微创医学课件

1、微创技术在不孕不育中的应用2021/4/261不孕症的定义我国不育症的定义是：婚后两年，同居，有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育。世界卫生组织( WH O) 将不孕症定义为结婚后至少1年，同居有正常性生活,，未采取任何避孕措施而不能生育。近年, WH O 统计不育夫妇占已婚年龄夫妇的7% 15%，其中属女方因素者40%50%。我国育龄妇女不孕不育的比例初步报道为11%。2021/4/262达到正常生育需具备条件有足够数量和活动能力的成熟精子能将精子送到女性的宫颈口处精子能通过宫颈口上行入宫腔进入输卵管卵巢能产生正常成熟的卵子并排出卵巢卵子能进入输卵管内与精子相遇受精受精卵开始发育下行进

2、入宫腔植入子宫内膜在卵巢分泌足量的激素下生长发育成胚胎2021/4/263 女性子宫示意图2021/4/264女性受孕须具备的条件( 1) 下丘脑-垂体-卵巢轴功能正常, 卵子能正常发育成熟, 排卵及黄体功能健全。( 2) 生殖系统发育正常, 通畅, 性生活正常, 输卵管功能良好, 可拾检卵子, 使卵子进入输卵管, 并在壶腹部与精子相遇, 受精, 受精卵能移行至子宫腔。( 3) 子宫内膜有与内分泌同步协调的周期性改变, 适合于受精卵着床发育。这些环节中有任何一个不正常, 均可阻碍受孕。2021/4/265不孕症的病因1 排卵障碍2 盆腔因素3 免疫因素4 生活和职业因素5 某些微量元素和细胞因

3、子6 不明原因不孕 2021/4/266微创技术在不孕不育中的应用一、多囊卵巢综合征二、女性输卵管功能异常三、子宫内膜异位症四、宫腔因素（宫腔粘连、内膜息肉、子宫纵膈等）2021/4/267一、多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征( PCOS) 是影响育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病, 以雄激素过多和持续无排卵为主要特征的内分泌及糖代谢异常的临床综合征, 常表现为闭经、月经稀发、多毛、肥胖和双侧卵巢增大, 因排卵障碍而导致女性不孕。2021/4/268多囊卵巢综合征发病机制2021/4/269多囊卵巢综合征的治疗1、减轻体重2、药物治疗：对抗雄激素的治疗对高胰岛素血症的治疗促排卵治疗2021/4/26

4、109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:29:17 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/1

5、8/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/183、腹腔镜手术治疗 为氯米芬无效的PCOS患者首选治疗方法，包括镜下卵巢打孔治疗PCOS 的确切机制至今未明, 推测最主要的机制为电针穿刺卵泡后卵

6、泡液流出, 卵巢内雄激素水平下降, 颗粒细胞芳香化酶活性恢复; 卵巢打孔术破坏了卵泡膜和间质细胞, 使雄激素合成降低, 阻断了PCOS患者高雄激素血症和高LH 血症形成的恶性循环; 卵泡打孔同时使卵泡内产生的抑制素减少, 使下丘脑- 垂体- 卵巢轴功能得以恢复, 加上卵巢内环境改善导致卵巢恢复正常局部调控, 最终使PCOS患者获得正常的排卵功能2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10

7、:29:17 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/

8、202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/182021/4/26142021/4/26154、辅助生殖技术（1）人工授精术+卵泡刺破术（2）IVF / ICSI-ET2021/4/2616微创技术在不孕不育中的应用一、多囊卵巢综合征二、女性输卵管功能异常三、子宫内膜异位症四、宫腔因素（宫腔粘连、内膜息肉、子宫纵膈等）2021/4/2617二、女性输卵管功能异常女性输卵管功能异常是不孕的主要原因。了解输卵管是否通畅在女性不孕患

9、者检查中占十分重要的地位。子宫输卵管造影是女性不孕检查中较常用的简捷有效的方法可以了解输卵管是否通畅，并可全面观察管腔及输卵管腔内的情况，但对盆腔粘连及疾病无助诊断。如我们对5 例造影因造影剂弥散欠佳者行腹腔镜检查，发现有假阳性现象，如有推注造影剂压力不足、输卵管痉挛、宫腔有充盈缺损及增生内膜、息肉或肌瘤等阻塞输卵管开口时，则影响造影剂通过，造成输卵管不通的假象。2021/4/2618腹腔镜作为不孕的进一步检查十分重要，对盆腔状况及子宫双附件外形直接观察，对子宫内膜异位及盆腔粘连程度作准确诊断。直视下观察从阴道注射美蓝液自输卵管伞端溢出的通畅度。此举对黏液栓内膜碎片造成的假性梗阻有通畅治疗作用

10、，因而硬膜外麻醉下操作，亦可避免子宫角部痉挛造成的假性梗阻。镜下输卵管通水实验，直接观察美蓝液通过双侧输卵管的全过程，更准确地判定输卵管的通畅性、蠕动功能和梗阻的部位与程度，常可纠正子宫输卵管造影术的假阳性结果。2021/4/2619有作者报导腹腔镜对322例输卵管性不孕症的诊治效果分析:腹腔镜下行盆腔及输卵管粘连分解术，输卵管伞端造口术，输卵管整形术。术后随访24 个月共322 例患者，141 例受孕，受孕率为43.79，自然流产9 例，宫外孕19 例，校正受孕率为35.09， 其中术后6 个月内受孕54 例（47.7），12 个月内受孕35例（31.0），18 个月内受孕15 例（13.3

11、），24 个月内受孕9 例（8.0）。 结论 腹腔镜是目前诊治输卵管性不孕症的有效方法，输卵管性不孕症患者腹腔镜术后应至少观察18 个月（90左右的患者可以怀孕），再行其他治疗。11严凤英,官颖,王丽,王亚丛,王颖佳,黄萍. 腹腔镜对322例输卵管性不孕症的诊治效果分析J. 中国医药科学,2011.1(16):32-33.2021/4/2620输卵管镜下评分，确定成形还是切除腹腔镜下还可以对输卵管卵巢的粘连情况进行定量分级 ,从而对患者术后妊娠的预后以及治疗提供依据。有多种盆腔粘连的评分方法 ,均不准确。1994年 ,加拿大粘连评分组(Adhesion Scoring Group)提出一套较为

12、准确的盆腹腔粘连评分系统 ,将23个独立的腹腔位点和13个盆腔位点的粘连情况纳入评分系统中;将粘连的程度分为:0 :无粘连;1 :疏松粘连和(或)无血管性粘连;2 :致密和(或)血管性粘连;3 :非常致密、无组织界面的粘连。粘连范围分为:0 :无粘连;1 :粘连面积25 %;2 :粘连面积 26 %50 %;3 :粘连面积 50 %。2021/4/2621输卵管最低功能评分系统(least function scoring system2LF)则反映的是输卵管的功能状态 ,主要评分指标为输卵管伞端结构、输卵管活动度、输卵管粘连程度以及通畅程度 。2021/4/2622输卵管最低功能评分评分标准

13、（单侧）评分功能正常:输卵管活动不受限、无粘连 ,伞端结构正常、输卵管通畅4分轻度功能受损:指伞端结构正常 ,轻微可分离的粘连 ,输卵管通畅或者加压后通畅3分中度功能受损:指分离粘连后可见正常结构的伞端 ,粘连重 ,可分离 ,输卵管通畅或者加压后通畅2分重度功能受损：指伞端结构消失 ,粘连重 ,输卵管不通但成形术或者造口术后通畅1分功能丧失:指输卵管不通0分2021/4/2623EM生育指数(endometriosis fertility index ,EFI)综合了 EM严重程度、病史因素和输卵管功能 ,可有效评估EM患者的生育能力2021/4/2624根据不孕指数(EFI)可评估 EM不孕

14、的预后。有学者报告 EFI不同 ,其 3 年的累积妊娠率亦不同。若 EFI在910 分 ,3 年累积妊娠率可达 70 %以上;EFI为03 分者 ,3 年累积妊娠率几乎为零。北京协和医院对175名 EM患者进行腹腔镜手术后的随访发现 ,EFI在910分的患者术后3年的累积妊娠率可达70 % ,而 EFI 在 4 分以下者 3 年累积妊娠率仅为10 %以下。提示对 EFI评分水平较低的患者 ,应尽早助孕2021/4/2625微创技术在不孕不育中的应用一、多囊卵巢综合征二、女性输卵管功能异常三、子宫内膜异位症四、宫腔因素（宫腔粘连、内膜息肉、子宫纵膈等）2021/4/2626三、子宫内膜异位症子宫

15、内膜异位症的定义:具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症（EMT）,简称内异症。2021/4/2627有关EMT 引起不孕或降低妇女生育力可能的生物学机制盆腔解剖结构改变和输卵管、卵巢机械功能障碍腹膜功能改变及腹、盆腔内生态环境异常机体免疫机制改变和子宫内膜容受性降低机体内分泌和卵巢功能异常疼痛所致性生活频率及方式改变2021/4/2628 临床上对于EMT 合并不孕患者的治疗不仅要求缓解症状, 更重要的是要保留并改善其生育功能。因此, 其理想的治疗最好达到以下效果:2021/4/2629确定EMT 分期 尽可能恢复盆腔正常结构和解剖, 防止术后粘连再形

16、成明确EMT 诊断彻底去除EMT 病灶缓解疼痛等临床症状了解输卵管通畅度并尽可能恢复其生理功能 防止和延缓EMT 复发 纠正内分泌紊乱和恢复卵巢功能 ( 纠正机体免疫状态和恢复盆腔内生态环境 )适当应用辅助生育技术帮助患者获得妊娠, 并努力维持妊娠至足月分娩2021/4/2630目前对EMT 的治疗多采用手术、手术加药物、药物加手术加药物模式2021/4/2631 药物治疗虽能抑制病灶生长和缩小病灶、降低异位内膜的活性从而在一定程度恢复生育功能, 但单纯药物治疗效果欠佳, 完全依靠药物很难清除直径在1 cm 以上的病灶, 且长期大剂量药物治疗有明显的副反应。另一方面, 合并卵巢内膜样囊肿者,

17、囊内粘稠的陈旧性出血往往难以吸收, 囊肿周围纤维化及紧密粘连, 药物难以渗透入病灶, 停药后容易复发。相比之下, 手术治疗则能尽可能清除异位的子宫内膜病灶、缓解症状、分离粘连、恢复盆腔正常解剖、重建盆腔结构、改善盆腔内环境和提高患者生育能力2021/4/2632目前认为, 手术是治疗子宫异位内膜症特别是合并不孕患者的首要而基本的措施, 手术方式包括腹腔镜及开腹手术。腹腔镜手术可在直视下完成几乎所有开腹手术, 如卵巢内膜囊肿剥离、盆腔内膜异位病灶电灼、粘连分解、输卵管成形及子宫悬吊等。随着微创医学理念的发展, 腹腔镜手术已成为EMT 合并不孕患者首选的手术治疗方法。2021/4/2633与传统开

18、腹手术相比, 腹腔镜手术诊治EMT 合并不孕患者具有以下多方面的优势:适应证更广更有利于发现隐匿部位和微小病变疗效确切而安全性好具有可重复性2021/4/2634有作者报导腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症78 例临床分析:腹腔镜手术是内异症合并不孕的首选治疗方法。手术不仅可以去除病灶、分离粘连、恢复解剖, 而且术中使用大量生理盐水冲洗, 可去除盆腔局部对精子、卵巢和受精卵有毒害作用的免疫因子及自由基等, 有助于生育。研究表明, 腹腔镜可明显提高轻中度内异症不孕患者的妊娠率4 。本组患者术毕均用生理盐水反复冲洗盆腔, 不孕患者47例中20 例妊娠, 妊娠率42.6 %。22吴瑞芳,邓玉清,王玉洁,刘

19、淼.腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症78 例临床分析.中国妇产科杂志，2005,6,2:112-1142021/4/2635微创技术在不孕不育中的应用一、多囊卵巢综合征二、女性输卵管功能异常三、子宫内膜异位症四、宫腔因素（宫腔粘连、内膜息肉、子宫纵膈等）2021/4/2636四、宫腔因素（宫腔粘连、内膜息肉、子宫纵膈等）宫腔镜下用电切环切除纵隔子宫是现在很多医院的治疗，术后多导致宫腔粘连或双宫角内聚形成所谓的“斗鸡眼”。术后导致不孕使病情进一步加重。原因是子宫纵隔并非多余组织，而是结缔组织粘连所致。人工周期和放环起不到防止粘连和宫角内聚的作用。2021/4/2637在传统手术的种种弊端下，发明了宫

20、腹腔镜联合子宫纵隔冷刀分离术。在腹腔镜监护下，在宫腔镜直视下用冷剪将“纵隔”横向剪开，子宫的横径会立刻缩短，鞍形消失，放生物防粘膜及安太专研技术生物防粘梨型支架防粘连。经治千余例，术后造影宫腔形态恢复正常达90%以上。再孕成功率95%以上。2021/4/2638Thanks!2021/4/26399、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/18/2022 10:29:17 PM11、人总是珍惜为得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。*Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。18-7月-2218-7月-22*18 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七