孤独症的诊治进展和中医辨证课件

1、孤独症的诊治进展与中医辨证 第一部分 孤独症的诊治进展 孤独症又称自闭症概念：是发生在婴儿期的一种较严重的特殊的精神障碍。男孩多见。主要表现为人际交往和情感交流障碍，可伴有明显智能减退。 所谓孤独三联症。 引言1943年美国leo Kanner首次报道我国于1982年由陶国泰首先报道4例以前多数被诊断为精神分裂症或智力缺陷至1980年归为广泛性发育障碍（pervasive developmental disorder，PPD）在PPD中表现最严重。 流行病学近年来,发病率显著上升。美国发病率由1985年前的4-5/万增加至10-20/万。目前在世界各国的各个阶层、各个种族均有发现。我国福建省报

2、道314岁儿童孤独症患病率为0.28/万。专家估计,我国目前约有50万本病患儿。男:女患病率约为4:1,女性症状重,智能水平也较低。同胞间患病率由3%增加至7%,存在家族聚集现象。 病因 最初提出病因是由于父母情感冷漠所造成的 该症病因至今尚不明确,可能与以下因素有关： (1) 遗传因素：结节性硬化等有明显的孤独症症状;发现候选基因（2）疫苗：MMR的接种（3）消化异常：如食管反流，肠消化酶缺乏等（4）出生并发症：妊娠、分娩和新生儿期的异常（5）神经病学异常：多伴有智能障碍, 将近30%的患儿在青春期会 出现癫痫发作。临床表现交流障碍语言障碍 kanner三联症刻板行为智力、感知觉、情绪异常孤

3、独三联症：（1）孤独。不能与人沟通和建立情感关系，对别人的关怀和爱抚没有反应，对亲人、陌生人和无生物的反应一个样，回避与人目光接触。 （2）言语障碍。学习和使用语言有障碍，甚至几乎没有语言。与此相联系，非语言的交际也有缺陷，缺乏模仿能力，不会玩玩具，似乎没有想像力。（3）刻板的同一性。倾向于吃同样的食物、穿同样的衣服、从事同一种单调的动作或游戏，如果加以改变，患儿会表现出痛苦不安。主要症状交流障碍：包括语言和非语言交流障碍社会交流障碍：是孤独症的核心症状狭隘的兴趣和重复刻板行为智力异常：70%左右智力落后,10% 智力超常。感觉异常多动，注意力分散行为：常被误诊为多动症其他：运动特征包括脚尖行

4、走,张力过低和关 节松弛理解孤独症的临床表现 Rutter将孤独症的主要特征归纳为：（1）缺乏社会兴趣和反应； （2）语言障碍； （3）异乎寻常的动作行为； （4）起病于出生后30个月内。临床症状：1社会交往障碍：大部分孤独症病儿婴儿期就出现对人缺乏兴趣，缺乏相互性人际交往，表现为不与周围小朋友交往，更不可能建立友谊。临床症状： 2语言交流障碍：在孤独症中表现较为显著。具体表现为：（1）非语言交流障碍；（2）语言发育延迟或不发育；（3）语言内容、形式的异常。临床症状：3兴趣狭窄、坚持同一格式和仪式性强迫性行为：（1）兴趣狭窄和不寻常的依恋行为；（2）日常生活习惯不愿被改变；（3）仪式性或强迫性

5、行为。 临床症状：4感觉和动作障碍：病儿对痛疼和外界刺激麻木，而对光线、噪音又会特别敏感，感觉麻木和敏感可在一个病人身上同时存在。坐不住、动不停、眼飘忽、难集中、怪姿势、莫名苦笑。 临床症状：5智能和认知障碍：孤独症病儿的智能约有50%处于中度和重度低下水平，约25%处于轻度低下水平，25%可保持正常。在象征性、抽象思维和逻辑程序的测验上较差。 临床症状：6其他特征：呈现情感平淡，或与境遇不相称的情感过分或不恰当。 诊断目前在我国误诊率极高。诊断通常是在3岁以内儿 童中作出的。家长对患儿在婴儿期的异常反应未重视。诊断主要通过病史询问、体格检查以及儿童行为观察和量表评定。参照1994年美国DSM

6、-IV CCMD-2-R可以获得诊断。 CCMD-2-R诊断标准：1、通常起病于3岁（36个月）以内。CCMD-2-R诊断标准：2、人际交往障碍，至少须具备下列中的2项症状： 极度孤独，明显缺乏社会情绪反应，不能与别人（包括父母亲）产生正常的情感交流； 不能用注视、表情、姿势或手势进行交往； 不能与其他儿童建立伙伴关系； 对集体游戏缺乏兴趣，不能对集体的欢乐产生共鸣； 遇到疾病或挫折时，不会寻求支持或安慰，当别人遇到挫折时，也不会主动给予支持或安慰。CCMD-2-R诊断标准：3、言语障碍，至少须具备下列中的2项症状：言语发育延迟或不发育，例如不会呀呀学语，可有以手势或其他形式来代替言语的倾向；

7、刻板重复一些词语，而与环境或正在进行的活动无明显联系；言语的声调、速度、节律、重音等方面异常；言语的理解能力明显受损害；2岁以前言语功能发育正常，但2岁后出现障碍，甚至完全不会讲话。CCMD-2-R诊断标准：4、兴趣和活动异常，至少须具备下列中的1项症状：兴趣刻板、狭窄（例如专注日期、广告、气象报告等）；对某些东西特别依恋；强迫性地进行某种特殊的仪式性行为；刻板重复的动作和姿势；对某些东西（例如玩具）的非主要部分特别感兴趣（例如对它们的气味、表面感觉、产生的噪音等）；对个人的生活环境不愿或拒绝作任何变动。CCMD-2-R诊断标准：5、排除儿童精神分裂症、Aspenger综合征、Heller综合

8、征和Rett综合征。 一.病史采集特别注意儿童的语言发育状况及交流能力母亲的妊娠情况和新生儿期病史儿童的用药史、过敏史免疫接种史家庭和精神社会因素 以语言障碍直接评估孤独症 至12个月无正常发声,不会指物,也无其他手势至16个月不会说单个词语至24个月不会自发地(即非模仿语言)说词组在任何年龄阶段语言或社交技能的缺陷 摘自Fiilipek et al.Neurology.2000二.体格检查 应着重于可能产生孤独症症状的体征 （耳朵及面部特征 、皮肤异常改变）大约1/4孤独症儿童的枕额部头围P97通过脑干听觉诱发电位进行听力检查行EEG和/或神经科会诊诊断隐匿性癫痫发作三.量表评定 对于可疑儿

9、童，在病史询问和行为观察时应根据量表进行结构式访谈。常用量表有ABC量表和CARS量表。ABC量表为家长评定量表，共57个项目4级评分，53分疑诊，67分确诊。CARS量表为医生评定量表，共15个项目4级评分,总分大于30分可以诊断为孤独症。 四.实验室检查含铅量的测定：针对孤独症儿童中异食 癖发生增加其他：遗传筛查早期诊断患儿的表现在2岁以前尚不明显。多数家长认为孩子的异常会随年龄增大而好转。非儿童精神专业的医务人员对本病认识不足。早期诊断较困难。早期诊断早期诊断十分必需。采用婴幼儿孤独症筛查量表（Checklist for Autism in Toddlers，CHAT）或改良婴幼儿孤独症

10、筛查量表（Modified Checklist for Autism in Toddlers，MCHAT）对可疑儿童进行筛查十分必要。可以避免儿童受到早期干预治疗的危害。CAHT筛查量表用于18个月以内的儿童，约需要15分钟来完成。临床医生通过简要观察，结合病人反应来进行简短的访谈。具有高特异性，但灵敏度较低。MCHAT筛查量表包含23个项目的病人问卷调查表是针对CHAT的缺点而推出的改良量表估计灵敏度、特异度均高缺点是调查仅是由父母来完成 鉴别诊断与PPD的其余四个疾病鉴别还应与特殊性语言发育延迟、儿童精神发育迟滞（MR）以及儿童多动症等疾病区别。特别要注意与精神分裂症及智能障碍相区分 广泛

11、发育障碍的区分特征 孤独症:社会交流显著异常，狭隘的兴趣和重复刻板行为。通常在生后第一年内被注意到。阿斯伯格综合征:表现同孤独症。尚无依据表明在语 言发育方面的落后。 Rett障碍:出生五个月之后出现精神发育倒退。目前只在女孩中被诊断出。儿童瓦解性精神障碍:出生2年后许多方面明显的倒退。 广泛发育障碍未注明:未达到特 定的PPD的诊断标准。 由于病因未明，造成临床治疗困难。目前还没有一个对每个患儿都有效的治疗手段。尽管不能治愈，但采用综合性教育和训练，行为干预，辅以药物，患儿的预后可有显著改善。 治疗治疗原则在教育或训练过程中有三个原则： 对孩子行为宽容和理解； 异常行为的矫正； 特别能力的发

12、现、培养和转化。治疗方案父母教育结构化教育应用行为分析疗法：ABA感觉统合训练药物治疗其他治疗 父母教育 （PARENT EDUCATION）训练应该以家庭为中心。在对患儿训练的同时，也向家长传播有关知识。家长和医生协调配合能更好的制订出治疗方案。父母和家庭其他成员应当接受社会支持，并进行特殊治疗的培训。 结构化教育（TEACCH）由美国北卡罗来那大学精神病研究所建立。是现时在欧美国家获得最高评价的训练课程。该课程根据孤独症儿童能力和行为的特点设计个性化的训练內容。核心是增进患儿对环境、对教育和训练內容的理解和服从。可以在有关机构开展，也可在家庭中进行。应用行为分析疗法（ABA）在最近几年已取

13、得不少关注。它要求在儿童清醒的时间进行干预。需要治疗者及父母和老师共同参与。采用行为塑造原理，以正性强化为主促进患儿各项能力发展，辅以行为矫正以消灭不良行为。感觉统合训练由美国Ayres创立根据报道和观察对于减少孤独症儿童的多动行为、增加语言一定疗效。其他：听觉统合训练（auditory integration training，AIT）大约对于1/3患儿有效。药物治疗到目前为止，没有特异性药物治疗。尤其对于核心的语言和交流障碍缺乏有效药物。但在其他的行为控制方面药物治疗取得了进展。目前认为，合理的药物治疗是心理干预的有益的补充。 药物治疗多动行为：哌甲酯，可乐定利醅酮攻击行为：氟哌啶醇利醅酮

14、及氯氮平自伤行为：纳曲酮刻板僵直行为：百忧解（prozac）抑郁：氟西汀；躁狂：锂剂睡眠障碍：褪黑激素用药注意事项儿童用药最好从最低剂量开始，缓慢加量，以减轻药物副反应使用可引起体重增加的药物时，应向家长建议饮食基线，以控制体重过分增加 其他治疗当前还在研究中的治疗包括免疫治疗，分泌素治疗等。尝试对孩子进行饮食干预螯合剂的应用将引起关注预后2/3的孤独症患儿无法在成年以后独立生活。不予治疗绝大多数的孤独症儿童预后较差。预后取决于患者病情的严重程度、儿童的智力水平、教育和干预的时机和干预程度。及时的诊断和治疗，可有效改善预后。 结论孤独症的治疗方面已取得了一些明显的进步。目前本病已非罕见,关键是

15、早期发现和早期诊断。诊断后及时给患儿父母以心理咨询和心理支持,给患儿及时的、长期的、恰当的和因人而异的综合治疗,有助于改善预后。 第二部分 孤独症的中医辨证病名认识中医古代文献中无该病名记载，但有相关症状描述，如国语晋书载：“童昏不可使谋”；诸病源侯论小儿杂症诸侯中有“数岁不能行侯，四五岁不能语侯”的记载。小儿药症直诀行迟即言：“长大不行，行则脚软。” 。根据其主要临床症状，本病多归属于中医学童昏、语迟、清狂、无慧、胎弱、视无情、目无情等范畴。 病因病机 孤独症病位在脑，和心肝肾有密切的关系，病机总由脑神惑乱和脑神不足。脑为髓海，素问五脏生成篇：“诸髓者，皆属于脑”。神是一身之主，总管人之精神

16、活动，素问脉要精微论：“头者，精明之府”，心主神明，也包含脑主神明。灵枢海论指出：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见”，医林改错认为：“两耳通脑，所听之声归脑，两目系如线长于脑，所见之物归于脑；鼻通于脑，所闻香臭归于脑”，“机灵记性在脑”，视、听、嗅、言、记忆功能皆归于脑，而孤独症患儿正是表现为视、听、言、记忆、精神等上的功能障碍及混乱。 1.先天不足，肾精亏虚，脑髓不足 灵枢本神篇曰：“肾藏精”，包括先天之精及后天之精。素问：“肾生骨髓”。肾精生髓，肾精气充盛，脑髓、骨髓化生来源不绝，则颅内之髓、骨腔之髓也丰满，脑的营养充盛，骨的滋养充足，则脑的发育健全、骨骼坚固有力。医方集解云：肾

17、之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。若肾先天或后天不足，导致肾精亏虚不能化髓充脑，神明用之不足，元神不得滋养，而发为精神活动异常。自闭症患儿如先天禀赋不足或母孕期间受邪或产伤等均可导致肾精不足，脑髓不充，以致发病。 2. 神失所养，心窍不通 心藏神，人体生命活动的全部外在表现，以及人的精神、意识、思维活动都属“神”的具体表现，心主神志功能正常，则精神振奋，神志清晰，思考灵活，反应敏捷。素问阴阳应象大论：“心主舌”，灵枢忧恚无言“舌者，声音之机也。”心气通于舌，舌方能柔软灵活，语言流利。孤独症儿童不识亲疏，表情淡漠，不喜交际，行为怪异，兴趣狭窄，貌聪无慧、语言障碍等症

18、状皆由心神失养所致。 3.肝失条达，升发不利 孤独症为情志障碍性疾病。肝主疏泄，调畅气机、情志，若肝失疏泄，则情志抑郁，表情淡漠；病久肝郁化火，则现急躁易怒，喜怒失常等。肝开窍于目，肝经上系于目，眼睛的活动状态反映肝的功能状态。孤独症儿童目不视人，缺少目光对视，主动回避眼神诸表现，亦与肝失疏泄、升发不利相关。 辨治思路 保婴撮要：“夫心主血，肝主筋，脾主肉，肺主气，肾主骨，此五者皆因禀五脏之气虚弱，不能滋养充达。” ，孤独症自幼低能，天资不足，生性迟钝。病位在脑，和心肝脾肾有密切的关系，形神共病，病机以脑神惑乱和脑神不足为主。初病年少，患儿形未充，神未定，形体处于不断蓬勃生长之际, 神机却有孤

19、闭发育不利之象, 病属胎怯神弱，形孤长，神闭育，此期调治适当，尚有一线完善健全之可能，以补精育神为其治疗大法，根据在肾在心在脾在肝不同，分别通过补肾填髓，滋补肝肾，健脾养心之品，养形充脑以期神全；及其病延岁长,形长滞，神育停，多至虚火痰瘀交织，演成形神共病痼疾，已失积精全神之良机，此时治疗以保障形体健康为要，调畅气血，避免虚火痰瘀之后患，根据虚实兼杂在气在血，分别施以补肾养肝、健脾养心、疏肝泻火，化痰开窍，化瘀通络之法，一般用散剂、膏剂等中成药剂长期服用，并宜配合针灸按摩、音乐绘画、教育训练等法，健形谐神，缓图进步，以冀回归社会。 症状识辨智迟、语迟首辨智迟、语迟之不同。小儿2-3岁神识动作行

20、动反应迟钝甚至智力低下为智迟；1-2岁还不会说话为语迟。次辨脏腑，肾主骨，肝主筋，脾主肌肉，人能动作站行，需要筋骨肌肉协调运动。肝肾脾不足，筋骨肌肉失养，则动作行动反应迟钝；肾精不足，髓海不充，则智力低下、发育迟钝；言为心声，脑为髓海，若心气不足，肾精不充，髓海不足，则言语迟缓，智力不聪。智迟主要在肾，语迟多究于心。再辨轻重，智迟、语迟并见，病情较重；仅见一症者，病情相对较轻。症状识辨痴呆痴呆有虚实之分。属实者，多因痰瘀，痴呆伴见口角流涎，言语不清或喃喃自语，表情淡漠等见症多为痰浊内生，迷蒙清窍；痴呆不识人，伴见言语蹇涩，头痛，头晕，健忘，失眠，舌质暗或有瘀点，脉细涩等症，则辨为瘀阻脑络。属虚

21、者，缘于肾虚精亏、髓海不充。如有禀赋遗传缺陷，伴见齿发难长、生长发育迟缓，形体羸弱无力，精神呆滞萎顿，头晕目眩，健忘失眠，行动迟钝，表情淡薄，听力障碍，腰酸腿软，小便清长或尿频、遗尿等症，则辨为肾气虚，精亏髓空，神志失充；如伴见前囱迟闭，牙软不牢，智力障碍，表情淡漠，面色淡白，四肢不温，腰酸腿软，形寒尿频等症，则属肾阳虚损；如伴见发育迟缓，智力发育障碍，形体消瘦，头晕目眩，耳鸣耳聋，健忘少寝，腰膝酸软，心烦热或骨蒸劳热，颧红盗汗，咽干舌燥等症，则辨为肾阴亏虚。症状识辨健忘证治准绳杂病：“心之昏者，精神既短，则目前不待于伤心，而不能追忆其事矣设禀质清浊混者，则不耐于事物之扰，扰则失其灵而健忘也”

22、。自闭症之健忘非记忆力衰退，而表现为易忘，属生性迟钝，自幼低能，天资不足。有虚实、新久之分、在肾在心在脾之别。见症健忘及精神呆滞，齿迟发少，骨软痿弱者，辨证为肾精不足，髓海空虚；健忘兼见失眠不寐，心烦心悸，腰膝酸软，形瘦盗汗，舌红无苔，脉细者，既有肾虚之象，且阴虚内热明显，多属心肾阴虚，心阳独亢；常常善忘，具有语迟，神疲，夜惊，少言懒语，多梦易醒，面色少华，四末不温等心之气血虚表现，兼有食少纳呆，倦怠乏力，脘腹胀满，大便溏泻等脾失健运症状，多属心脾两虚。一时健忘，并有头晕目眩等痰浊上扰症状，又有胸闷不舒、呕恶等气机阻滞见症，或有咳吐痰涎、喉中痰鸣之痰涎壅塞表现，甚至喃喃自语、苦笑无常之痰迷心窍

23、征象，则辨证为痰浊扰心证。如果突然而得，持久难愈，且伴有头痛、肿块、瘀点暗斑、漱水不欲咽等瘀血见症，则辨证为瘀阻脑络。症状识辨舌脉孤独症患儿舌淡红形小苔薄白或类剥，脉左尺沉弱或弦细者,提示肾精气虚； 舌淡白形胖或有齿痕苔润，脉右尺沉弱或沉迟者,常提示肾阳虚；舌红形瘦苔少，脉左尺细而数者,常提示肾阴虚；舌淡体胖大苔白腻,脉右关滑者,常提示脾常不足, 痰蒙清窍；舌质暗红或有瘀点，脉左寸关细涩者,往往提示瘀阻脑络；舌红尖甚形实苔黄或剥脱，脉左寸关弦数者, 常提示心肝火旺；舌淡红形常苔薄白，脉双关细弱者, 常提示心脾两虚。治法与处方原则孤独症属形神共病,治宜形神共治。初病年少,以补精育神为治疗大法,根

24、据在肾在心在脾在肝证型不同,分别施以补肾填髓，滋补肝肾，健脾养心之法;病延岁长，以保形健体为要,调畅气血,根据虚实兼杂在气在血, 补泻兼施，分别施以补肾养肝、健脾养心、疏肝泻火、化痰开窍、化淤通络之法。保婴撮要：“骨脉不强，肢体萎弱，源其要总归于胃。”，其治疗用药疗程长，久施疏泻、化通之品，要注意顾护胃气，处方选药宜平和润养，补泻调理适当。并配合外治、教育训练等手段，缓图进步。用药式初病年少,以“补、养”为主，需选择血肉有情之品,填精补髓，滋养肝肾，甘温之品，激发生化之源，健脾养心。若生长发育迟缓，形体羸弱无力，精神萎靡，头晕目眩，健忘失眠，行动迟钝，表情淡薄，腰酸腿软，小便清长或尿频、遗尿者

25、，可选用紫河车、鹿茸、熟地、山萸肉、山药、枸杞子、益智仁等；若届年不语，发育迟缓，神疲乏力，少言懒语，多梦易醒，时有夜惊，食少纳呆，面色少华，四末不温者，可选用人参、茯苓、黄芪、白术、当归、龙眼肉等。 用药式病久岁长，以“化、通”为主，调畅气血。瘀阻脑络，症见痴呆不识人，言语蹇涩，头痛，头晕，健忘，失眠，可选用川芎、桃仁、红花、麝香等。痰迷心窍，症见痴呆不识人，言语蹇涩，头痛，头晕，健忘，失眠者，可选用制半夏、橘红、茯苓、竹茹、枳实、石菖蒲等健脾豁痰开窍之品。心肝火旺, 症见急躁易怒，任性固执，听而不闻，不易管教，情绪不宁，高声叫喊，跑跳无常，面赤口渴，狂躁谵语，夜不成寐，时有便秘溲黄，口干，

26、可选用牡丹皮、焦栀子、龙胆草、黄芩、决明子、莲子心清心平肝之品。 用药式益志强魂健脑随证选用，严重自闭症患儿常常极度孤独、社会适应性和言语交往障碍、怪异动作、异常感知反应，在肾在心在脾在肝辨证用药的基础上,结合志意辨证酌情选用强魂益志的鹿茸、补骨脂、茯神、紫石英，健脑增智的人参、益智仁、龙眼肉、远志等，以冀形神共治。 分型论治1.肾精虚，神志失充症见生长发育迟缓，形体羸弱无力，精神萎靡，头晕目眩，健忘失眠，行动迟钝，表情淡薄，听力障碍，腰酸腿软，小便清长或尿频、遗尿，舌淡苔薄，脉沉弱或弦细。多见于年少初病，胎元失养，先天禀赋不足，或后天失养失护等致成肾虚，先天之精不足，脑髓发育空虚或窍道不通，

27、神志失充。治以填精充髓,补肾益智。河车八味丸为主方：紫河车、鹿茸、熟地、山萸肉、山药、茯苓、枸杞子、石菖蒲、益智仁。食少纳呆者，加砂仁、神曲；喉中有痰者，加郁金、橘红。分型论治2.肾阳虚损 症见大脑先天发育迟缓，前囱迟闭，牙软不牢，智力障碍，表情淡漠，面色淡白，四肢不温，腰酸腿软，形寒尿频，舌淡白，脉沉弱或沉迟。先天禀赋不足、素体阳虚；或久病重病耗损导致肾阳虚损而致。治以温肾助阳。右归丸为主方：熟地黃、山茱萸、当归、枸杞子、山药、鹿角胶、菟丝子、杜仲、肉桂、附子。 流涎者，加益智仁；尿频者，加桑螵蛸、补骨脂；面色淡白，四肢不温者,加附子、桂枝、紫石英。分型论治3.肾阴虚耗症见发育迟缓，智力发育

28、障碍，形体消瘦，头晕目眩，耳鸣耳聋，健忘少寝，腰膝酸软，心烦热或骨蒸劳热，颧红盗汗，咽干舌燥，舌红苔少，脉细而数。素体虚衰，阴长不足；或产时劳所伤；或久病热病耗损；或暴失于血，阴精受伤。治当补肾养阴。六味地黄丸为主方：熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸。健忘少寝者，加远志、五味子；咽干舌燥者，加元参、石斛。分型论治4.痰迷心窍症见痴呆，口角流涎，言语不清或喃喃自语，表情淡漠，舌体胖大，苔白腻。小儿脾常不足，脾失健运，痰浊内生，痰蒙清窍，脑神失养，脑虚失聪，心失所养所致。治以健脾豁痰开窍。导痰汤为主方：半夏、陈皮、茯苓、胆南星、枳实、炙甘草。口角流涎者，加竹沥、姜汁；表情淡漠、昏钝者，加郁金、石菖蒲。分型论治5.瘀阻脑络症见痴呆不识人，言语蹇涩，头痛，头晕，健忘，失眠，舌质暗或有瘀点，脉细涩。患儿因产伤、外伤等使血液外溢，瘀阻于脑络，脑失所养而致。治以活血通窍。通窍活血汤为主方：川芎、桃仁、红花、麝香、葱白、鲜姜、红枣。头晕健忘者，加枸杞