黑龙江省药品监督管理局医疗机构制剂许可证核发申请表(核发1)_第1页
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文档简介

1、5黑龙江省药品监督管理局医疗机构制剂许可证核发申请表（核发）申请表申请许可事项医疗机构制剂许可证（新办/延续）申 请 人姓名张XX身份证号00000*住址XX 省 XX 市 XX 区 XXXXX所在单位黑龙江省XXXX电话12345*手机号码12345*传真xxxx-xxxxxxxxEmailxxxxxx医疗机构医疗机构名称黑龙江省XXXXXXX院注册地址XX 省 XX 市 XX 区 XXXXX邮政编码1XXXX配制地址XX 省 XX 市 XX 区 XXXXX原制剂许可证号OOOOXXXX年X月XX日医疗机构类别（如实填写）法人代表姓名李XX身份证号12345567XXXX电话1234XXXX

2、手机号码123445XXXX职称XXXX （如实填写）所学专业XXXX 学分管院长魏XX职称XXXX （如 实填写）所学专业XXXX 学制剂室 负责人付XX职称XXXX （如 实填写）所学专业XXXX 学文化程度XXXX任职时间X年X月质量 管理 负责人姓名孙XX职称XXXX （如 实填写）所学专业XXXX 学文化程度XXXX任职时间X年X月药检室 负责人姓名文 Ijxx职称XXXX （如 实填写）所学专业XXXX 学文化程度XXXX任职时间X年X月制剂配制总人数（人）X人其中研究生学历（人）X人大学本科学历（人）X人大专学历（人）X人制剂室建筑面积（平方米）固定资产原值（万元）XXXX经批准

3、配制品种数（个）XXXX常年配制品种数（个）XXXX配制范制XXX （如实填写）备注XXXX （如实填写）配制室名称剂型年配制能力计算单位洁净级别备注制剂品种名称剂型规格批准文号执行标准委 托 代 理 人姓名身份证号住址电话手机号码申请材料清单（请写明序号、材料名称与份数）接收 批件 方式行政许可大厅自取邮寄（快递）接收收件地址邮政编码收件人手机号码郑重承诺：本次行政许可申请提交的所有内容和材料均真实有效， 来源合法，未侵犯他人权益。如有失实，行政许可机关 将收回发放的行政许可证书，本企业承担因此而产生的 一切法律责任。确认申请人签字年 月 日（企业公章）委托代理人签字年 月 日以下由黑龙江省卫生健康委员会填写负责人意见：（签章）签字：年 月 日以下由黑龙江省药品监督管理局填写医疗机构制剂许可证信息医疗机构名称：注册地址：新核发的医疗机构制剂许可证证号：法定代表人：制剂室负责人：医疗机构类别：配制地址：配制范围：行政许可处受理人员意见：签字：年 月 日行政许可处服务专员意见：签字：年 月 日行政许可处处长意见：签字：年 月 日局分管负责人意见：签字：年 月 日局主要负责人意见：签字：年 月 日备注：1.委托代理人信息为选填事项，不需委托代理人的，不填写。填写委托 代理人信息并加盖企业公章，即为企业同意委托代理人办理本次行政许可 的全部事项。.制

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