手外伤及断肢（指）再植（127页）医学课件

1、第六十三章 手外伤及断肢（指）再植2021/4/261第一节 手外伤（hand injury)2021/4/262手外伤临床上十分多见，占骨科急症病人总数约1/3。山医大二院统计约33.6%。早期处理不当，可致残，如：骨关节损伤没有复位；肌腱.神经损伤漏诊；或将神经肌腱错接；皮肤活力判断不准，皮肤坏死；清创不当，伤口感染；长期不合理制动，造成功能障碍。2021/4/263一 、应用解剖 （一）由表及里为皮肤、皮下、掌腱膜。2021/4/264（二）肌肉与肌腱2021/4/2651.手外在肌 起于前臂或肱骨，通过肌腱止于手部。包括腕、指伸屈肌。 2.手内在肌肌肉的起点 与止点均位于手部。包括：大

2、、小鱼际肌、蚓状肌及骨间肌四群。2021/4/266 3.大鱼际肌由四块肌肉组成。由浅至深分别为：拇短展肌、拇短屈肌、拇指对掌肌及拇收肌。 大鱼际肌的神经支配除拇收肌和拇短屈肌深头由尺神经支配外，其余均由正中神经返支支配。2021/4/2674.小鱼际肌包括掌短肌、小指屈肌、小指短屈肌和小指对掌肌。均有尺神经支配。2021/4/2685.骨间肌分掌侧骨间肌三块与背侧骨间肌四块。右图为掌侧骨间肌三块2021/4/269背侧骨间肌四块2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头

3、要有低气。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:28:32 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他

4、内心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/186.蚓状肌四条 第1、2由正中神经支配，为单羽状,起于指深屈肌腱。 第3、4蚓状肌由尺神经深支支配，为双羽状，起于相邻的指深屈肌腱。 蚓状肌通过蚓状肌管(canals for lumbrical muscles)（掌腱膜形成）止于指深肌腱扩张部桡侧缘。2021/4/26129、 人的价值，在招

5、收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:28:32 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大

6、的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18蚓状肌管(canals for lumbrical muscles) （掌腱膜形成）2021/4/2614蚓状肌与骨间肌关系2021/4/2615（三）神经（四）骨与关节

7、2021/4/2616手的功能手的姿势1.休息位(rest position)2.功能位(functional position) 2021/4/26173.对掌 拇指的的指腹与其他手指的指腹的对合动作2021/4/26184.拇桡侧外展、 尺侧内收，拇掌侧外展。掌侧内收5.拇对指 6.保护位2021/4/26197.手指的运动: 掌指关节屈： 骨间肌、蚓状肌。 掌指关节伸： 指伸肌。 近指关节屈： 指浅屈肌 近指关节伸： 骨间肌 远指关节屈： 指深屈肌 远指关节伸： 主要是蚓状肌， 辅以骨间肌。2021/4/2620手外伤原因1.刺伤2.锐器伤3.钝器伤4.挤压伤 5.火器伤 2021/4/

8、2621检查与诊断 一.病史：强调要问清楚受伤的时间及来医院的时间，TAT注射史。二.检查顺序：注意全身情况的变化，其次才是局部检查。三.伤口检查内容：2021/4/2622伤口检查内容1.伤口的部位、大小及深浅。2.伤口污染的程度。3.伤口出血情况。 4.皮肤损伤情况: A 损伤皮肤的形状 B 损伤皮肤的血运 C 是否缺皮以及采用何种手术方法 5.深部组织损伤情况，包括血管、神经、肌腱、骨与关节等 2021/4/2623四.血管损伤的检查 了解主要血管有无损伤以及手部的血循环情况。2021/4/2624五.神经损伤的检查注意问题：1.急性损伤，由于肌肉张力的原因，没有肌萎缩。2.检查时要排除

9、疼痛的干扰，查出神经真实损伤部位。3.神经的运动检查比感觉检查重要。2021/4/2625六.肌腱损伤的检查 1.手的休息位姿势改变，指屈肌腱段裂后表现为该手指伸直角度加大；伸指肌腱段裂则表现为屈曲角度加大 2021/4/26262.指浅屈肌腱断裂3.指深屈肌腱断裂2021/4/26274.指伸肌腱断裂(1)手背部断裂掌指关节不能伸直。(2)手指近节断裂近侧指间关节不能伸直(3)手指末节断裂锤状指畸形，远侧指间关节不能伸直。 2021/4/26282021/4/2629七.骨与关节损伤的检查 局部肿痛、功能障碍；手指短缩、旋转、成角、侧角畸形及异常浮动。 摄X线片协助诊断。2021/4/263

10、0治疗原则 处理原则：包括以下六方面1.现场急救包扎，及时转运病人2.彻底清创3.正确修复深部损伤组织4.早期闭合伤口5.术后处理及康复6.详细了解手部伤情2021/4/2631一.急救及转运现分别讨论如下：一.急救及转运：现场急救注意避免附加损伤及加重污染。2021/4/2632二.彻底清创二.彻底清创：清创就是将污染的、有细菌的伤口，变成无菌伤口的过程。清创还要把伤口内的异物，无活力的碎裂组织去除。 开放性损伤口是污染伤口，什么叫污染伤口呢？就是伤口内有细菌，但未发生感染。清创是否彻底直接影响感染率的高低。 关于清创的时限问题：伤后6-8小时以内应进行清创术，2021/4/2633三.修复

11、深部组织应尽可能一期修复所有损伤的组织，但是污染严重、火器伤或受伤超过12小时者可仅做清创术，待二期闭合创面后，再修复深部组织，创口愈合后1-2月进行。修复顺序是先建立骨支架，然后修复软组织，包括肌腱、神经、血管等。2021/4/26341.骨与关节损伤的修复，治疗原则是1）.早期准确复位和牢固的内固定2）.内固定材料可用交叉克氏针、微型钢板等 2021/4/26353）.关节脱位复位后可用一细克氏针固定，同时修复关节囊，韧带等软组织。 手部常见骨折、脱位有：腕舟骨骨折、Bennett骨折、掌骨骨折、指骨骨折、月骨脱位。2021/4/2636病 例 12021/4/26372021/4/263

12、82021/4/26392021/4/2640病 例 2可吸收螺钉2021/4/2641可吸收螺钉术后2021/4/2642术前2021/4/26432021/4/2644 术前后对比，几乎看不到固定的痕迹。 可吸收钉采用聚乳酸材料，适用于非负重区骨折，特别是关节附近的骨折。2021/4/26452.肌腱损伤的修复 肌腱愈合的新理论半个世纪以来，手部屈肌腱损伤基本理论的演变，大致分三个阶段：六十年代以前为传统理论阶段：认为肌腱本身没有自愈能力.只有腱周围肉芽组织增生形成粘连，肌腱从粘连组织中获取营养才能达到愈合。2021/4/2646 六十年代至八十年代即新旧理论演变阶段。认为肌腱本身具有自愈

13、能力。 八十年代到九十年代即新理论形成和应用阶段。其要点是： A、肌腱愈合来源有二：a、内源性营养机制（即本身自愈能力）包括键钮，纵行血管，腱止点和滑液提供营养。由腱细胞和脏层滑膜细胞转化为有活力的成纤维细胞，然后增生合成胶原进行愈合，这是应当保护和修复的营养机制。b、外源性营养机制(靠腱周粘连供血）是妨碍腱滑动的愈合方式，应避免。 2021/4/2647 B、滑液鞘内的滑液对肌腱有营养作用，应保留和修复滑液囊。 C、肌腱有自身血循环，其血供来源于腱钮供血系统;纵行血管、腱止点、血管网位于肌腱背侧，呈阶段供血。 D、控制早期活动，有助于修复肌腱的塑性，滑动和营养，避免和减少外源性营养机制所形成

14、的粘连。2021/4/2648腱纽供血（黑色）2021/4/26492021/4/2650肌腱损伤治疗原则一期缝接；采用显微外科技术，专用针线缝接。Kessler缝合法。指深浅屈肌腱都要缝接，腱鞘也要缝合。伸肌腱一期缝接，因有腱周组织，术后粘连机会少。2021/4/2651术后8月复查时粘连情况2021/4/2652松解手术2021/4/2653术后处早期（24小时）开始保护行被动活动。2021/4/26543.血管和神经损伤的修复 一般要在显微镜下应用显微外科技术进行修复，晚期神经功能不能恢复，可行肌腱移位重建功能。2021/4/26552021/4/26562021/4/2657四. 早期

15、闭合伤口1 直接拉拢缝合，不应有张力。2 用改变创口方向的方法缝合伤口，当创口方向纵行越过关节或平行指蹼的切口，应用Z字成行术缝合伤口，防止术后发生挛缩畸形。3 游离植皮2021/4/26584 皮瓣闭合伤口，不能接受植皮者可用皮瓣移植。局部转移皮瓣：如旋转皮瓣、推移皮瓣 。带蒂皮瓣：如邻指皮瓣、胸部皮瓣、腹部皮瓣，比例1：1.5及皮管等。 2021/4/2659带血管蒂的皮瓣吻合血管的游离皮瓣5延期缝合：2021/4/26602021/4/26612021/4/26622021/4/2663五. 术后处理及康复1.包扎时，用纱布隔开手指。2.显露指尖，观察血运。3.通常要将手固定于功能位。4

16、.注射TAT，使用抗生素。5.拆线，带蒂皮瓣断蒂。6.神经、屈肌腱修复后要用石膏托固定7.手部骨折要定期拍X线片8.康复2021/4/2664第二节 断肢（指）再植 2021/4/2665一.发展史1963年我国上海市第六人民医院陈中伟、钱允庆等，为工人王存柏接好了完全断离的右前臂，在世界医学史上首先报道了断肢再植的临床经验。1964年美国波士顿malt报告了一例他在1962年再植的12岁男孩的上臂断离。1995年全国第四届显微外科会议统计，全国共有断肢（指）再植1.7万例，年龄10个月74岁，成活率8796%。我国断肢（指）再植目前处国际领先水平。2021/4/26662021/4/2667

17、2021/4/2668省内概况与历史 山医二院骨科手组的发展始于上世纪60年代。1964年，在上海、北京等地同仁成功进行断肢再植手术的鼓舞下，从积水潭医院学成归来的刘蔚民医师主持开展了小血管吻合的动物实验研究，同年进行断肢再植成功，填补了省内手外科空白。至1976年，我院骨科已系统开展显微外科手术。2021/4/2669山西省科技进步一等奖撕脱性断拇的再植研究登记号：922136主要研究人员：梁炳生等完成单位：山西医学院第二附属医院工作起止时间：1987年-1992年 项目简介：撕脱性断拇是临床上的难题。本研究利用一切修复的可能恢复拇指功能。运用血流动力学原理，设计出新方法进行断指再植，半大血

18、流量，成活率高达94。7%再植拇指外形较好，外展及对掌，对指功能接近正常，痛，湿，触觉恢复，两点辨别觉4-13mm。本研究在理论上有所创新，治疗方法有所在地突破，达到国际先进水平，具有推广应用价值。2021/4/2670山西省首届青年科技大会一等奖动静脉转流组织移（再）植的研究登记号：94B165完成单位：山西医学院第二附属医院主要研究人员： 梁炳生 陈德松 裴连魁 马迅工作起止时间： 1987年-1993年项目简介：该研究在显微外科组织移（再）植领域中，不牺牲供区的动脉，供区损伤小。对于一些血管的缺损断指也可用本法再植，扩大了再植范围。研究认为：动静脉转流组织移（再）植术后早期血逆流至毛细血

19、管或动静脉短路进入毛细血管，其最终成活有赖于生理性循环建 立。通过实验和临床研究，移植组织成活率98。6%该课题具有科学性，先进性及实用性，达到了国际先进水平。2021/4/2671病因与分类1.损伤原因及性质可分为：切割性断离碾压性断离撕裂性断离2021/4/26722.根据损伤程度可分为：完全断离不完全离断2021/4/26732021/4/26742021/4/2675临床表现与诊断1病史2断肢（指）检查3全身情况4 X线检查5 实验室检查2021/4/2676断肢（指）的急救及处理1现场急救2到达医院后，应迅速将断肢（指）用无菌纱布包好，放入4摄氏度冰箱内（底层）。3有重要器官合并伤者

20、应首先处理。待条件许可时才考虑再植。4配血、TAT注射、抗生素应、普鲁卡因皮试、术前谈话、签字。2021/4/26772021/4/2678断肢（指）再植手术原则 1手术指征全身情况允许伤肢（指）离断的时间。年龄因素。损伤情况设备条件及技术条件。2021/4/26792清创：一般处理：彻底清创是再植成功的需要步骤。皮肤、肌肉、肌腱和骨的清创，可在肉眼下清创，亦称“粗清创”。神经和血管的清创，需在显微镜下清创，亦称“细清创”。关于血管床的灌洗问题：以前有2种观点。2021/4/2680清创并标记重要结构2021/4/26813.再植 1）骨支架重建 2）肌肉、肌腱的 修复 3) 血液循环再建20

21、21/4/26822021/4/26834) 神经的修复5) 闭合伤口2021/4/26842021/4/2685术后处理一.全身反应：1.血容量不足，注意BP、 P实验室检查等。2.肾衰。二.断肢（指）再植后血液循环观察。三.一般处理2021/4/2686血管危象（痉挛或栓塞）鉴别表 鉴别点动脉危象静脉危象颜色(甲)苍白发紫指腹塌陷丰满膨胀皱纹加深不明显或消失肢抬高花斑无温度下降下降脉搏减弱存在毛细血管充盈延长缩短Doppler减弱、消失（A）减弱、消失（V）指端渗血减少或不出血较多、紫红2021/4/2687痉挛、栓塞鉴别表 鉴别点 痉挛 栓塞原因机械、温度、烟雾、物理、化学因素刺激吻合质

22、量差，管壁粗糙，血流慢，高凝状态（血液质改变）病理管腔缩小阻塞解痉药有效无效加温有帮助有害处指端少量出血不出血处理观察、处理手术探查2021/4/2688病例1：小腿离断2021/4/26892021/4/26902021/4/26912021/4/26922021/4/2693病例2：上臂离断2021/4/26942021/4/26952021/4/26962021/4/26972021/4/26982021/4/26992021/4/26100病例3：断腕再植2021/4/261012021/4/261022021/4/261032021/4/261042021/4/261052021/4

23、/261062021/4/261072021/4/261082021/4/261092021/4/261102021/4/26111病例4：断掌再植2021/4/261122021/4/261132021/4/26114病例5：断指再植2021/4/261152021/4/261162021/4/261172021/4/26118病例6：拇指离断2021/4/261192021/4/261202021/4/261212021/4/261222021/4/26123展望未来，期待新生力量2021/4/261242021/4/261252021/4/261262021/4/261272021/4/26128谢谢！2021/4/261299、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/18/2022 10:28:32 PM11、人总是珍惜为得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul-2