急性胸痛综合征急性胸痛诊断与鉴别课件

1、急性胸痛综合征急性胸痛诊断与鉴别诊断与鉴别诊断胸痛三联征急诊一站式检查急性胸痛综合征急性胸痛综合征急性冠状动脉综合征主动脉夹层肺栓塞急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromr）ACS非ST段抬高性ACS 不稳定性心绞痛 非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死 AMIAMI临床表现临床表现为胸痛，急性循环功能障碍，心电异常，一系列特征性心电图演变，生化标志物，包括血清心肌酶和心肌结构蛋白的动态变化。临床表现诱发因素 约1/2患者能查明诱发因素先兆 半数以上患者有先兆症状，以新发生心绞痛/恶化型心绞痛最突出症状 疼痛 少数患者疼痛位置不典型或甚至无疼痛。 全身症状 心律

2、失常 低血压和休克 心力衰竭Killip 心功能分级危险分层高危 年龄70岁 前壁MI多部位MI 血流动力学不稳定严重室性心律失常 左、右束支传导阻滞源于AMI 既往有MI病史 合并糖尿病未控制的高血压心电图检查特征性改变 病理性Q波 ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置动态性改变梗塞位置和梗塞范围 心脏标志物测定1、血清酶学检查 CK/CK-MB 4-6h内增高，24h内达高峰，3-4天恢复正常。（谷草转氨酶与乳酸脱氢酶特异性较差，已不推荐应用）2、肌钙蛋白 心肌肌钙蛋白与骨骼肌中的肌钙蛋白在分子结构和免疫学上不同，为心肌所特有，具有很高的特异性。CTnT在AMI3-4h开始升高，2-5天达到峰

3、值，持续10-14天。超声心动图选择性冠状动脉造影 治疗一般治疗 镇静抗焦虑 保持大便通畅 吸氧 建立静脉通道 流质/半流饮食（头几天） 卧床休息至少12-24h，无合并症AMI鼓励早期活动治疗抗栓治疗 1、抗血小板治疗 阿司匹林 0.1g Qd 起始负荷量160-325mg（非肠溶剂） 氯吡格雷 75mg Qd 起始负荷量300mg 2、抗凝治疗 肝素和低分子肝素（伊诺肝素） 磺胺肝癸钠治疗抗心肌缺血治疗/降脂治疗 镇静剂 硝酸酯类药物 受体阻滞剂 ACEI/ARB 他汀类药物治疗再灌注治疗 溶栓治疗 尿激酶 链激酶 tPA 直接PCI治疗合并症治疗 心力衰竭 心源性休克 心律失常1、康复和

4、出院后治疗2、危险分层3、 左心室功能评估4、心肌存活的评估康急性胸痛综合征急性胸痛综合征急性冠状动脉综合征主动脉夹层肺栓塞主动脉夹层分离（aortuc dissection）DeBakey分型：型、型、型Stanford分型：A型 B型Stanford 分型： A型（I、II型）、B型（III型）DeBakey 分型： I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主动脉）临床表现疼痛 突然发生的疼痛，起病即达高峰。A型在前胸，B型在背部、腹部。高血压 通常因剧痛而使血压增高心血管症状 主动脉关闭不全、心衰等压迫症状辅助检查心电图 无特异性表现。 病变累及冠状动脉，可出现急性心肌缺血表现

5、。辅助检查主动脉夹层的DSCT成像辅助检查超声心动图辅助检查主动脉造影术诊断急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块应考虑本病。并结合超声心动图、CTA、主动脉造影等检查以诊断。鉴别诊断主动脉夹层分离须与急性冠脉综合征、肌肉骨骼痛、心包炎、纵膈肿瘤、胸膜炎、胆囊炎、肺栓塞、脑卒中等相鉴别。治疗（一）紧急治疗 1、缓解疼痛 吗啡类药物 2、控制血压和降低心率 联合应用受体阻断剂和血管扩张剂，血压控制于100-120mmHg，心率在60-75次/分 3、严重血流动力学不稳定患者应立刻插管通气，给予补充血容量治疗（二）巩固治疗 手术治疗急性胸痛综合征急性胸痛综合征急性

6、冠状动脉综合征主动脉夹层肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism PE）深静脉血栓形成引起肺栓塞 95%栓子来自下肢近端的深静脉血栓非深静脉血栓形成引起肺栓塞 临床表现症状 胸痛 呼吸困难或气短 咳嗽 晕厥 咯血临床表现体征 一般体征：发热、呼吸变快、心率增快、发绀等。部分患者伴有肺不张时可有气管向患侧移位，肺野可闻及哮鸣音和干湿啰音。心脏体征有肺动脉第二音亢进及三尖瓣区反流性杂音。 最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。辅助检查血浆D-二聚体（D-dimer） 对急性PE诊断的敏感性达92%-100%，

7、但特异性较低，仅为40%-43%。临床上D-二聚体对急性PE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500ug，可基本排除急性PE。血气分析 常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差（PA-aO2）增大。辅助检查胸片 栓塞部位肺血管增宽，其远端血管变细。肺体积变小伴盘状肺不张。肺动脉高压、右心室增大，上腔静脉影增宽。辅助检查胸部CT 辅助检查B 肺栓塞患者肺通气显像影（正常）A 肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）A 肺灌注显像呈多发节段和亚节段缺损 B肺通气显像正常辅助检查心电图 典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现： S加深，Q出现及T倒置，即SI Q T ；胸前导联 V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞。辅助检查辅助检查肺动脉造影诊断有静脉血流缓慢的患者伴有难以解释的呼吸困难应考虑到PE可能性。对PE诊断有参考意义的检查有PaO2降低、 PA-aO2 增宽、D-二聚体增高、典型的心电图和超声心动图改变。核素肺通气/灌注扫描是诊断PE最敏感的无创性方法。鉴别诊断易于肺栓塞混淆的是肺炎、胸膜炎、气胸