国家基本公共卫生服务项目成本测算调查表

1、附件国家基本公共卫生服务项目成本测算调查表机构全称： 省（区、市）市 区/县中心（卫生院）负责人姓名：联系 ：填表人员：联系 ：财务人员：联系 ：表1辖区人口及机构基本情况（截止2013年12月31日）2013 年1. 常住人口数（人）其中：户籍人口数（人）2.65岁及以上人口数（人）3.0-6周岁儿童数（人）4.0-36个月儿童数（人）5. 孕产妇总数（人）6. 活产数（人）7. 重性精神疾病患者总数（人）8. 高血压患者数（人）9. 糖尿病患者数（人）10.设置/主办单位（1）卫生行政部门直接办（2）政府所属医疗机构办（3）企业办（4）事业单位办（5）社会团体办、社会组织办（6）个人办11

2、.是否为独立法人单位（1）是（2）否12.机构性质（1）全额拨款单位（2）差额拨款单位（3）自收自支（4）其他13.编制人数（人）14.实际在岗职工数（人）其中：实际在岗在编职工数（人）15.预防保健人员数（人）16.机构建筑面积（平方米）17.辖区服务面积（平方公里）18.车辆数（辆）1、常住人口，指该城市的常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。2、0-6周岁儿童数，指 7岁以下，包括满 6岁、不足7岁的儿童数。3、活产数，指调查时期内辖区内活产胎儿数。活产是指不论妊娠期长短，而自母体完全排出或 取出的受孕产物，他与母体分离后，无论脐带是否切断或胎盘是否附着，只要妊娠产物具备 呼吸、

3、心跳、脐带搏动或明显的随意肌运动的四种生命特征之一都被认为活产。4、重性精神病人总数，指诊断明确重性精神疾病患者的人数总和。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者 社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执 性精神病、双相障碍等。表2相关财务数据调查填表说明：由财务人员从“北航冠新”开发的“ 2013年全国卫生计生财务年报软件”中， 皇出“全国 卫生计生财务年报报表” 中“国卫财17表”、“国卫财18表”和“国卫财19表” 3个报表， 与其他调查表一并提交即可。样表如下：2013年基层医疗卫

4、生机构收入支出总表国卫财17表填报单位：金额单位：元项目行次合计城市社区乡镇卫生院栏次123一、上年结余1（一）财政补助结转（余）2（二）其他限定用途结转（余）3（三）未弥补亏损4二、收入总计5（一）财政补助收入6（二）医疗收入7其中：药品收入8（三）上级补助收入9（四）其他收入10三、支出总计11（一）医疗卫生支出121.医疗支出132.公共卫生支出14（二）财政基建设备补助支出15（三）其他支出16四、收支结余17减：财政补助结转（余）18减：其他限定用途结转（余）19五、结余分配20力口：事业基金弥补亏损21减：提取专用基金22提取职工福利基金23提取奖励基金24提取其他专用基金25减：

5、转入事业基金26六、年末未弥补亏损272013年基层医疗卫生机构业务收费与收支明细表（自动生成）国卫财18表编制单位：金额单位：元项目行次合计城市 社区乡镇 卫生院栏次123一、实际医疗收费1（一）门诊收费2挂号收费3诊察收费4检查收费5药品收费6其中：西药收费7中成药收费8中草药收费9卫生材料收费10一般诊疗费收费11治疗收费12手术收费13化验收费14其他门诊收费15（二）住院收费16床位收费17诊察收费18检查收费19药品收费20其中：西药收费21中成药收费22中草药收费23卫生材料收费24一般诊疗费收费25治疗收费26手术收费27化验收费28护理收费29其他住院收费30二、确认医疗收入

6、31（一）门诊收入32收收入33诊察收入34检查收入35药品收入36其中：西药收入37中成药收入38中草药收入39卫生材料收入40一般诊疗费收入41治疗收入42手术收入43化验收入44其他门诊收入45(二)住院收入46床位收入47诊察收入48检查收入49药品收入50其中：西药收入51中成药收入52中草药收入53卫生材料收入54一般诊疗费收入55治疗收入56手术收入57化验收入58护理收入59其他住院收入60三、医疗卫生支出61(一)医疗支出621.人员支出63(1)工资福利支出64基本工资65津贴补贴66奖金67社会保障缴费68伙食补助费69绩效工资70其他工资福利支出71其中：临时工工资72

7、(2)对个人和家庭补助支出73离休费74退休费75抚恤金76生活补助77救济费78医疗费79助学金80奖励金81住房公积金82提租补贴83购房补贴84其他对个人和家庭补助支出852.药品费86西药87中成药88中草药893.材料支出90卫生材料费91血费92氧气费93放射材料94化验材料95其他卫生材料96其他材料费97低值易耗品984.非财政资本性支出995.维修费1006.提取医疗风险基金1017.其他公用经费102办公费103印刷费104咨询费105手续费106水费107电费108邮电费109取暖费110物业管理费111差旅费112因公出国（境）费用113维修（护）费114租赁费115会

8、议费116培训费117公务接待费118专用燃料费119劳务费120委托业务费121工会经费122福利费123公务用车运行维护费124其他交通费用125其他126(二)公共卫生支出1271.人员支出128(1)工资福利支出129基本工资130津贴补贴131奖金132社会保障缴费133伙食补助费134绩效工资135其他工资福利支出136其中：临时工工资137(2)对个人和家庭补助支出138离休费139退休费140抚恤金141生活补助142救济费143医疗费144助学金145奖励金146住房公积金147提租补贴148购房补贴149其他对个人和家庭补助支出1502.药品费151西药152中成药153中

9、草药1543.材料支出155卫生材料费156血费157氧气费158放射材料159化验材料160其他卫生材料161其他材料费162低值易耗品1634.非财政资本性支出1645.维修费1656.其他公用经费166办公费167印刷费168咨询费169手续费170水费171电费172邮电费173取暖费174物业管理费175差旅费176因公出国（境）费用177维修（护）费178租赁费179会议费180培训费181公务接待费182专用燃料费183劳务费184委托业务费185工会经费186福利费187公务用车运行维护费188其他交通费用189其他190其中：村卫生室提供基本公共卫生服 务经费191一2013

10、年基层医疗卫生机构财政补助收支明细表国卫财19表编制单位：金额单位：元项目行次合计城市社区乡镇卫生院栏次123一、上年结转（余）1（一）财政补助结转21.基本支出补助结转32.项目支出补助结转4基建项目5设备购置项目6公共卫生项目7其他8（二）财政补助结余9二、本年财政补助收入10（一）基本支出111.人员经费补助收入12在职人员经费13离退休人员经费142.公用经费补助收入153.基本公共卫生服务补助收入16其中：村卫生室获得基本公共卫生服务补助收入17一（二）项目支出181.基建项目192.设备购置项目203.公共卫生项目214淇他22三、本年财政补助支出23（一）基本支出241.人员经费

11、25在职人员经费26其中：使用基本公共卫生服务补助收入27离退休人员经费282.公用经费29其中：使用基本公共卫生服务补助收入30（二）项目支出311.基建项目322.设备购置项目333.公共卫生项目344.其他35四、年末财政补助结转（余）36（一）财政补助结转371.基本支出补助结转382.项目支出补助结转39基建项目40设备购置项目41公共卫生项目42其他43（二）财政补助结余44表3服务功能落实情况调查表(截止2013年12月31日)说明：由机构信息统计部门会同各相关业务部门共同填写，确保信息的真实、准确所有服务项目均需填写，未开展的服务项目，请填写0，不能空项。序号一、基本医疗服务2

12、013 年1(1)普通门诊人次数2(2)普通急诊人次数3(3)新建家庭病床数4(4)家庭病床巡诊人次数5(5)院前急救人次数6(6)转诊人次数7其中急诊转诊人次数8(7)出诊人次数9(8)清创缝合人次数10(9)换药、拆线人次数11(10)颈椎、腰椎牵引人次数12(11)中医门诊人次数13(12)耳穴人次数14敷贴人次数15拔罐人次数16走罐人次数17刮疹人次数18熏蒸人次数19三棱针人次数20针灸人次数21(13)推拿人次数22(14)康复门诊人次数23(15)康复治疗(OT)人次数24(16)康复治疗(PT)人次数25(17)理疗人次数26(18) 口腔诊疗人次数27(19)放环、取环手术

13、人次数28(20)病床床日数29(21)门诊手术人次数30(22)普通外科手术人次数31(23)健康体检人次数32其他(请逐一注明“服务项目、单位及数量”信息)33上述服务项目工作量约占所有医疗服务项目工作量的比例约为(),请估计.二、社区护理服务34(1)肌肉注射人次数35皮下注射人次数36氧气吸入人次数37雾化吸入人次数38(2)静脉输液人次数39(3)静脉注射和静脉抽血人次数40(4)导尿人次数41膀胱冲洗42放置胃肠管43换药44拆线和缝合45(5)出诊护理人次数46(6)院前急救护理人次数47(7)临终关怀护理人次数48(8)居家养老护理指导人次数49(9)病床护理服务人次数50(1

14、0)留观人次数51其他(请逐一注明“服务项目、单位及数量”信息)52上述服务项目工作量约占所有护理服务工作量的比例约为(),请估计.三、药剂服务53(1)调剂中西药处方数54(2)调剂饮片处方数55(3)即药剂数56其他(请逐一注明“服务项目、单位及数量”信息)57上述服务项目工作量约占所有药剂服务工作量的比例约为(),请估计.四、医技服务58(1)快速血糖检验人次数59(2)血、尿、便检验人次数60(3)生化检验人次数61(4)分泌物涂片人次数62(5) TCT检查人次数63(6)心电图检查人次数64(7)动态心电图检查人次数65(8)动态血压检查人次数66(9) TCD检查人次数67(10

15、) B超检查人次数68(11)乳透检查人次数69(12)照相(影像)检查人次数70(13)造影检查人次数71(14)透视检查人次数72(15)乙肝检查(定性)人次数73其他(请逐一注明“服务项目、单位及数量”信息)74上述服务项目工作量约占所有医技服务项目工作量的比例约为(),请估计.五、公共卫生服务75已建立个人健康档案累计总数（人）762013年新建个人健康档案数（人）77传染病和突发公共卫生事件的发现和登记例数78传染病和突发公共卫生事件报告例数79传染病和突发公共卫生事件处理例数80孕产妇保健管理人数81辖区内儿童预防接种管理人数820-3岁儿童健康管理人数834-6岁儿童健康管理人数

16、84高血压病人健康管理人数85糖尿病病人健康管理人数86脑卒中病人健康管理人数87冠心病病人健康管理人数8865岁及以上老年人健康管理人数89重性精神疾病患者管理人数90开展社区健康教育讲座次数91设置健康教育宣传栏次数92开展公众健康咨询活动次数93举办健康知识讲座94中医体质辨识（65岁以上老年人）人次数95中医药保健指导（65岁以上老年人）人次数96儿童中医药健康指导（6、12、18、24、30、36月龄时）人次数97食品安全信息报告（次数）98职业卫生咨询指导（次数）99饮用水卫生安全巡查（次数）100学校卫生服务（次数）101非法行医和非法采供血信息报告（次数）102计划生育服务人次

17、数103管理乡医的人数104新农合下乡诊疗人次数105眼病、牙病管理人次数106妇女保健人次数107其他（请逐一注明“服务项目、单位及数量”信息）108上述服务项目工作量约占所有公共卫生服务项目工作量的比例约为 （%）,请估计.1、出诊服务人次数，指因病情的特殊性，家属无法带来诊病或无法带来住院的患者，机构医务人员出诊服务的人次数。2、住院床日数，指出院者占用的总床日数，即出院者住院日数的总和（住院床日数出院者 住院的总天数）。3、建立个人健康档案累计总数：指截止到2013年12月31日累计建立的个人健康档案总数。儿童保健人次数, 指对儿童建立系统管理档案，定期进行体格神经精神发育评价，喂养早教或体格锻炼指导，常见疾病的防治，出生缺陷及体弱儿筛查等系列儿童保健服务的总人次数。高血压健康管理, 指对已经诊断明确的高血压患者进行登