第十一章肾功能衰竭

1、 第十一章肾功能衰竭 教学要求： 掌握： 1.肾功能衰竭的概念 2.急性肾功能衰竭的原因：肾前性、肾 性、肾后性 3.功能性肾衰和器质性肾衰的区别1肾功能衰竭5.慢性肾衰时机体机能、代谢变化：泌尿功能、水和电解质代谢障碍、肾性贫血、肾性高血压、代谢性酸中毒、氮质血症、肾性骨营养不良，出血顺向及这些变化发生的机制6.尿毒症的概念4.少尿型急性肾衰：少尿期、多尿期、恢复期的临床表现及病理生理变化2肾功能衰竭熟悉：1.肾血流灌注减少、肾小管阻塞、原尿回漏在急性肾衰发生中的作用2.慢性肾衰的发展过程了解：急慢性肾衰的防治原则3肾功能衰竭 第一节 概述 正常肾脏的功能主要是泌尿，通过泌尿排出代谢产物、药

2、物、有毒物质，调节体内水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境恒定；肾脏还有多种内分泌功能：分泌肾素、红细胞生成素、前列腺素、形成1.25（OH）2维生素D3等多种活性物质，借以调节机体的重要生理功能。4肾功能衰竭 当各种原因引起肾泌尿功能严重障碍，使代谢产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水，电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾内分泌功能障碍的综合征称为肾功能衰竭。 根据发病的急缓和病程的长短分为急性和慢性肾功能衰竭，两种肾衰发展到严重阶段均可导致尿毒症。（见图10-1）5肾功能衰竭6肾功能衰竭 第一节急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭是指各种原因引起肾的泌尿功能急剧降低，导致机体内环境严重紊乱的病理过程

3、。临床上主要表现为少尿或无尿，低渗尿或等渗尿，氮质血症，高钾血症及代谢性酸中毒等。7肾功能衰竭一、病因与分类 (Causes and classification) 病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭8肾功能衰竭一 原因与分类（一）肾前因素； 凡能使有效循环血量减少，心输出量下降及引起肾血管收缩的因素；均可导致肾罐流不足，以致肾小球滤过率下降而发生急性肾功能不全。 肾罐流不足见于；各类休克 创伤及大手术，严重烧伤，挤压伤，大出血，严重脱水，急性心衰，严重感染等。9肾功能衰竭(一) 肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute ren

4、al failure)有效循环血量肾血管收缩 肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)10肾功能衰竭（二）肾性因素 包括肾本身的一些器质性病变和肾毒物引起的急性肾小管坏死等。 1 广泛肾小球损伤；急性肾小球肾炎； 2 急性肾小管坏死；金属中毒，如汞，铅等 3体液因素异常；低钾，高钙，高胆红素血症； 4不同型输血；血红蛋白性肾病；11肾功能衰竭(二) 肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死 肾小球损伤肾间质疾患肾实质损害GFR肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)12肾功能衰竭（三）肾后因素 见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻。 泌尿道结

5、石； 泌尿道周围肿物压迫等。13肾功能衰竭二、发病机制 (Pathogenesis) 肾缺血肾小管阻塞 原尿反流急性肾功能衰竭时的细胞损伤14肾功能衰竭二 发病机制 （以少尿型为例）（一）肾血流灌注不足（肾缺血）1、肾灌注压下降 当全身血压降到6、79、3KPa（5070mmHg）时，肾血液减少1/2，肾小球滤过率下降2/3；当全身血压降至5、3KPa（40mmHg）时肾血流灌注量和滤过率几乎为零。在大失血、休克及心衰时，动脉血压显著下降，导致滤过率明显下降。15肾功能衰竭1. 肾灌注压降低BP 80180 mmHg肾血管舒张或收缩肾血流自身调节RBF & GFR不变BP80 mmHg肾血管收

6、缩肾血流失去自身调节RBF & GFR降低16肾功能衰竭2、肾入球小动脉收缩儿茶酚胺增加；由于交感-肾上腺-骨髓质系统兴奋，儿茶酚胺释放增加，入球动脉对儿茶酚胺敏感而发生强烈收缩肾素-血管紧张素系统活性增强；前列腺素生成减少；肾缺血和肾中毒时，肾髓质的间质细胞合成前列腺素减少，特别是具有显著的舒血管作用的前列腺素E2减少使肾缺血严重。17肾功能衰竭2. 肾血管收缩 儿茶酚胺 肾素-血管紧张素系统激活 前列腺素 18肾功能衰竭3、肾缺血-再灌注损伤 指的是缺血肾脏再灌注所致的一种加剧肾功能障碍的现象。肾缺血-再灌注时，产生大量自由基，使血管内皮受损、肿胀、管腔狭窄甚至阻塞，进一步加剧肾缺血。19

7、肾功能衰竭3. 肾脏血液流变学的变化血液黏滞度白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚血流阻力肾血流量20肾功能衰竭21肾功能衰竭（一）肾小管坏死与原尿返流 持续性肾缺血和肾中毒时，可出现肾小管上皮细胞的广泛变性坏死，基膜断裂，管腔内尿液经断裂的基膜扩散到肾间质及原尿返漏，一方面可引起尿量减少，更重要的是引起肾间质水肿，内压增高，压迫肾小管及周围血管，使肾小球囊内压增高，滤过率进一步减少，同时也加剧肾缺血。（二）肾小管阻塞各种管型阻塞既妨碍尿液排出，又是导致滤过率减少的重要因素。22肾功能衰竭肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片溶血、挤压综合征Hb、Mb药物结晶等管腔沉积肾小管阻塞原尿排出受阻少

8、尿管腔内压升高GFR23肾功能衰竭肾小管坏死基底膜断裂原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫肾小管肾小管阻塞压迫管周Cap肾小管血供24肾功能衰竭三、机体功能和代谢的变化1、少尿期尿的变化；少尿，无尿。少尿；尿量400ml/d,无尿；尿量100ml/d.尿比重1、020。肾性ARF阶段；尿比重固定在1、0101、012，尿中含有蛋白，红细胞、白细胞、上皮细胞及各种管型25肾功能衰竭尿的变化(alteration of urine)尿量 少尿(400ml/d)或无尿(1.0201.015尿钠含量 40mmol/L尿蛋白含量阴性微量+ +尿沉渣检查基本正常各种管型、红细胞、白细胞变性、坏死上皮细胞34肾

9、功能衰竭2、多尿期 尿量400/d ,时就进入多尿期，5-7天达最高峰，尿量可达3000mL以上，多尿的出现是病情好转的标志，显示肾功能开始恢复，其机制为：a,肾血流量和肾小球滤过率开始增加。b,肾间质水肿消退和肾小管阻塞解除。35肾功能衰竭C,肾小管上皮细胞虽已再生，但其重吸收H2O,NA+功能尚未完全恢复，小管液未能充分浓缩。d,少尿期存留于体内的尿素等代谢产物经肾小球滤出，产生渗透性利尿作用，肾小管对H2O的重吸收更加减少。多尿期后易发生脱水和低钠和低钾血症。多尿期持续1-2周进入恢复期。36肾功能衰竭3、恢复期 于发病后第五周进入此期，尿量逐渐恢复正常、氮质血症、水和电解质代谢紊乱得到

10、纠正，相应症状消除，但是，肾小管的浓缩和酸化功能须经数月至数年才能恢复。37肾功能衰竭五、防治原则1、积极治疗原发病，消除导致或加重ARF的因素，是防治ARF的重要原则，如补充血容量，纠正电解质紊乱等。2、综合治疗ARF早期，补充血容量后，使用甘露醇和速尿。以量出为入的原则，严格控制水、钠的摄入量，在多尿期应注意补充液体及钠、钾，防止低钠和低钾的发生。38肾功能衰竭供给足够的热量，限制蛋白质的摄入。纠正代谢性酸中毒纠正高钾血症抗感染透析治疗;包括腹膜透析和血液透析，它能有效地纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，减轻氮质血症，清除体内有害物质。39肾功能衰竭第五节慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭（CRF

11、）是各种慢性肾疾病引起肾实质的严重损害，健存的肾单位减少，以致肾脏泌尿和内分泌功能严重障碍，从而导致内环境紊乱，表现为代谢产物及毒物在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍的病理过程。40肾功能衰竭一、病因（一）肾疾患 如慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，肾结核，多囊肾，全身性红斑性狼疮等。其中慢性肾小球肾炎引起的慢性肾功能不全最为常见，约占50%-60%。（二）肾血管疾患 如高血压性肾小动脉硬化，结节性动脉周围炎，糖尿病性肾小动脉硬化症等。（三）尿路慢性梗阻 如尿路结石，肿瘤，前列腺肥大等。41肾功能衰竭二、发病过程1、代偿期：此期虽然肾储备功能降低，但肾有强大的储备能力，可通过

12、未受损的肾单位进行代偿，内生肌酐的清除率仞在正常值（80-120ml/min）的30%以上，机体内环境尚能维持相对稳定，无临床症状。2、肾功能不全期：内生肌酐清除率降至正常的25%-30%，出现轻、中度氮质血症和一定程度的贫血。由于肾浓缩减退，常有多尿和夜尿。42肾功能衰竭3、肾功能衰竭期：内生肌酐清除率降至正常值的20-25%内环境严重紊乱、出现较重的氮质血症。有轻、中、重度代谢性酸中毒、水钠潴留、低钠、低钾和高磷及严重贫血等。4、尿毒症期：内生肌酐清除率降至正常值的20%以下。血肌酐和尿素氮浓度明显上升，中毒症状明显加重，表现出严重的水电解质和酸碱平衡紊乱，以及多器官功能障碍，形成尿毒症。

13、43肾功能衰竭三、发病机制1、健存肾单位学说： 轻度受损或正常的肾单位称为健存的肾单位。在慢性肾疾病时，健存肾单位都发生代偿性肥大，增强其功能来进行代偿，随着疾病的发展，健存的肾单位日益减少，即使加倍工作也无法代偿时，临床上即出现深功能不全的症状。44肾功能衰竭2、娇枉失衡学说： 该学说指出，当肾单位减少和CFR降低时，体内出现某些溶质蓄积。机体通过适应性反应，使某种调节因子分泌增多，以促进这些溶质的排出。这就是所谓的娇枉过程，而娇枉作用又造成新的失衡，使机体进一步受损。例如肾疾病晚期，磷排泄减少，出现高磷血症和高钙血症，后者可促使甲状旁腺激素分泌增多，从而促使肾排磷增加，使血磷水平趋于正常，

14、但甲状旁腺激素分泌过多，使溶骨活动增强而引起骨营养不良症等。45肾功能衰竭3、肾小球过度滤过学说： 该学说认为肾疾病晚期，由于多数肾单位被破坏，健存肾单位则出现过度滤过，以致长期负荷过重，最后导致肾小球硬化，促进肾功能衰竭。据此，在治疗CFR时，控制蛋白质的摄入量。可减轻肾小球过度滤过，起到延缓肾功能衰竭的作用。46肾功能衰竭四、机体功能和代谢变化1、尿量的变化夜尿;夜间排尿增多的症状，对其发病机制尚不清楚。多尿;尿量超过2000ML/d，由于多数肾单位受破坏，流经残存的肥大的肾小球的血量呈代偿性增加，因而此时滤过的原尿量超过正常量，加之原尿中溶质多，流速快，通过肾小管时未能及时重吸收，从而出

15、现多尿。此外，在慢性肾盂肾炎时，由于髓柈发生病变，髓质间质不能形成高渗环境，因而也使尿液不能被浓缩，故出现多尿。47肾功能衰竭少尿;尿量少于400ML/D。有功能肾单位极度减少所致。2、尿渗透压的变化 临床上常以尿比重来判断尿渗透压的变化。CRF早期因尿浓缩功能降低，水重吸收减少，因而出现低比重或低渗尿（尿比重小于1、020）。随着病情加重，尿浓缩和稀释功能降低，尿内溶质接近血浆的浓度，终尿渗透压接近血浆渗透压，尿比重固定在1、008-1、012，称为等渗尿。48肾功能衰竭3、尿液成分的变化蛋白尿;CFR时肾小球滤过膜通透性增强，滤出蛋白增多，但因肾小管上皮细胞受损，使滤过的蛋白重吸收减少，均

16、可出现蛋白尿。血尿和脓尿：尿中混有红细胞时，称为血尿，尿沉渣中含有大量的变性白细胞时称为脓尿，一些慢性疾病，如肾小球肾炎，由于基底膜可出现局灶性溶解排破坏，通透性增高，血液中的红细胞白细胞则可以从肾小球滤过，随尿排出。49肾功能衰竭4、体液内环境的改变氮质血症 GFR降低所致，目前以BUN，血浆肌酐和血浆尿酸浓度所取代。水，电解质和酸碱平衡紊乱A,水失调 脱水：多尿，利尿所致。 水潴留和水肿：过量饮水而未能充分排泄有关。B，钠代谢失调 低钠血症；50肾功能衰竭C，低钾血症；多尿，时钾性利尿剂使用、吐泻等高钾血症；少尿，无尿酸中毒，感染，输入库存血等 D，Ca2+,P代谢失调与骨病 高磷血症；C

17、RF早期，因滤过率下降用引起排磷减少，故血磷升高而血钙降低，血钙降低使甲状旁腺激素分泌增加，可促使肾排磷增加，故血磷可维持正常。但晚期，由于残存深单位明显减少，尽管甲状旁腺激素分泌增多也不能维持磷的充分排出而致高磷血症，并伴有骨钙溶解，从而导致肾性骨营养不良与转移性钙化等损害。51肾功能衰竭低钙血症；Ca2+*P=K 相对恒定血磷升高时，肠道分泌磷酸根增多，并与钙离子结合成难溶解的磷酸钙从肠道排出，妨碍钙离子的吸收。 肾病时，1，2-羟化酶缺乏，1，25（OH）2D3生成减少，使肠道吸收钙减少。 肾性骨营养不良；CRF可致骨质疏松症，骨软化及纤维性骨炎等病变，称为肾性骨营养不良，其发病机制与P

18、TH分泌增多，1，25（OH）2D3减少、酸中毒与Ca*P有关。52肾功能衰竭E,镁离子代谢障碍； CRF晚期，因GFR,排 减少，导致高镁血症，患者表现为肌肉乏力、嗜睡、甚至昏迷等。F,代谢性酸中毒； 肾小管产氨和泌H+减少，致尿液酸化和重吸收NaHCO3障碍。 GFR减少，有机酸排出减少。 继发性PTH增多抑制近曲小管上皮细胞碳酸酐酶的活性，导致对NaHCO3的重吸收减少。53肾功能衰竭5、肾性高血压 Na+H2O潴留 肾素-血管紧张素系统活性增强 肾降压物质生成减少。54肾功能衰竭6、贫血和出血倾向 肾性贫血的原因;肾实质被破坏，促红细胞生成素生成减少；体内潴留的毒物可抑制到骨髓红细胞生成和引起溶血；单核吞噬细胞系统释放Fe2+和肠道对Fe2+的吸收减少；出血倾向。CRF患者有出血倾向，其主要的