8药历——-肝硬化上消化道出血

1、教学药历首页建立日期：2011-5-22建立人:姓名*性别男出生日期1970-6-19住院号*住院时间： 2011-5-22 16:05出院时间:2011-6-15 09:00籍员：*民族：汉工作单位：*身高(cm)172cm体重(kg)70Kg体重指数23.7血型：B血压(mmHg111/72mmHg不良嗜好(烟、酒、药物依赖)无吸烟史，既往有饮酒史，已戒 6年既往病史：1.乙肝病史10+年；2.肝硬化病史4年既往用约史：博路定家族史：无家族遗传性疾病史过敏史：尢约物、食物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.上消化道出血；肝硬化；食管静脉曲张破裂出血；出院诊断：1.上消化道出血；肝硬

2、化；食管静脉曲张破裂出血；支气管炎临床诊断要点：.呕血史，伴头昏、乏力.既往有乙肝病史10+年，肝硬化史 4年.以呕血为主，量大，呕吐暗红色血液及鲜红色血液治疗原则:1. 一般治疗：(1)卧床休息；(2)禁食；(3)心电监护；(4)支持治疗，维持水，电解质和酸碱平衡。.降门脉压治疗；.制酸止血；.保肝治疗.抗感染治疗长期用药单：起止时间5.22 4:10pm-6.15 9amVitK5%GS用药记录0.9%NS100ml;x Ivgtt 30gtt/ 分 bid泮托拉门坐40mgJ5%GS 100ml Ivgtt 20gtt/ 分 qd1 40mg200ml还原谷胱甘肽 1.25%GS 200

3、mlIvgtt 30gtt/ 分 qd5.22 4:10pm-6.15 9amb Ivgtt 20gtt/ 分 qd水溶性维生素 0.5200ml止血敏 3.0血凝酶 1 u iv q12h20ml氨澳索 15mg100ml阿洛西林2.0100ml阿洛西林2.0乳果糖15ml bid复方甘草口服液 10ml tid吠塞米20mg qd安体舒通60mg qd雷贝拉陛胶囊 10mg bid心得安10mg bid心得安10mg tid60ml奥曲肽 0.4mg50ml“B”型红细胞悬液2 U60ml奥曲肽 0.4mg Ivgtt 20gtt/ 分 qd Iv缓推bid Ivgtt 20gtt/ 分

4、bid-Ivgtt 20gtt/ 分 q8h Iv 泵入 4ml/h sta Ivgtt 15gtt/ 分 st)Iv 泵入 4ml/h st4:10pm-6.5 9am5%GS8am-5.26 9am9am-6.2 9am5%GS9am-5.25 10am0.9%NS10am-6.5 9am0.9%NS5.28 9am-6.5 9am6.1 9am-6.7 9am6.5 9am-6.15 9am6.5 9am-6.14 9am6.14 9am-6.15 9am临时用药单：5.22 4:10pm5%GS5.22 6:50pm0.9%NS0:10am5%GS5.23 2:20am0.9%NS10

5、0ml.口服分6次去甲肾上腺素8mg.5.23 4:45am0.9%NS50ml.Ivgtt 15gtt/ 分 st“B”型红细胞悬液 2 UJ5.23 3:20pm0.9%NS100ml.Ivgtt 15gtt/ 分 stU“ B”型红细胞悬液2 U TOC o 1-5 h z 4:25pm5%GS 60ml、* Iv 泵入 4ml/h st奥曲肽 0.4mg，6.5 11:10am0.9%NS 50ml“Ivgtt 30gtt/ 分 st“B”型血浆 100ml辅助检查:5.22血常规NEU-R（中性粒细胞率)0.739T(0.48-0.70 )PLT(血小板计数）56*10A9/LJ(1

6、00-300*10A9/L)余正常5.23肿瘤标志物CEA（癌胚抗原）正常(0.0-3.4)AFP(甲胎蛋白）正常(0.00-7.0 )5.22肝功AST（ 谷草转氨酶）65U/LT (0-40)ALT(谷丙转氨酶）55U/LT (0-40)PA(前白蛋白）186mg/lJ(200-400 )r-GT(谷氨酰基转移酶）82U/LT (7-50)GLU(葡萄糖）9.4mmol/LT (3.9-6.1)CR(肌昔)18.2umol/LJ (45-104)5.23乙肝标志物常规：HBs-Ag（乙肝表面抗原）：（+）5.235.246.36.46.4HBe-Ag(HBe-Ab凝血三项:HBs-Ab（乙

7、肝表面抗体乙肝e抗原）:（乙肝e抗体）HBc-Ag（乙肝核心抗体PT(凝血酶原时间）：）：18.7s(11.8-15.1)PTR(凝血酶原时间比率)1.390PT%(凝血酶原活动度：)64.74%INR(国际标准化比值：)1.437FIB(纤维蛋白原）2.316g/LAPTT(部分凝血活酶时M可)31.6sAPTTR(部分凝血活酶时间比值）TT(凝血酶时间）22.40sIIR(凝血酶时间比率：)1.8(1.69-5.15)0.916小便常规：未见异常胸部正位片：未见异常。胃镜：食管静脉曲张（重度），慢性浅表性胃炎。腹部B超:（胆汁脓液可能）6.4 血常规:PLT(0.82-1.15 )(74-

8、132)(0.80-1.50 )(26.0-43.0)(0.87-1.12 )(11.2-17.8)肝硬化：门静脉高压，脾大，大量腹水，肝脏低回声结节，建议结合WBC（白细胞计数）血小板计数）其余未见明显异常1.94*10A9/1_(4.00-10.00*10A9/1_)99(100-300)6.4肝功能：AST（谷草转氨酶）94U/L(0-40)ALT(谷丙转氨酶）58U/L(0-40)D-Bil(直接胆红素）7.4Umol/L(0-6)AFR胆囊内异常回声ALB(白蛋白）29.8g/LJ (35-55)TP（总蛋白）55.8g/LJ (60-82)A/G(白蛋白/球蛋白）1.1J( 1.2

9、-2.5 )CHE(胆碱酯酶）2446mmol/LJ(4300-13000 )K(钾）3.41mmol/LJ (3.5-5.5)PA（前白蛋白）102mg/lJ(200-400 )6.4凝血三项：PT（凝血酶原时间）19.7sT ( 11.8-15.1)PTR(凝血酶原时间比率)1.465(0.82-1.15 )PT%(凝血酶原活动度）59.49%(74-132 )其余未见明显异常。6.8腹部增强CT:1.肝内多个低密度病灶,考虑肝内多发性小囊肿;2.肝硬化伴门脉高压，脾大及腹水形成。2011-5-22药物治疗日志首次病程记录患者李传福，男，40岁，教师，因“呕血 20+分钟”于2011-5-

10、22 4:05pm 入院，其病史特点如下：1、青年男性；2、起病急，病程短；3、无高血压、糖尿病史；既往有乙肝病史10+年，乙肝标志物检查“大三阳”，有“肝硬化”史 4年,间断伴鼻，牙龈出血，感腹胀伴腹泻，长期口服“博路定”治疗。半年检查B超示“脾大，无腹水”肝功有损害。4、主要表现：入院前20+分钟患者开始出现呕血，呕血三次，鲜红色或暗红色血液，有血凝块，总量约300-400ml ,无腹痛，感腹部不适，伴乏力，解大便 1次，颜色未注意，急来院治疗。以“上消化 道出血”收入院，入院时再次出现呕血，暗红色血液，量约500ml。5、体征：T:36.3 C ,P:76 次/分，R:20 次/分，BP

11、:111/72mmHg,SPQ:97%,神清，精神差，平常送入 病房，卧位，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及及肿大，颈软，双肺呼吸音粗，心律齐，腹平 坦，全腹软，上腹压痛，肝脾未满意扪及及移浊阴性，肠鸣活跃，双下肢无水肿，病理征阳性。6、辅助检查：暂缺。结合病史和辅助检查目前诊断：1.上消化道出血：（1）呕血史，（2）伴头昏，乏力。其出血原因考虑：肝硬化（失代偿期）食管静脉曲张破裂出血（1）明确的肝硬化及乙肝病史，（2）呕血为主，量大，呕吐暗红色血液及鲜红色血液；上消化道出血为肝硬化的并发症表现，需排除消化道溃疡所致出血，作 胃镜检查明确。患者有肝硬化史4年，需排除肝 Ca,做AFP,

12、B超等检查。目前患者需卧床休息、禁食、吸氧、心电监护监测生命体征，予24h静脉泵入“奥曲肽（25ug/h ）降门脉压，予静滴”奥美拉门坐42.6mgbid,止血敏3.0 qd,vitk 1 40mg qd,还原性谷胱甘肽 1.2 qd,水溶性维生素 0.5 qd ”制酸、止血、护肝治 疗。予静推“洛赛克40mg,血凝酶1U制酸、止血治疗，做三大常规，生化、PT、APT；CET、AFP检查，合血拟输血治疗，并向患者家属交待病情，病情重，并发上消化道出血后，易并发电解质紊乱，肝性脑 病，腹水等并发症，家属表示理解，密切观察病情变化。治疗方案及用药分析：.禁食、静卧、心电监护：患者处于出血阶段，禁食

13、可以减轻对胃粘膜的刺激，以免引起再次出血。患者从入院前到入院后出现呕 血四次，量大，伴有头昏、乏力、心悸等，病情危重，给予心电监护，可密切监测察患者的呼吸、心率、血 压、氧饱和度等变化以便随时给予紧急处理措施。.补充血容量：立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐 水，开始时输液宜快。.抑酸止血：肝硬化是常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用造成的弥漫性肝脏损害。临床上有 多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性昏迷、继发感染等严重并 发症1。急性消化道出血是肝硬化最常见的并发症和主要死亡原因，及时

14、有效地控制出血是降低病死率的关 键。治疗肝硬化并上消化道出血的主要机制是：抑制胃酸.胃蛋白酶和胃泌素的分泌，减弱胃黏膜的损伤因素；并能刺激胃黏液分泌，增强胃黏膜的保护因素，从而使胃黏膜免受损伤 减少脾血流量和肝静脉楔压 ，并 有细胞保护作用，选择性降低门静脉.奇静脉血流量，且不影响全身血流动力学，能使内脏血流量减少 303 40%,门静脉压力降低约 35例。本患者入院后积极给予了泮托拉陛联合奥曲肽、血凝酶及止血敏止血。由于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH 6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH5.0的胃液中会迅速被消化。因此对消化性溃疡和急性胃黏膜损伤所引起的出血，抑制

15、胃酸分泌、提高胃内pH值具有止血作用。泮托拉陛为质子泵抑制剂，可选择非竞争性地抑制胃壁细胞中的质子泵H+- K+- ATP酶，从而阻断胃酸分泌最终环节，产生强力抑制胃酸分泌的作用，它强大、迅速而持久的抑制胃酸，避免凝血块被消化溶解导致再出血 ，而起到了持久止血的作用。而且抑酸后的负反馈作用引起高胃泌素血症，能增 加胃粘膜血流量，从而加速急性胃粘膜病变好转及促使溃疡愈合3。奥曲肽为人工合成的生长抑素的八肽衍生物，比天然的生长抑素施他宁半衰期长，具有选择性收缩内脏血管，降低门脉压力，减少食道胃底曲张静脉血流量的作用 ；另外，它还可改善血管对血管收缩因子的反应性 4;同时还具有抑制胃酸和胃蛋白酶分泌

16、 ，加强对胃黏膜的保护，促进血小板凝集和血块收缩等功能 5。血凝酶：本药能促进血管破损部位的血小板聚集，并释放一系列凝血因子 3(PF3),使凝血因子I降解生成纤维蛋白I单位，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位止血。血凝酶具有凝血酶激酶样和凝血 酶作用，只在出血部位产生凝血作用 ，在正常血管内无凝血作。因此，它促进的由纤维蛋白I单位形成的复 合物，易在体内被降解而不致引起弥散性血管内凝血(DIC)。本品可静注、肌注或皮下注射，也可局部用药。止血敏：本品能增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，并能增强血小板聚集性和粘附性，促进血 小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果。用于防

17、治各种手术前后的出血，也可用于血小板功 能不良、血管脆性增加而引起的出血，亦可用于呕血，尿血等。联用治疗肝炎后肝硬化并上消化道出血能起协同作用，从各个方面止血，止血迅速 ，效果明显。药学监护：(1)由于酚磺乙胺在 pH值47溶液中比较稳定,在溶?的pH值大于7后，氧化速度明显加快。而 奥美拉陛在pH值低于7.0时极不稳定。所以临床输液中在输注奥美拉陛与酚磺乙胺两组液体时应在两组液 体之间换输其他液体，或者冲洗输液管，以便将输液管内原药物冲净后避免两药连续使用发生不良反应。.促进凝血因子的合成：维生素Ki：维生素Ki是肝脏合成凝血因子H、口、IX、X所必需的物质。当患者因肝脏疾病而致维生素 K1

18、缺乏可引起这些凝血因子合成障碍或异常，临床可见出血倾向和凝血酶原时间延长。临床上常用维生素 Ki静脉注射。该患者为肝硬化失代偿期，凝血三项检查提示：凝血酶原时间延长而使用其药。药学监护：(1)使用维生素 Ki要注意常用齐J量为每次 10 mg,每天12次，24 h总量不超过40 mg.护肝：患者患有乙肝病史10+年，肝硬化4+年。半年前检查腹部 B超示：“脾大，无腹水，肝内有损害”。而且肝 硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病，故给予还原型谷胱甘肽护肝 治疗。还原谷胱甘肽由谷氨酸，半胱氨酸和甘氨酸组成，广泛分布于机体各器官内，为维持细胞生物功能， 具有保护细胞完

19、整性的重要作用。含有萌基(-SH)可通过疏基与体内的自由基结合，转化成容易代谢的酸类物质，从而加速自由基的排泄。通过转甲基及转丙氨基反应，还原谷胱甘肽还能保护肝脏的合成、解毒、 灭活激素等功能，并促进胆酸代谢，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素。病程记录：2011-5-22 09 : 00患者短时间内呕血较多，失血量大，为补充患者周围循环血量，拟予今日输注红细胞悬液2：输血中及输血后未发生输血反应。2011-5-23 09 : 00患者于今日2:20am解暗红色血便一次， 量约500ml,呕吐鲜红色血量约 100ml,含血凝块，考虑患者为肝 硬化所致急性上消化道大出血可能，下病危。向患者家属交

20、待病情危急，NS100ml+去甲肾上腺素8mg,分6次口服，静滴血浆 200ml,并与2011-5-23日5am输入B型红细胞悬液2U补充周围循环血量，输血中及输血 后未发生输血反应。用药情况:去甲肾上腺素（NA）:是去甲肾上腺素能神经末梢释放的主要递质，肾上腺髓质仅少量分泌。NA为非选择性a -肾上腺素受体激动药，能激动血管肾上腺素a1受体，使血管（特别是小动脉和小静脉）收缩。对全身各部分血管收缩的程度与血管中所含a1受体的多少和所用 NA的剂量有关，皮肤和粘膜血管收缩最明显，其次为肾、肝、肠系膜及骨骼肌血管。去甲肾上腺素有收缩粘膜血管的作用，可以减轻出血，去甲肾上腺素进入肠道后在碱性肠液白

21、作用下迅速失活，并无升高血压的不良反应。血凝酶、去甲肾上腺素盐水的局部止血作用和奥美拉陛抑制胃酸分泌 ，提高胃内pH值，稳定已形成的血栓作用联合奥曲肽、止血敏，从不同环节加速上消化道出血停止，提高上消化道出血的止血成功率。2011-5-24 09: 00患者入院后经积极治疗，未再发现呕血，伴解暗红色血便2次，无头昏，乏力，感腹胀，无腹痛，伴咳嗽，咳痰，咳黄色粘痰或白色泡沫痰，无痰中带血，无胸痛，无畏寒，发热，无潮热，盗汗。患者诉入院4-5天有受凉史，伴咳嗽，咳痰，曾输液治疗。患者目前诊断上消化道出血明确，起出血原因主要考虑肝硬化食 管静脉曲张破裂出血。目前急性期出血主要降门脉压、制酸、止血等治

22、疗，经上述处理病情好转。患者为肝 硬化所致上消化道出血，出血停止后，需预防再次出血，可选择手术，内镜治疗，待病情稳定后，再考虑行 手术。目前患者咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗，考虑支气管炎，今日加用“阿洛西林2.0g bid及静推氨澳索15mg bid ”抗感染祛痰治疗，余继续同前治疗，卧床休息。患者目前AFP CEA1E常，肝Ca可能性小。用药情况：原治疗方案不变，加用以下药物：Iv缓推 bidIvgtt 20gtt/ 分 bid5.24 9am-6.2 9am5%GS 20ml氨澳索 15mg5.24 9am-5.25 10am 0.9%NS100ml阿洛西林 2.0由于患者为肝硬化，抵抗力低下

23、，常并发细菌感染，如肺炎、胆道感染、大肠肝菌败血症和自发性腹膜炎等。目前患者出现咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗，考虑支气管炎。给予氨澳索祛痰，阿洛西林抗感染。氨澳索为粘液溶解剂，能增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少粘液腺分泌，从而降低痰液粘度；还可促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。阿洛西林为半合成的广谱青霉素，属酰月尿类青霉素，对大多革兰阴性菌 （包括绿脓杆菌、克雷伯杆菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等）、革兰阳性球菌（金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等）和厌氧菌皆有抗菌作用。阿洛西林吸收后广泛分布于骨骼、肺、羊水、胆汁、脑脊液、尿液、胎盘等部位，其中在支气管分泌物及组织间液和伤口渗

24、出物中浓度高。所以针对该患者 的支气管炎给予氨澳索祛痰，阿洛西林抗感染是可行的。2011-5-26 09: 00患者昨日无呕血，解黑色糊状便1次，量约60g/次，无畏寒发热、头昏、乏力好转，咳嗽明显好转，无腹痛，腹泻，腹胀，无鼻及牙龈出血，今日给予停保留导尿，心电监护及指脉氧监测，余各项治疗按原方案 继续，密观病情变化。2011-5-27 09: 00患者经过制酸、止血治疗后，未再出血呕血，未解黑大便，无腹胀，腹痛，无头昏乏力，咳嗽减轻，无 鼻及牙龈出血。查体：各项生命体征平稳，双肺呼吸音粗，为闻及干湿啰音。心率86次/分，律齐，腹软,上腹轻压痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。目前患者考虑肝硬化(

25、失代偿期)食管静脉曲张破裂出血，现在 患者未活动性出血。继续制酸，降门脉压，保肝，止血治疗，待病情稳定后进行外科治疗，预防再次出血。2011-5-28 09: 00患者昨日解黑大便共 3次，约300ml,但无呕血，无头昏，乏力，无畏寒，发热，咳嗽减轻，无腹痛， 腹泻腹胀，为了，预防肝性脑病，今日加用“乳果糖 15ml bid ”导泻，余各项治疗按原方案继续。用药情况：原治疗方案不变，加用“乳果糖”预防肝性脑病。由于患者为乙肝后的肝硬化，肝功能检查及其他辅助检查提示肝脏有严重损害，来自肠道的许多毒性代 谢产物，不能被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑病，引起脑功能紊乱，而引起肝性

26、 脑病。而氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。乳果糖具有从各个方面降血氨的作用。乳果 糖是人工合成的双糖含有一分子乳糖和一分子果糖，人类小肠细胞绒毛没有能分解乳果糖的双糖酶，所以乳 果糖不能被小肠吸收。乳果糖起效的初始部位在结肠，其被结肠菌丛酵解后，分解成乳酸、丁酸、乙酸，酸 化肠内容物，使肠腔内PH值下降，形成不利于分解蛋白质的细菌生存、繁殖的酸性内环境，从而使肠道内产氨减少，还可使NH转变成NH+随粪便排出。本药在小肠内不被水解吸收，其渗透性使水和电解质保留于肠腔，在结肠中细菌将其分解成乳酸、醋酸，使肠内渗透性进一步增高，使粪便的容量增大，刺激肠道蠕动， 酵解同时产生大量的氢气

27、体积导致肠道的快速运动，从而使结肠的细菌，不仅是尿素酶阳性的细菌，也包括 氨的细菌的移动，产生缓和的导泻作用，也有利于氨和其他含氨物质排出。药学监护：(1)乳果糖长期大量使用会导致腹泻而致水电解质失衡，注意观察患者的大便次数。2011-5-31 09 : 00患者无呕血，无腹痛，昨日解黄褐色稀便 2次，无头昏，乏力，发热，咳嗽咳痰等症状，神志清楚，精 神尚可，今日给患者起流质饮食，停吸氧 3L/分，因患者已开始进食，所以减少液体的精脉输入，余各项治 疗按原方案继续。2011-6-3 09 : 00病情稳定，下床活动未感不适，拟复查血常规及生化检查，作 B超，胃镜检查了解肝脏形态及食管曲张 程度

28、，目前治疗同前。102011-6-4 09 : 00患者今日做胃镜检查，安全返回病房，无特殊不适。胃镜检查诊断“食管静脉曲张（重度）慢性浅表性 胃炎。2011-6-5 09: 00患者目前无腹痛，腹胀，无呕吐，无咳嗽，咳痰，大便呈黄色，患者目前出血停止，无咳嗽，咳痰， 故今日停静滴“奥美拉陛，阿洛西林，止血敏”继续护肝治疗，予口服“雷贝拉陛，吠塞米，安体舒通”制 酸，利尿治疗，减少腹水。患者目前出血停止，预防再次出血，今日予口服“心得安10mgbid”降门脉压治疗，用药前患者的心率 80次/分，患者白蛋白低，输血浆，白蛋白提高胶体渗透压，减少腹水治疗。患者目 前有脾大，待腹水消失后请外科会诊拟

29、行手术治疗。用药情况：停用泮托拉口坐拉口坐，阿洛西林及止血敏，起用以下药物：雷贝拉口坐10mg bid ;吠塞米20mg qd ;安体舒通 60mg qd ;普奈洛尔 10mg bid由于患者症状有所好转，静脉的奥美拉陛使用了半个月而改为口服的质子泵抑制剂雷贝拉陛。雷贝拉陛 为苯并咪陛类质子泵抑制剂，能特异性作用于胃壁细胞hf-K+-ATP酶，并转化为活性形式，通过二硫键与质子泵的疏基部位结合，从而抑制H+-K+-ATP酶的活性使H+不能转运底呕埃胃腔中而提高胃液PH值，从而使血小板凝集，加速凝血反应，并使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血块，有利于出血部位止血，粘膜修复及溃 疡愈合，从而引起保护胃

30、粘膜作用。腹水是肝硬化最突出的临床表现，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：门静脉压力增高；低白蛋 白血症；淋巴液生成过多；继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；抗利尿激素分泌增多致使水的重吸 收增加；有效循环血容量不足。限制钠、水的摄入为肝硬化腹水治疗的基本原则之一，每日摄入钠盐500800mg （氯化钠1.22.0g ）;进水量限制在1000ml/d左右。利尿药主要为螺内酯和吠塞米。螺内酯为低效潴 钾利尿药，结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争抑制剂。作用于远曲小管和集合管的皮脂段部位，阻断Na+ 一H+交换，使Na+、H+和水排泄增多，K、Mc2+和H+排泄减少而增加尿量。吠塞米为强效的髓神排钾利

31、尿药， 主要通过抑制肾小管件厚壁段对NaCl的主动重吸收，使管腔液Na+、Cl-浓度降低，从而渗透压梯度差降低，肾小管浓缩功能下降，导致水Na+、 Cl-排泄增多而利尿。目前主张两药合用，既可加强疗效，又可减少不良反应。普泰洛尔：普奈洛尔预防门脉高压主要是通过减慢心率、降低心输出量及收缩内脏血管，从而减少门静 脉血流量，降低门静脉压力7。其作用机制是：通过3 1受体阻滞作用，减慢心率，降低心排出量及内脏循环 血容量，进而影响门脉静脉血容量，降低门脉压力；阻滞血管壁的3 2受体，使“受体兴奋性相对性增高，内脏 循环阻力增高，使肠血流量下降，导致门脉压力下降；选择性减少奇静脉血流量，从而降低曲张静

32、脉的腔内 压和管壁的张力，防止破裂出血。根据病人血压调整此药的用量，一般用量为515 mg, 3次/d,长期服用普奈洛尔者调整剂量至心率下降到原来的25流右。除3-受体阻滞剂外，还可用与降低门脉压的药物有：硝酸盐类扩血管剂、a-受体阻滞剂、利尿剂、生长抑素等。药学监护：（1） 口服雷贝拉口坐时，应在早晚餐前整粒吞服，不可咀嚼或压碎。11(2)向患者交待利尿剂最好白天空腹服用。(3)监测患者的体重，每天减轻不应超过0.5Kg,记录患者每日出、入量及腹围。(4)定期监测电解质，肝肾功能。2011-6-7 09 : 00患者偶感上腹不适，无呕血，大便呈黄色，每日 2-3次，无咳嗽，咳痰，无畏寒，发热

33、。患者已作胃镜， B超检查。目前诊断明确：1.上消化道出血，2.肝硬化(失代偿期)食管静脉曲张(重度) ，门脉高压，腹水。 B超提示肝脏低回声结节，AFP,CEA正常，进一步做上腹 CT检查排除肝Ca.目前继续护肝治疗，利尿减少腹水，予输白蛋白，血浆提高胶体渗透压减少腹水治疗。口服“心得安”降门脉压，预防再次出血。2011-6-9 09 : 00患者无腹痛，腹胀，大便呈黄色，昨日上腹CT检查诊断“肝内多个低密度病灶，考虑肝内多发性小囊肿可能性大；肝硬化伴门脉高压，脾大及腹水形成”。继续护肝，利尿治疗，今日予静滴“20%A血白蛋白50ml 纠正低蛋白治疗。2011-6-11 09 : 00患者系“肝硬化，腹水”白蛋白 29.8g/l,PT 升高，输血浆补充白蛋白提高胶体渗透压减少腹水治疗， 予今日输入B型血浆200ml,输血过程及输血后无输血反应。患者输血后乏力，腹胀减轻。2011-6-14 09 : 00患者近期病情相对稳定，无呕血，血便，无咳嗽，咳痰，无畏寒，发热，无腹痛，腹胀，乏力好转，伴 大便不成形，无双下肢水肿。患者口服“心得安”降门脉压，预防再次出血治疗，今日心率为76次/分(用药前心率为80次/分)故今日口服“心得安10mg tid ”余继续护肝，利尿治疗复查B超检查有无腹水。2009-6-15 09 : 0