心肺复苏（68页）

1、心肺复苏2021/4/262心肺复苏流行病学美国和加拿大的数据院外心脏骤停发生率约为50-55/100000，其中25%是无脉性室性心律失常院内心脏骤停发生率3-6/1000人，其中25%是无脉性室性心律失常2021/4/263心肺复苏指南的目的2021/4/264心肺复苏已经历50年的发展历史1960年马里兰医学会议正式提出胸外按压和人工呼吸联合应用，1962年介绍了直流电单项波除颤2021/4/265指南发布的历史背景 1966年美国心脏协会（AHA）首次发布CPR&ECC指南 2000年起与国际复苏联合会（ILCOR）每4-6年一次组织国际复苏与家对所有复苏领域的最新发表物和完成的研究项

2、目进行回顾、评价与讨论，达成一致意见后形成正式的CPR&ECC指南 2010心肺复苏与心血管急救指南（简称2010 CPR与ECC指南）由美国心脏协会（AHA）于2010年10月18日正式发布，该指南已被广泛地应用于世界界各国的大型医疗机构，并作为很多国家实施复苏培讪的指导2021/4/266CPR概述指对于任何原因引起的呼吸心跳骤停，及时有效地采取措施对患者进行抢救治疗，使循环和呼吸恢复，这些措施称心肺复苏。2021/4/267黄金8分钟心脏骤停的严重后果以秒计算 10秒-意识丧失，突然倒地 30秒-全身抽搐 60秒-自主呼吸逐渐停止 3分钟-开始出现脑水肿 6分钟-开始出现脑细胞死亡 8分

3、钟-脑死亡-“植物状态”2021/4/268“黄金时刻” 抢救患者的生命中最关键的措施是CPRC- 人工循环支持（Circulation) A-保持呼吸道通畅（Airway）B-人工呼吸 （Breathing) D- 电击除颤（defibrillator)2021/4/269心肺复苏生存链2021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:30:00 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/

4、182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/

5、182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18基础生命支持基础生命支持（Basic Life Support，BLS）是挽救心脏骤停患者生命的最基本措施，成人BLS基本内容包括识别突发心脏骤停情况、启动急救反应系统、早期实施高质量的CPR以及对有指征者快速实施除颤2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/182022/7/182022

6、/7/187/18/2022 10:30:00 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/182022/7

7、/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18BLS 流程步骤 1：发现患者没有反应，无呼吸或仅是喘息（异常呼吸），不能在10s内明确感觉到脉搏（可同时进行）步骤 2：启动急救反应系统并获取除颤器步骤 3：循环判断-用不超过10秒的时间检查颈动脉，如有行呼吸复苏（5-6秒给1次）；如无开始CPR，30次按压后给2次呼吸步骤 4：连接除颤器，尽快对有指征（室颤/无脉性室速）者实施除颤2021/

8、4/2614指南中关于BLS的关键性改变2010（新） 取消：看、听和感觉呼吸（2005） 变为：反应：无 呼吸：无或不正常 脉搏：10s（仅限医务人员）判断阶段极其关键判断有无反应、呼吸和循环。考验急救人员的反应能力，要求非常迅速 。如患者无反应，启动EMS系统，如有2人，1人实施CPR，1人迅速求救并尽早获取AED。只有经过准确的判断后，才能接受更进一步的BLS2021/4/2615淡化专业施救者实施脉搏检查的重要性检查脉搏的操作较为困难，在病人血压异常降低或缺失时，受过良好训练的专业施救者对有无脉搏的判断也常不准确，故专业人员应用不超过10s的时间来检查脉搏。即便对随后发现未发生心脏骤停

9、的患者实施了胸外按压，也很少会导致严重损伤-非与业施救者不要作判断脉搏的尝试，当发现成人突然倒下，经评估没有反应、没有呼吸或呼吸不正常时，即规其为心脏骤停2021/4/2616指南中关于BLS的关键性改变使用C-A-B顺序代替A-B-C因安置头部位置、口对口呼吸或获取与装备BVM（球囊-活瓣面罩）装置行呼吸复苏等均非常耗时，因此可立即开始胸外按压。从30次按压而不是2次呼吸开始能减少进行第一次按压的时间延搁。2021/4/2617为什么CPR步骤从A-B-C变更为C-A-B此改发能使施救者尽早开始胸外按压。大多突发心脏骤停者未能获得旁观者CPR的一个原因可能是CPR顺序是从最困难的操作-开放气

10、道开始的。新改变让施救者从胸外按压开始CPR，减少了实施CPR的障碍 绝大部分突发心脏骤停是目击倒下、节律显示为室颤或无脉性室速的成人。其复苏的关键是胸外按压和尽早除颤，如不需要开放气道和提供呼吸，上述关键措施常能更早付诸实施开放气道的过程（如包括获取屏障装置或准备通气设施等）非常耗时，且会延迟CPR的实施。C-A-B顺序可减少此延搁突发心脏骤停的最初几分钟内，患者的双肺和血流中仍存有氧气，故通气没有像胸外按压那么关键。从胸外按压开始行CPR，可将这些血流尽快输送到大脑和心脏2021/4/2618C-胸外心脏按压2021/4/2619心脏按压技术患者体位和抢救者位置患者仰卧于硬板床或地上,如为

11、软床,身下应放一木板,以保证按压有效,但不要为了找木板而延误抢救时间。抢救者应紧靠患者胸部一侧，为保证按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所处位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位。心源性骤停先按压，溺水等窒息者从开放气道、人工呼吸开始2021/4/2620心脏按压技术按压要领按压部位：正确的按压部位是胸骨中、下 1/3。定位方法：抢救者食指和中指沿肋弓向中间滑移至两侧肋弓交点处，即胸骨下切迹,然后将食指和中指横放在胸骨下切迹的上方,将一只手的手掌根贴在胸骨下部（胸骨下切迹上两横指），另一手掌叠放在这一只手手背上,十指相扣，手指翘起脱离胸壁。快速定位方法：双乳连线法2021/4/2621心

12、脏按压技术按压要领按压方法：抢救者双肘关节伸直，双肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按压，按压的方向与胸骨垂直。2021/4/2622心脏按压技术2021/4/2623关注确保高质量CPR实施的方法与措施2021/4/2624高质量CPR的要素恰当的按压速度不频率：100-120次/分的按压频率成人的按压深度应至少达到5-6cm（儿童为约5cm，婴儿为约4cm，即下压婴幼儿胸廓前后徂的1/3）每次 按压后使 胸廓完全回弹每2分钟更换按压人员尽可能减少按压停顽或干扰避免过度通气（30:2，每次呼吸超过1s，胸部要隆起） -潮气量维持500600ml,即足够使胸廓抬起的量，约挤压球囊的1/

13、2，有高级气道患者呼吸频率10次/分2021/4/2625为什么如此强调胸外按压的重要性？突发心脏骤停期间，胸外按压可向大脑呾心脏提供关键而重要的血流研究表明，延迟或中断胸外按压可降低存活率；从开放气道起步不从胸外按压起步的CPR相比，施救者实施按压的时间要延迟约30秒钟突发心脏骤停的最初几分钟内，患者的双肺和血流中仍存有氧气，故通气没有像胸外按压那么关键。从胸外按压开始行CPR，可将这些血流尽快输送到大脑和心脏胸外按压应尽早开始；在整丧复苏过程中，应尽可能地减少对按压的干扰或中断2021/4/2626AHA为什么推荐了按压的新速率？胸外按压频率的新建议：非专业与专业施救者以至少100次/分的

14、频率实施胸外按压是合理的研究已表明，按压频率与生存率成正相关,即按压频率高，生存率也高；按压频率低，则生存率也低；研究还表明，每分钟所实施的按压次数是决定患者能否恢复自主循环的一项重要因素2021/4/2627对于受过或未受过培训的施救者，指南如何建议其进行胸外按压？最新研究表明，旁观者更容易实施单纯手按压/胸外按压式CPR。与结合胸外按压和人工呼吸的CPR相比，两者的存活率相似。因此新指南建议：如果旁观者未接受过CPR培训，面对突然倒下的成人患者可提供单纯胸外按压式CPR或遵循EMS调度员的指示进行。接受过CPR培训的施救者，面对突发心脏骤停的患者至少应提供胸外心脏按压如果受过培训的非专业施

15、救者有能力，应提供呼吸复苏，并按30:2的按压与呼吸比实施所有情况下，施救者都应持续迚行CPR直至获得AED并使用,或等EMS人员到达并采取进一步抢救措施2021/4/2628A-保持呼吸道通畅（Airway control）2021/4/2629开放气道患者无反应/无意识时，肌张力下降，舌体和会厌可能把咽喉部阻塞，舌是造成呼吸道阻塞最常见原因。清除患者口中异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。2021/4/2630开放气道的方法-仰头抬颏法把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手手指放在下颏骨处，向上抬颏。勿用力压迫下颌部软组织，否则有可能造成气道

16、梗阻，避免用拇指抬下颌。开放气道有助于患者自主呼吸，便于CPR时口对口呼吸。如患者假牙松动，应取下，以防脱落阻塞气道。2021/4/2631开放气道托下颌法仰头开口：如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。托颌：手放置在患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌。效果肯定，但费力，有一定技术难度。对于怀疑有头、颈部创伤患者，此法更安全。2021/4/2632B-人工呼吸 (breathing)口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸口对通气防护装置呼吸球囊面罩装置通气2021/4/2633人工呼吸-口对口人工呼吸简易的通气方法，呼出气体中氧气足以满足患者需求。人工呼吸时，要确保气道通畅

17、，捏住患者鼻孔，防止漏气。施救者正常吸一口气，用口唇把患者的口全罩住，呈密封状，每次吹气持续1秒钟，确保患者胸廓起伏。2021/4/2634人工呼吸-口对口人工呼吸其胸外按压与通气的比例为302口对口呼吸常导致胃胀气，可并发胃内容物返流，致误吸或吸入性肺炎。缓慢吹气，减少吹气量及气道压峰值水平，有助于减低食道内压，减少胃胀气的发生。2021/4/2635人工呼吸口对鼻人工呼吸对患者不能经口呼吸时应推荐采用口对鼻呼吸，如牙关紧闭不能开口、口唇创伤、口对口呼吸难以实施。救治溺水者最好应用口对鼻呼吸方法，只要患者头一露出水面即可行口对鼻呼吸。口对鼻呼吸时，将一只手置于患者前额后推，另一只手抬下颏，使

18、口唇紧闭。用嘴封罩住患者鼻子，深吹气后口离开鼻子，让呼气自动排出。呼气时可以用拇指分开口唇，这对有部分鼻腔阻塞的患者呼气非常重要。2021/4/2636人工呼吸口对通气防护装置呼吸在医院，如有条件推荐使用有防护装置的通气，以防疾病相互传播。口对面罩呼吸：用透明有单向阀门的面罩，可将急救者呼气吹入患者肺内，有的面罩有氧气接口，以便口对面罩呼吸时同时供给氧气。用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部，闭合性好，通气效果好。2021/4/2637人工呼吸球囊面罩装置使用球囊面罩可提供正压通气，一般球囊充气容量约为1000 ml，足以使肺充分膨胀，但急救中挤压气囊难保不漏气，单人复苏时易出现通气不足，双人复

19、苏时效果较好。2021/4/26382021/4/2639人工呼吸通气速率心跳呼吸停止：胸外按压与通气的比例为302。心脏停搏的患者建立人工气道后若有2名以上的急救人员实施CPR则胸外按压与人工通气应该同时进行，通气时胸外按压亦不用暂停。呼吸停止有脉搏者： 未置入高级气道者 1012次/分 已置入高级气道者 10次/分2021/4/2640D- 电除颤（defibrillator)使用AED是院前急救生存链中非常重要的环节，为使患者获得较好的生存机会，心脏骤停当时应立即启动急救反应系统提供CPR和使用除颤仪。目标：病人倒下的3min内实施除颤可取得AED时，尽快除颤，否则先按压直到可获得AED

20、2021/4/2641除颤/起搏电极片位置为便亍摆放和培训，AHA仍建议前-侧电极作为电极片的默认位置可根据个别患者的特征，考虑使用前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛任意三个替代位置将 AED 电极片贴至患者胸部任意4个电极片位置均可实施除颤。新的数据证明，4丧电极片位置治疗心律失常的效果相同 尚无研究直接评估电极片/电极板的位置对除颤成功不否（以自主循环恢复为标准）的影响2021/4/2642电极片位置前侧位（前尖位或标准位）：一个电极板放在右前壁锁骨下，靠近但不与胸骨重叠，注意，无论如何也不要将电极放在胸骨上，以免明显减弱除颤时放电时的能量；另一个电极板放在心尖（左乳头左侧，其中心位于腋中线

21、上），两块电极板之间的距离不应10cm，这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤；前-左肩胛位：一个电极板放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在背部左肩胛下；前-右肩胛位（尖后位）：一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，注意避开脊柱。前后位：一个电极板放在左肩胛下区，另一个电极板放在胸骨左缘第四肋间水平。2021/4/2643除颤与复律的机器波形与剂量选择波形研究与临床实践显示，除颤或复律时用双相波机器比单相波更为有效；尚缺乏不同类型双相波之间比较的资料剂量单相波建议剂量为360J，双相波为120200J，或使用默认的200J -规则窄波心动过速如阵发性室上速或房扑，初始剂量常选50

22、100J,无效时可逐渐递加; -不规则窄波如房颤选120200J (双相波),单相波用200J; -规则宽波心动过速如室速用100J;不规则宽波如尖端扭转型室速应选非同步除颤剂量2021/4/2644为什么电除颤归于BLS大多成人突发非创伤性心跳骤停的原因是心室颤动，电除颤是终止VF最有效的方法。除颤时间的早晚是决定能否存活的关键，每延迟电除颤一分钟，其死亡率增加7%10%。在社区，早期除颤指EMS接到求救5min内完成电除颤。在医院和其它医疗机构中，无论在医院中的任何部位，或在救护车中，对因室颤造成的心跳骤停患者，应在心跳骤停后的3分钟内给予除颤。2021/4/2645先除颤还是先进行CPR

23、除颤前先实施CPR能否改善心脏骤停者预后尚未有定论。如现场有2位施救者，一人应开始CPR，另一人应尽快获取除颤仪并准备除颤，如病人在监护状态下，发现室颤到实施除颤的时间应控制在3min内对室颤者实施1次除颤结合CPR的流程未改变-应尽可能缩短心脏按压停顿与实施除颤之间的间隔，并在放电完成后立即开始CPR，越来越多证据提示，即便是短暂的CPR中断也非常有害2021/4/2646BLS 流程2021/4/2647高级心血管生命支持（ACLS）继续进行基础生命支持建立通畅的血管通路维持血液动力学稳定，保证重要脏器灌注氧疗和呼吸支持 应用药物促进心肺复苏 病因鉴别诊断与积极处理2021/4/2648高

24、级心血管生命支持（ACLS）是基础生命支持的继续，是借助于器械和设备以及先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。目的是在加强人工呼吸和人工循环的基础上给予针对性的药物和电除颤，恢复心脏的自主搏动，进而改善自主循环。高质量的BLS是ACLS的基础，只有两者结合才能获得比较好的预后2021/4/26492010版ACLS主要问题及更改建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环。2021/4/2650CPR期间的生理参数监测-冠脉灌注压-持续定量波形二氧化碳浓度监测-中心静脉氧饱呾度-指脉氧饱呾度监测

25、-劢脉血气-超声心劢图2021/4/2651持续定量波形二氧化碳浓度监测建议在围心脏骤停阶段进行持续的定量波形二氧化碳浓度监测。但CPR期间理想的潮气末二氧化碳（PetCO2）值尚丌可知-PetCO2与冠脉灌注压和脑灌注压相关，PetCO2提示CO-PetCO2持续10mmHg 预示不可能ROSC-PetCO2值突然持续 提示已ROSC2021/4/2652持续定量波形二氧化碳浓度监测2021/4/2653其他监测指标中心静脉氧饱和度（ScvO2） ：如置有肺动脉导管时可监测，ScvO230%常提示不可能ROSC，应关注胸外按压的质量指脉氧饱呾度监测： CPR期间因外周灌注不良而无监测价值；监

26、测仪上有指脉搏图形有助于记录ROSC；心脏骤停前和复苏后阶段有监测价值，ROSC后可调节FiO2至维持SpO294%的最低需要量动脉血气：不是CPR期间评价组细氧合与酸碱情况的可靠指标，其常规监测价值尚不明确超声心劢图：可用于诊断可逆原因所致心脏骤停如：心脏压塞、肺栓塞、心肌缺血和主劢脉夹层等。胸壁运动的缺失常预示不可能ROSC2021/4/26542010版ACLS主要问题及更改ACLS心脏骤停新流程经过简化和综合,更关注影响预后的各项措施的重要性,包括高质量、不间断CPR和尽早对室颤/无脉性室速实施除颤建立血管通路、用药和高级气道设施安置等措施应在不干扰胸外按压或延搁除颤的前提下开展202

27、1/4/26552010版ACLS2021/4/2656人工气道的建立有效地高级生命支持必须是高质量基础生命支持的延续与扩展。减少因高级人工气道的建立而中断CPR时间，进行气管插管时权衡利弊。可选用喉罩与食管气管联合导管，操作简便易行，安全可靠。2021/4/2657喉罩与气管插管2021/4/2658气管内插管可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸。插管前应先检查气囊有无破裂漏气。管道插入后注好气囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧。吸入氧浓度应是维持动脉血氧饱和度94%的最低吸入氧浓度。建议进行二氧化碳波形图波形定量分析，已确认并监测插管位置和心肺复苏质量。2021/4/

28、2659心肺复苏的药物使用用药原则：必须严格掌握用药时机。应该在脉搏与心律检查评估后，除颤器充电进行中或电击后尽早给予，尽量不中断CPR的实施。使用途径：静脉途径和骨髓腔途径是使用药物的首选途径。（不再推荐气管内给药）2021/4/2660心肺复苏的药物使用肾上腺素 国际心肺复苏指南2005仍然将肾上腺素作为心肺复苏的首选药物。对成人心脏停搏进行心肺复苏时使用肾上腺素的推荐“标准剂量”即每次1mg，每35min重复一次（a级推荐）。 不再建议在治疗无脉性心电活动 (PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品。 胺碘酮 对于心室颤动/无脉性室性心动过速患者，在进行心肺复苏、实施23次电击除颤，以及给

29、予血管加压素以后，如果室性心律失常仍存在，可以考虑给予胺碘酮（b级推荐）。2021/4/2661复苏后处理（post-resuscitation treatment,PRT）2010指南新增加心脏骤停后管理章节自主循环恢复不再是心肺复苏的结束，复苏后管理可改善生存率自主循环恢复后实施系统化管理，对提高存活者的神经功能完整性至关重要2021/4/2662复苏后处理应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、 多学科的心脏骤停后治疗体系 。治疗应包括心肺复苏和神经系统支持。应根据指征提供低温治疗和经皮冠状动脉介入术 (PCI)2021/4/2663复苏后处理措施维持良好的呼吸功能，保证机体的氧来源与气体交换确保循环功能的稳定 防治肾功能衰竭维持水电解质及酸碱平衡，维持内环境稳定 2021/4/2664脑复苏措施维护血流动力学稳定保证良好的通气亚低温疗法 （治疗性低温是唯一显示能改善神经 功能预后的措施，可用于任何复苏后昏迷的病人）利尿脱水控制抽搐药物应用高压氧治疗2021/4/2665培训、实施和团队合作2021/4/2666培训、实施和团队合作急救医疗系统应能提供调度员的电话指导，以帮助旁观者识别心脏骤停患者幵采取CPR措施。调度员应指导未经过培训的非专业人员实施单纯胸外按压式CPR为减少心脏骤停者实施除颤的时间延搁，AED的使用范围不应局限于受过正规培训的人群，