂体多不对称性增高，肿瘤强化多低于正常垂体组织（二）垂体的高度垂体生理性增生多见于青春期和女性妊娠、哺乳期，中间叶为Rathkes囊残余，不强化。应与垂体瘤鉴别。女，13岁，鼻窦炎术前外院MRI检查发现垂

15、体增大，疑垂体瘤女，51岁，甲状腺功能减退10多年，头颅MRI发现垂体增大，垂体平扫及动态增强提示垂体增生反馈性垂体增生Shimono T etal. Radiology, 1999,213:383-388垂体增高：垂体肿瘤垂体高度增高垂体上缘不对称隆突垂体柄偏移鞍底下陷病态垂体柄偏位：正中隆起中心蝶鞍中心位于同一纵切面上时，垂体柄发生偏位垂体瘤高度增高的CT表现：1）蝶鞍扩大。2）直接征象：鞍内肿块，肿块呈等或略高密度，内常有低密度灶，均匀、不均匀或环形强化。平扫不易显示，增强呈等、低或稍高密度结节。垂体腺瘤MRI显示优于CT。1）平扫：T1WI呈稍低信号，T2WI呈等或高信号。2）动态增强

16、：呈缓慢低于正常垂体组织的强化。为渐进型强化曲线。垂体组织与肿瘤强化有别吕发金，等. 中国医学影像技术，1998, 14(增刊)：116-117垂体腺瘤，正常垂体组织受压2、垂体高度降低：低于相应的标准。部分性空蝶鞍：小于4mm，强化方式及程度正常空蝶鞍：垂体受压菲薄位于鞍底，强化方式及程度正常，蝶鞍可扩大部分空蝶鞍合并垂体腺瘤，多为生长激素腺瘤空蝶鞍形成机理：鞍隔孔生理缺陷过大，鞍上脑脊液搏动使鞍上池脑脊液从扩大的鞍隔孔下疝，压迫垂体至萎缩、变薄CT：垂体窝内脑脊液密度，不能与垂体囊肿区分。MRI：垂体窝内脑脊液信号，垂体组织受压位于垂体窝的周围，视交叉下移。空蝶鞍垂体受压的部位不同，空蝶鞍

17、的表现各异： 1）垂体前叶受压：垂体前叶明显变扁平。 2）前后叶均受压：垂体柄伸入鞍内，呈“锚征”改变。 3）鞍上结构可向下疝。与垂体囊肿鉴别：均可表现为垂体窝内的液体密度或信号，垂体组织受压，但空蝶鞍垂体窝内的液体非局限性的，无囊肿壁。空蝶鞍合并GH腺瘤GH腺瘤多向鞍旁及鞍下生长，本例为GH腺瘤合并部分性空蝶鞍，矢状位显示颅骨板障明显增厚3、垂体高度正常是垂体微腺瘤的常见表现，垂体内局限异常信号及强化可得出诊断功能性垂体腺瘤由于有明显症状，多为微腺瘤，需要动态增强显示肿瘤的异常强化ACTH腺瘤（柯兴综合症）：肿瘤小或不能显示，多位于中间部。（三）垂体的形态特点中央结节部隆起，两侧对称，强化方

18、式及程度正常，提示正常垂体或生理性改变；垂体不对称性隆起常提示病变，以肿瘤居多鞍底骨质破坏，垂体不规则垂体结节部生理性隆起垂体炎症提示征象：垂体片状不规则强化；病变累及垂体、垂体柄；病变累及范围广，边缘不清垂体形态不对称提示垂体病变生长激素腺瘤T1WI及T2WI常呈等信号(63.6%，69.2%)泌乳素大腺瘤T1WI呈低、稍低及等信号(20.8%, 16.9%, 45.3%)，T2WI呈稍高、高信号(74%, 14%)泌乳素微腺瘤T1WI多呈低(22.2%)及稍低信号(70.8%)，T2WI为稍高(30.6%)及高信号(56.9%)非分泌大腺瘤T1WI多呈低、稍低及等信号(17.6%, 14.

19、7%, 55.9%)，T2WI为稍高、高信号(61.8%, 32.4%)肿瘤出血多见于生长激素腺瘤(22.2%)及泌乳素腺瘤(21.4%)1、垂体瘤MR信号强度与组织类型有关吕发金，等. 重庆医科大学学报, 2002 ，27(4)：475-477（四）垂体病变的信号特点GH腺瘤PRL腺瘤非功能性腺瘤Hagiwara A, etal. Radiology 2003; 228:533538病变类型T1高信号来源T1高信号表现T2WI表现增强表现提示征象垂体卒中、shehan综合症血液急性期锐利边缘各异薄的边缘强化蝶窦粘膜增厚、DWI高信号垂体瘤慢性出血血液液液平面液液平面轻度8字征，蝶鞍扩大动脉瘤

20、血液不均质不同信号各异与动脉相连Rathkes囊肿高蛋白成分均匀低信号（变异）无囊内微小结节颅咽管瘤多种成分不均质不均质厚的周围环形或结节样强化实质、钙化和囊性成分，鞍上区脊索瘤多种成分各异高信号不均匀斜坡溶骨病灶、肿瘤内分隔软骨类肿瘤钙化肿瘤内、灶状高信号斑片状软骨联合外侧起源脓肿高蛋白成分锐利，周边为主高信号脓壁强化明显局部炎性反应粘液囊肿高蛋白成分明显均匀高信号无蝶窦骨壁侵蚀脂肪瘤脂肪明显明显高信号无压脂后无信号皮样囊肿脂肪明显均匀明显均匀高信号罕见边缘强化可蛛网膜下腔扩散脑膜瘤多种成分主要于骨连接处等或高信号明显且硬膜尾征半球形多种成分包括：血液、高蛋白成分、脂肪和钙化2、鞍区T1WI

21、高信号原因分析1）正常表现：神经垂体含抗利尿激素分泌颗粒；蝶鞍区正常或变异骨髓；垂体前叶活跃的激素分泌（新生儿、孕妇及哺乳妇女）正常垂体后叶及鞍背骨髓 受压移位的垂体后叶出生后3W的新生儿2）病理状态：血凝块（垂体瘤出血、垂体卒中、sheehan综合征或动脉瘤血栓形成）；高蛋白成份（Rathkes囊肿、颅咽管瘤及粘液囊肿）；脂肪（脂肪瘤、皮样囊肿、脂样脑膜瘤）；钙化（颅咽管瘤、软骨瘤、脊索瘤）；顺磁性物质（锰、黑色素）鞍结节脑膜瘤垂体腺瘤出血平扫T1压脂增强垂体卒中指急性垂体出血，多见于垂体瘤出血，MRI能显示垂体内的出血信号，难以显示垂体肿瘤的异常强化。垂体微腺瘤卒中垂体脓肿：男，28岁，发

22、热、头痛。矢状位T1WI周边不均匀高信号，冠状位T1WI增强脓肿壁强化，海绵窦及蝶窦炎症累及3）手术后高信号：手术填充材料（明胶海绵、脂肪）；海绵窦受压血流减慢；手术区组织致密；残存垂体前叶激素分泌旺盛脂肪填充 术后明胶海绵填充及渗血呈高信号女，19岁，原发性闭经，垂体右侧PRL腺瘤，经溴隐停治疗18月，右侧肿瘤消失，左侧残余腺垂体分泌旺盛，呈T1高信号磁敏感伪影：气骨、血管流空与实体组织交界区手术后的金属伪影边缘呈高信号4）伪影形成的高信号3、垂体内囊肿信号垂体单纯囊肿为垂体少见病变，以垂体及邻近结构压迫产生症状。CT、MRI表现： 1）垂体窝内的液体密度或信号。 2）有囊壁结构，液体局限化

23、。 3）占位效应可与空蝶鞍鉴别。女，37岁，视力下降2月，MRI发现垂体区囊性占位，手术为垂体囊肿。术后视交叉下移。Rathke囊肿是胚胎Rathke囊的上皮残余，囊壁有分泌功能，液体增多形成囊肿。囊液可为浆液性或粘液性。可发生于任何年龄。部位：鞍上鞍内均存在（75），鞍内（2025），仅在鞍上（200ng/ml）2011.11.03随访MRI发现垂体微腺瘤消失（PRL52ng/ml）口服溴隐亭1年，口服药物半年后有短暂性头痛史，无手术史六、神经垂体病变影像诊断价值神经垂体病变较少，其中中枢性尿崩症是常引起垂体后叶MRI改变的主要病因中枢性尿崩症是垂体后叶ADH分泌异常。分为原发性和继发性尿崩

24、症，MRI的价值在于明确中枢性尿崩症，区分尿崩症的原因中枢性尿崩症MRI表现： 1）垂体后叶高信号消失（96.8%），呈低信号 2）可出现异位垂体后叶高信号 3）垂体柄中断 4）下丘脑区病变吕发金，等. 重庆医学，2001，36(6）:489-491疾病状态下神经垂体的MRI表现回顾分析五组病例：CDI8例，垂体腺瘤45例，鞍区肿瘤11例，空蝶鞍23例，肺肿瘤33例，观测神经垂体的位置、大小，垂体后叶信号强度及CDI、肺肿瘤的垂体后叶信号强度比结果： 病态垂体后叶呈低信号，见于CDI(96.8%)、部分肺癌(42.4%）； 垂体后叶移位方向对鉴别鞍内外病变有帮助； 鞍区肿瘤侵犯正中隆起和下丘脑(85.7%)，临床才出现尿崩症吕发金，等. 重庆医科大学学报，2001，2